mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion fax transmis le : n adhérent : n de l assureur-conseil : Mes coordonnées 68106 Adhérent : M. Mme Adresse email (1) :... Nom :... Prénom :... Nom de naissance :... Né(e) le :... Adresse :...... Code Postal : Ville :... Tél. domicile : Tél. portable : Situation de famille :... Nombre d enfants à charge : N de Sécurité sociale de l adhérent : (obligatoire) N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Profession exacte de l adhérent :... N de Sécurité sociale du conjoint : (obligatoire) N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Profession exacte du conjoint :... (1) En nous communiquant votre adresse email, vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Etant entendu que vous pourrez y mettre 2 Mes garanties Niveau de couverture souhaité Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6. ESL 0150 Déductibilité Madelin : Oui Non La déductibilité Madelin est possible en tant qu adhérent si vous exercez une activité non salariée non agricole, conformément au dispositif fiscal Loi Madelin (loi n 94-0126 du 11/02/1994 et ses décrets d application, et article 154 bis et article 62 du Code général des impôts). Vous pouvez également bénéficier de la déductibilité Madelin pour vos ayants-droit si ces derniers sont rattachés à votre Régime Obligatoire. Si vous exercez une profession médicale ou paramédicale affiliée à la Sécurité sociale, et vous souhaitez bénéficier de la loi Madelin, cochez «Oui» et indiquez le Régime Obligatoire général. Si vous êtes TNS créateur bénéficiant de l ACCRE, précisez la date de la création d entreprise Personnes à garantir Personnes à garantir Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe (2) sociale Régime obligatoire (3) N de Sécurité Salarié TNS Agric. Alsace Moselle de rattachement des enfants Adhérent(e) M F Conjoint(e) M F 1 er enfant M F Père Mère 2 e enfant M F Père Mère 3 e enfant M F Père Mère (2) Mettre une croix dans la case concernée. (3) Cocher en fonction du régime d assurance maladie de chaque assuré et non en fonction du statut professionnel. Pour les professions libérales rattachées au Régime Général, cochez «Salarié» et non «TNS». 2/6

Calcul des cotisations Pour calculer le montant de votre cotisation, renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil. Cumulez les cotisations mensuelles de chaque assuré selon son régime obligatoire. Rappel des réductions liées au régime obligatoire : TNS : -15% Agricole : -10% Alsace-Moselle : Niveau 1 : -65% - Niveau 2 : -60% - Niveau 3 :-55% - Niveau 4 : -50% - Niveau 5 : -45% - Niveau 6: -40% 1. Cotisations mensuelles TTC adultes :... /mois 2. Cotisations mensuelles TTC enfants :... /mois 3. Cotisation à l Association des Assurés d APRIL (1) :...0.80 /mois 4. COTISATIONS MENSUELLES TTC :... /mois 5. Frais de dossier (2) :...20 Si vous adhérez avec votre conjoint(e), pensez à appliquer la réduction de 7% sur la cotisation des adultes (1) Cotisation qui n est pas due si vous êtes déjà adhérent à l Association des assurés APRIL (2) Frais qui ne sont pas dus si vous bénéficiez déjà d un contrat APRIL Santé Prévoyance GFAC 13-04/13 - GARANTIE FAMILIALE ACCIDENT APRIL 3 Garantie Familiale Accident APRIL Garantie Familiale Accident APRIL n adhérent : GFA0145 Garantie proposée = Accidents de la vie privée et de la circulation - Capital décès de 30 000 et franchise relative à 5 % Cochez la (ou les) case(s) pour indiquer la (ou les) personne(s) à garantir Cotisations mensuelles TTC Adhérent(e) (1) Assuré(e) seul(e) Conjoint(e) (1) Couple 1 er enfant (2) Famille 2 e enfant (2) 3 e enfant (2) Famille monoparentale (1) Age limite à l adhésion : 74 ans au 31 décembre de l année de prise d effet des garanties. (2) Age limite à l adhésion : 25 ans au 31 décembre de l année de prise d effet des garanties. Garantie Familiale Accident APRIL Votre 1 er mois de cotisation offert! Exemplaire Adhérent mon conjoint, à défaut mes ayants-droit. (0007) Autres (préciser : nom, prénom, date de naissance et adresse)......, à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. Le père La mère PTOC 12-12/12 - PROTECTION TEMPO APRIL 4 Protection Tempo APRIL n adhérent : PTO4190 Protection Tempo APRIL La personne à assurer : M. Mme Nom :... Prénom :... Age limite à l adhésion : 55 ans au 31/12 de l année de prise d effet des garanties. Délai d attente : 12 mois en cas de maladie. Réduction Non Fumeur = - 50 % Vous attestez ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années. Protection Tempo APRIL ou représentés par parts égales, à défaut mes ascendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales. (001) autres (préciser : nom, prénom, date de naissance et adresse) :...,...à défaut mes héritiers par parts égales. 3/6

5 HAC 13-04/13 - PROTECTION HOSPITALISATION ACCIDENT n adhérent : Allocation journalière de 100 /jour en cas d hospitalisation supérieure à 24h suite à un accident (200 /jour en cas d accident domestique). Durée maximum de l indemnisation: 365 jours. HAC0190 Cochez la (ou les) case(s) pour indiquer la (ou les) personne(s) à garantir Cotisations mensuelles TTC Adhérent(e) (1) Assuré(e) seul(e) Conjoint(e) (1) Couple 1 er enfant (2) 2 e enfant (2) Famille 3 e enfant (2) (1) Âge limite à l adhésion : 65 ans au 31 décembre de l année de souscription. (2) Age limite à l adhésion: 18 ans au 31 décembre de l année de souscription ou jusqu à 25 ans si fiscalement à charge. Famille monoparentale Votre 1 er mois de cotisation offert! 6 Le réglement de mes cotisations Périodicité Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle (1) Prélèvement automatique Chèque Impossible Impossible Pas de frais d échéance le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. (1) Cotisation minimum pour le paiement mensuel : 16 / mois. A défaut, optez pour une périodicité trimestrielle. Exemplaire Adhérent ou offres de service. «Je demande mon adhésion à l Association des assurés d APRIL, et en fonction des garanties choisies aux conventions souscrites par elle auprès de QUATREM Assurances collectives (Mon assurance santé essentielle - QUA27230), d AXERIA Prévoyance (Protection Tempo APRIL - 1998P079), d ACE European Group Limited (Garantie Familiale Accident APRIL - 5.005.343) pour moi-même et mes ayant-droits inscrits sur la demande d adhésion. Je demande à souscrire un contrat Protection Hospitalisation Accident - (BOPA11727) assuré par ACE European Group Limited. Pour chacune des garanties souscrites, je déclare avoir reçu et pris connaissance des Notices valant conditions générales, référencées ESL 12-03/13 pour le contrat Mon assurance santé essentielle, GFAC 13-04/13 pour le contrat Garantie Familiale Accident APRIL, PTOC 12-12/12 pour le contrat Protection Tempo APRIL, HAC 13-04/13 pour le contrat, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. J atteste notamment être informé(e) que je peux renoncer à mes contrats par lettre recommandée avec demande d avis de réception dans le délai prévu par les Notices et que mes contrats sont renouvelables par tacite reconduction à chaque échéance annuelle, soit au 31 décembre de chaque année. Mon droit à renonciation peut être exercé suivant le modèle de lettre inclus dans les Notices. connaissance lors de la signature de la demande d adhésion initiale et référencées ci-dessus. j atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. j atteste sur l honneur ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années. Je reconnais être informé(e) que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL et les Assureurs ou leurs mandataires pour les besoins de l exécution de mon adhésion aux contrats. Conformément à la loi écrit à APRIL Santé Prévoyance Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits d APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse susmentionnée. Je suis informé(e) que les destinataires de mes données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition d assurance, de la conclusion ou de l exécution de mes intervenant dans la gestion d un sinistre et tout autre organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. La CNIL a autorisé APRIL garantit un niveau de protection des données équivalent à celui existant en Europe. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d un enregistrement pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée) étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de 2 mois. de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Santé Prévoyance. induire en erreur les Assureurs.Je reconnais être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera l application des sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.» Le cachet et le visa de l assureur-conseil Fait à ADP Assurances 101 rue des juifs 50400 GRANVILLE Tél : 01 83 62 11 09 Email : contact@adpsante.fr La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé le La signature du conjoint précédée de la mention lu et approuvé si ce dernier est assuré au titre de la Garantie Familiale Accident APRIL et/ou à Protection Tempo APRIL 4/6

L assurance n est plus ce qu elle était. Référence Unique de Mandat : (Ne pas compléter) MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Veuillez compléter l ensemble des champs marqués* Votre nom* : Votre prénom* : Adresse* : Nom du créancier : ASP I.C.S. : F R 8 5 ASP 4 2 3 1 4 6 Adresse du créancier : APRIL Santé Prévoyance 6 9 4 3 9 Type de paiement* : Paiement récurrent Paiement ponctuel LYON CEDEX 03 Signé à* : Code Postal* : Ville* : Date* : / / Pays* : Signature(s)* : Les coordonnées de votre compte* : F R Joindre un Relevé d Identité Bancaire Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, font l objet d un traitement informatique par ASP pour la gestion de vos prélèvements et ne sont transmises à cet effet qu à votre banque. Conformément à la Loi informatique et libertés d opposition, que vous pouvez exercer en adressant un courrier à APRIL Santé Prévoyance - 69439 LYON CEDEX 03.