GREFFE DU TRIBUNAL DE COMMERCE DE LILLE METROPOLE

GREFFE DU TRIBUNAL DE COMMERCE DE LILLE METROPOLE 445 boulevard GAMBETTA CS 60455 59338 TOURCOING CEDEX Horaires d ouvertures : 08h30-11h30 / 12h45-16h00 Téléphone : 03-20-36-65-45 Horaires téléphoniques : 09H00-12H00 / 14H00-16H00 www.greffe-tc-lillemetropole.fr www.infogreffe.fr 0 899 70 22 22 DOSSIER DE LA DEMANDE D'OUVERTURE D'UNE PROCÉDURE DE SAUVEGARDE Madame, Monsieur, Vous voulez l ouverture d'une procédure de sauvegarde. Un dossier vous est remis afin de faciliter votre tâche et de vous permettre de rassembler un maximum de renseignements utiles aux juges chargés d'examiner votre situation. Vous devez remettre au greffe, au plus tard le mercredi précédant l'audience avant 15h00, votre dossier complet en 3 exemplaires dont un signé en original. Votre demande sera examinée lors de l'audience du lundi suivant à laquelle vous serez convoqué à partir de 08h30. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués. Le Greffier associé VOTRE DOSSIER DOIT ETRE DEPOSÉ PAR VOUS MEME AU GREFFE AUCUN DOSSIER NE SERA REÇU PAR VOIE POSTALE (article R621-1 du Code de commerce) IL EST IMPERATIF DE VOUS MUNIR D'UNE PIÈCE D'IDENTITÉ AINSI QUE D UNE ATTESTATION DE DOMICILE PERSONNEL LORS DU DÉPOT DE VOTRE DOSSIER Page 1 sur 16

PIÈCES ET RENSEIGNEMENTS PRÉVUS A L ARTICLE R621-1 DU CODE DE COMMERCE *- une demande d'ouverture de procédure de sauvegarde (modèle joint) à déposer au greffe, *- une photocopie de votre pièce d identité en 3 exemplaires, *- les comptes annuels du dernier exercice en 3 exemplaires, Dans le cas où vous avez une activité artisanale un certificat d'immatriculation au répertoire des métiers et en 3 exemplaires (la carte ne peut être acceptée), *- le nombre de salariés au jour du dépôt, avec leurs noms, prénoms, adresses, *- le montant du chiffre d'affaires apprécié à la date de clôture du dernier exercice comptable, *- l'état chiffré des créances et des dettes avec l'indication du nom et du domicile des créanciers et pour les salariés, le montant global et la date des sommes impayées, *- l'état actif et passif des sûretés ainsi que celui des engagements hors bilan, *- l'inventaire sommaire des biens du débiteur, *- le nom et l'adresse des représentants du comité d'entreprise ou des délégués du personnel habilités à être entendus par le tribunal s'ils ont déjà été désignés (à faire impérativement), *- la copie de la décision d'autorisation ou la déclaration lorsque le débiteur exploite une des installations classées au sens du titre I er du livre V du code de l'environnement, *- la copie de la désignation de l'ordre professionnel ou de l'autorité dont le débiteur relève s'il exerce une profession libérale soumise à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé, *- Une attestation sur l'honneur certifiant l'absence de désignation d'un mandataire ad hoc ou d'ouverture d'une procédure de conciliation dans les dix-huit mois précédant la date de la demande où mentionnant la date de la désignation du mandataire ad hoc ou de l ouverture de la procédure de conciliation ainsi que l'autorité qui y a procédé, *- Lorsque le débiteur propose un administrateur à la désignation du tribunal, l indication de l identité et de l adresse de la personne concernée. Ces documents marqués d'un (*) doivent être datés, signés et certifiés sincères et véritables par le déclarant. Dans le cas où l'un ou l'autre de ces documents ne peut être fourni ou ne peut l'être qu'incomplètement, la déclaration doit indiquer les motifs qui empêchent cette production. Page 2 sur 16

SONT AUSSI A DEPOSER Si la déclaration est effectuée par un avocat ou par un mandataire, la production d un pouvoir spécial est exigée. Une fiche de renseignements succincte (modèle joint page 14 et 15). Pour les débiteurs ayant plus de 11 salariés: le Représentant des Salariés ou le secrétaire du Comité d'entreprise ou le Délégué du Personnel doit(vent) être présent lors du dépôt de la présente déclaration avec une pièce d'identité. Une attestation de domicile personnel (EDF, Téléphone...) afin que le jugement puisse vous être envoyé. Ces documents et renseignements demandés permettront, au greffe, de confectionner les dossiers mis à disposition du tribunal, du parquet, du juge commissaire et du ou des mandataires désigné par le Tribunal. Le soussigné certifie avoir pris connaissance des demandes de pièces, d informations contenus dans le présent document et qu il en connaît l affectation et qu il demande l ouverture d une procédure de sauvegarde (Art. L.620-1 à L.621-1 du Code de Commerce) Nom et signature Page 3 sur 16

POUR LES PERSONNES MORALES (SOCIETES) Dénomination sociale et forme : Enseigne : Numéro du Registre du Commerce ou du Répertoire des Métiers : Activité : Siège social et lieu d'exploitation : (avec les établissements secondaires) Date de début d'activité et origine du fonds : Dirigeant (Nom, Nom de jeune fille, prénom(s), date et lieu de naissance, nationalité, adresse et qualité (Gérant, Pdt du C.A.) : Conseil: POUR LES PERSONNES PHYSIQUES (Commerçants et/ou Artisans) Titulaire de l'immatriculation (Nom, Nom de jeune fille, prénom(s), date et lieu de naissance, nationalité, adresse : Numéro du Registre du Commerce ou du Répertoire des Métiers : Activité Adresse du principal établissement Date de début d'activité et origine du fonds Conseil Page 4 sur 16

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUCCINCTE (Renseigner les lignes avec *) *Dénomination sociale ou titulaire de l'immatriculation : Nombre de salariés (voir annexe 1) : * Chiffre d'affaires des 3 dernières années (sur 12 mois, sinon préciser) : ANNEE CHIFFRE D AFFAIRES HT RESULTATS * Situation de Trésorerie datant de moins de 8 jours dont situation bancaire : Banque N du compte Adresse agence Solde (+ou-) Actif à recouvrer : Passif (échu = à payer immédiatement) : (à échoir = à payer plus tard) : Passif Total : Page 5 sur 16

ATTESTATION sur l implication dans d autres procédures collectives et sur les liens financiers dans d autres entreprises Je soussigné atteste sur l'honneur : 1) (Rayer un des paragraphes a ou b) : a) Ne pas avoir fait l'objet d'une Liquidation Judiciaire ou d'un Redressement Judiciaire En qualité d'exploitant personnel ou de dirigeant de société Ou b) Avoir fait l'objet d'une Liquidation Judiciaire ou d'un Redressement Judiciaire En qualité d'exploitant personnel ou de dirigeant de société (dans ce cas, préciser l'entreprise, la date et le Tribunal qui l'a prononcé) - - - - 2) (Rayer un des paragraphes a ou b) : a) Ne pas avoir d'intérêts financiers ou de gestion dans d'autres entreprises ou sociétés, Ou b) Diriger ou avoir des parts sociales ou actions dans une entreprise, une société autre que celle faisant ce jour sa déclaration de cessation des paiements : Nom de l entreprise Siège social Qualité % parts Fait à Tourcoing le Page 6 sur 16

ATTESTATION Je soussigné...... atteste sur l'honneur : (Rayer les paragraphes non concernés) ABSENCE DE DESIGNATION ou D'OUVERTURE a) L'absence de désignation d'un mandataire ad hoc dans les dix-huit mois précédant la date de la présente demande d'ouverture de procédure de sauvegarde b) L'absence d'ouverture d'une procédure de conciliation dans les dix-huit mois précédant la date de la présente demande d'ouverture de procédure de sauvegarde EXISTENCE DE DESIGNATION ou D'OUVERTURE c) Avoir fait l'objet de la désignation d'un mandataire ad hoc précédant la date de la présente demande d'ouverture de procédure de sauvegarde DATE DE LA DESIGNATION : PAR LE PRESIDENT DU TRIBUNAL DE COMMERCE DE : d) Avoir fait l'objet d'une ouverture de conciliation précédant la date de la présente demande d'ouverture de procédure de sauvegarde DATE DE L'OUVERTURE : PAR LE TRIBUNAL DE COMMERCE DE : Veuillez préciser si un accord amiable à la suite de l'ouverture d'une procédure de conciliation a été : soit constaté par le Président du Tribunal de Commerce susnommé ; à la date du soit homologué par le Tribunal de Commerce. à la date du Fait à Tourcoing le Page 7 sur 16

ACTIF INVENTAIRE SOMMAIRE DES CRÉANCES A RECOUVRER AVEC LEUR DATE D'ECHEANCE (préciser les créances qui sont douteuses ou irrécouvrables) NOMS DE VOS DEBITEURS SOMMES DATES DE RECOUVREMENT Créances douteuses : Créances irrécouvrables : TOTAL : Page 8 sur 16

- ETAT PASSIF DES SURETES - (Professionnelles et aussi les personnelles pour les commerçants et artisans) NANTISSEMENTS Une garantie, une sûreté réelle mobilière portant sur un bien incorporel (des parts sociales, un fonds de commerce par exemple) LIEU DES BIENS CREANCIERS DATES SOMMES TOTAL : HYPOTHEQUES Une sûreté, c'est-à-dire un droit accordé à un créancier (par exemple une banque) sur un bien immobilier (ou exceptionnellement sur un bien meuble assimilable à un immeuble tel un navire) en garantie d'une dette, sans que le propriétaire du bien qui constitue la garantie en soit dépossédé. LIEU DES BIENS CREANCIERS DATES SOMMES TOTAL : ÉTAT ACTIF DES SURETES (prises sur certains de vos débiteurs, expliquer sur quels biens et leurs origines) LIEU DES BIENS DEBITEURS DATES SOMMES TOTAL : Page 9 sur 16

- LISTE DES CREANCIERS PRIVILEGIES - (Professionnels et aussi les personnels pour les commerçants et artisans) (Salaires, Trésor, URSSAF, Nantis, Hypothécaires...) Pour les salaires, même les contentieux prud'homaux doivent être indiqués. Pour les commerçants et artisans, les emprunts contractés pour l'acquisition de votre maison d'habitation doivent apparaître pour le solde restant dû et les intérêts et pénalités non réglés, il en est de même pour tous vos emprunts (banque, date du prêt et date de la dernière échéance). (Tous ces renseignements sont à donner intégralement) NOMS ADRESSES SOMMES ET DATES Echues A échoir S/TOTAL A REPORTER (si besoin) ou TOTAL général si dernière page Page 10 sur 16

- LISTE DES CREANCIERS CHIROGRAPHAIRES (ou ordinaires) - (Professionnels et aussi les personnels pour les commerçants et artisans) NOMS ADRESSES SOMMES ET DATES Echues A échoir S/TOTAL A REPORTER (si besoin) ou TOTAL général si dernière page Page 11 sur 16

- ENGAGEMENTS HORS-BILAN - (Crédit-bail) NOMS ADRESSES SOMMES ET DATES Echues A échoir TOTAL 1) TOTAL DE L'ACTIF A RECOUVRER : 2) TOTAL DU PASSIF (Échu + à Échoir) : - Existe-t-il un Comité d'entreprise OUI NON - à défaut des Délégués du personnel OUI - NON - des Représentants ont-ils déjà été désignés OUI - NON Si OUI noms de ces représentants Le soussigné déclare, le présent document, ainsi que les pièces annexées sincères et véritables. Page 12 sur 16

Annexe 1 : Liste des salariés Dossier de déclaration de sauvegarde MAJ 10/04/2014 nb Nom Prénom Date naissance Lieu naissance Adresse N sécurité sociale Type contrat Date embauche Emploi Qualification Salaire brut Particularités Page 13 sur 16

Dossier de déclaration de sauvegarde RECAPITULATIF FORME JURIDIQUE, NOM OU RAISON SOCIALE ET ADRESSE : NUMERO R.C.S OU R.M : ACTIVITÉ EXACTE : DATE DE CRÉATION : SALARIES A CE JOUR : Cadres Employés Productifs dont ACTIF : PASSIF ECHU : PASSIF A ECHOIR : CHIFFRE D AFFAIRES HT : DATE DERNIER BILAN : TRESORERIE DISPONIBLE : CAUTIONS : AVEZ-VOUS OBTENU DES SUBVENTIONS? COMPTABLE : Page 14 sur 16

Dossier de déclaration de sauvegarde Une feuille de renseignement par personne, à photocopier si plusieurs dirigeants. NOM ET PRENOM(S) (du gérant, du commerçant ou de l artisan) : DATE ET LIEU DE NAISSANCE (du gérant, du commerçant ou de l artisan) : NATIONALITÉ : AGE DU DIRIGEANT : SITUATION FAMILIALE : ETES VOUS PROPRIÉTAIRE? SI OUI DE QUOI? ADRESSE PERSONNELLE : N DE TÉLÉPHONE : FILIATION : De (Prénom du père) : De (Nom et prénom de la mère) : Page 15 sur 16

Dossier de déclaration de sauvegarde (Renseigner les lignes avec *) *Je soussigné (nom, prénoms et adresse du demandeur) Requiers Monsieur le Greffier du Tribunal de Commerce de LILLE METROPOLE de délivrer à ce jour exclusivement l état des inscriptions de : o Privilège de vendeur o Privilège de nantissement (fonds) o Privilège de nantissement provisoire o Privilège de nantissement judiciaire o Hypothèque générale du trésor o Privilège de nantissement de l outillage et du matériel d équipement o Privilège généraux de la sécurité sociale et des régimes complémentaires o Privilège du trésor en matière fiscale o Publication des opérations de crédit-bail en matière mobilière o Contrat de location o Clause de réserve de propriété o Protet o Warrant industriel o Nantissement provisoire des parts sociales des SCI o Nantissement des parts sociales des SCI o Déclaration de créance o Biens inaliénables/plan RJ o Hypothèse fluviale o Société sociale/saisie/prolongat. o Nantissement judic.art 53 anc. Cpc Depuis le DU CHEF DE : (Écrire très lisiblement en respectant les dispositions du cadre ci-dessous). *Monsieur (nom et prénom du mari) *Madame (nom et prénom de l épouse) *La société (forme, dénomination sociale) *Sur fonds de commerce de *Sis et exploité à *Numéro RCS ou RM Page 16 sur 16