Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Module : «Seminaire DES/ DIU troubles sphincteriens» Troubles vésicosphinctériens du blessé médullaire Pr Pierre Denys Service MPR Hopital Raymond Poincaré 104 Bd Raymond Poincaré 92380 Garches Pierre.denys@rpc.aphp.fr Pour en savoir plus : http://diu-neuro-urologie.jimdo.com/) http://www.urofrance.org/ rapport du congrès traitement des vessies neurogènes
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La population! Environ 35000 BM traumatiques en France! entre 25 et 35 ans! 70% d hommes! moyenne d age de 40 ans! espérance de vie comparable aux valides! potentiel de fertilité non exprimé! 30 à 50% de tétra! 50% d incomplets
Les objectifs de la prise en charge! Préservation du haut appareil et diminution des complications médicales ET! qualité de vie en particulier continence
La phase de choc spinal! Définie par la réapparition des réflexes sous lésionnels! vessie hypoactive et préservation du tonus urétral (si cône sous lésionnel)! période souvent associée à la réanimation à la période initiale! trois modes thérapeutiques
Objectifs pendant la phase de! Préserver l avenir!urètre et vessie!infections!appareil génital choc spinal! assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure risque de lithiase vésicale élevée à cette période! sous anticoagulants
La phase de choc spinal! La sonde à demeure! mais multiplie par 6 le risque de lithiase! risque urétral ++++ urétrocèle! infections urinaires! 100% de colonisation à 3 semaines! 35% de prostatites à 1 mois! le sondage intermittent! diminue tous les risques! hétérosondage au début! le KT sus pubien! préserve l urètre! mais risque hémorragique! pas de diminution du risque de lithiase
Mais progressivement modification des paramètres vésicosphinctériens entre 3 semaines à 3 mois pouvant se poursuivre pendant 18 mois évolution vers l hyperactivité vésicale avec DVS
Physiopathologie! Chez l animal apparition d un réflexe segmentaire à fibre C! d où positivité du test à l eau glacée! nouveaux traitements tels que capcaicine et résinifératoxine
Dyssynergie Vésico-striée! Présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.! Absence de relaxation uréthrale prémictionnelle et présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.! Absence de relaxation uréthrale et/ou contraction sphinctérienne avant et/ou pendant la contraction du détrusor.
Dyssynergies! DYSSYNERGIE Vesico-striee!«présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral enregistrées par électromyographie pendant la contraction du détrusor»! DYSSYNERGIE Vesico-col!«Contraction du col vésical pendant la contraction du détrusor»
Dyssynergie Vésico-striée : Classification
Dyssynergie Vésico-striée : Classification
NL NSL
NL Sd L
Dyssynergie Vésico-striée! Mictions incomplètes! Infections urinaires! Vessie de lutte! Reflux vésico-urétéral! Hydronéphrose! Hyperréflexie autonome
Dyssynergie Vésico-col! 73,5 % blessés vertébro-médullaires! Dépendante du niveau lésionnel! Indépendante de la dyssynergie vésico striée
Prise en charge de l hyperactivité de vessie avec DVS! Évolution progressive spontanée sur 18 mois! si possible utiliser des choix réversibles! en fonction des capacités de prise en charge et de l évolution en terme de niveaux
Bilan initial! Catalogue mictionnel +++! clairance de la créatinine et pas créatininémie seule! échographie rénale et vésicale et ASP ou Uroscanner! UCRM à la recherche de reflux si infections fébriles
Schéma thérapeutique
Autosondage! Conditions nécessaires!méat accessible!motricité des mains suffisante!niveau mental et physique! mode de miction! associé au traitement de l hyperactivité de vessie
Autosondage! 1.5 litre de diurèse par jour! au moins 5 sondages par jour! méthode propre!eau et savon!pas plus d infections qu une méthode stérile!le plus facile sera le plus applicable
Autosondage : matériel! Plutôt sondes nélaton droites! autolubrifiées chez l homme! charrière 14! si difficile augmenter la charrière! avec poches ou sans poches dépends des conditions de réalisation! doit être appris dans les différentes conditions (assis au fauteuil sur les toilettes)! objectif de continence totale avec une bonne capacité sans facteurs de risques de dégradation du haut appareil
Complications! Bactériurie quasi systématique 50 à 90% par an! infections symptomatiques 0.7/an! sténoses: 10 à 15% par an mais par un problème! petite hématurie chez 70% des patients au cours des 3 premiers mois! épididymite 10 à 15% à 10 ans
A intégrer dans un programme d éducation thérapeutique! Validé en 2009! Selon les recommandations HAS! Disponible sur site SOFMER! Diagnostique éducatif (geste, diurèse )! Séance d apprentissage! Puis validation des acquis éducatifs, nouvelle séance à distance apprentissage! Outils validés pour le diagnostique éducatif et l efficacité du programme
Les traitements de l hyperactivité de vessie! Les parasympathicolytiques en premier lieu! en cas d inefficacité!soit capcaicine!soit toxine botulique!soit neuromodulation (patient incomplet)! enfin enterocystoplastie (systématiquement associée à l AS)
Toxine botulique intravésicale! Injections de toxine dans le muscle lisse déjà utilisée:!achalasies (gastroentérologie)! Concept nouveau par le site d injection! Injection dans le muscle vésical lui-même (détrusor)! Objectif: supprimer la transmission cholinergique du système parasympathique effecteur et désactiver le réflexe vésical à ce niveau:! D où une désactivation associée du réflexe mictionnel normal
Avant traitement:!hyperactivité de vessie!cvf < 90 cc!dvs et AS!Inefficacité clinique des parasympatho lytiques
Injection intradetrusorienne
Après traitement (1 mois): toxine botulique intra-vésicale 300 UI CVF > 600 cc, suppression de l hyperactivité vésicale, AS
Taux de patients continents sous Botox Q
Pression du detrusor sous Botox Q
Amélioration de la qualité de vie sous Botox Q
Durée d effet Reference 1: Karsenty et al. Urology 2006;68:1193-7
Sclérosés en plaques 43 patients 300U Botox 28% vs 98 % nécessitent l autosondage Kalsi V Ann Neurol 2007
Au total sous autosondages! En cas d inefficacité des parasympathicolytiques! toxine botulique! puis entérocystoplastie
Pour les alternatives : analyser les causes de l échec! Fonction des membres supérieurs! Fonctions cognitives! Accès au méat anatomique!transferts!déshabillage!manipulation du matériel! Échec du sondage ou échec du traitement médical
Les alternatives! Les dérivations continentes! L hétérosondage! L intervention de Bricker! La sonde à demeure! Le neurostimulateur de Brindley
Une alternative à proscrire : la sonde à demeure
La sonde à demeure chez la femme paraplégique ou tétraplégique
La sonde à demeure! Catastrophique à moyen et long terme sur! La fonction rénale! Les lithiases vésicales et rénales! Les complications infectieuses! Le risque carcinologique! Le risque de destruction urétral (hypospade, uretrocele, fistules, sténoses.)! N est au total jamais une bonne alternative au long terme même chez les femmes
Les dérivations continentes! Chirurgie initialement décrite chez l enfant! Peu de littérature chez l adulte! Indication : difficulté majeure ou impossibilité de sondage par l uretre mais sondage possible par un orifice situé sur la paroi abdominale! Objectif : autosondage par un orifice situé sur la paroi abdominale dans un réservoir à basse pression avec mécanismes de continence sphinctérienne suffisant
Le membre supérieur Reanimation chirurgicale du membre supérieur Autosondage
Les bénéfices de la réanimation!dépasse les bénéfices pour le sondage!allègement des aides techniques y compris le fauteuil roulant!conduite automobile sécurisée!ne permet pas la plupart du temps l acquisition de transferts non acquis auparavant.
Autosondage par une stomie continente Réalisée en cas d échec des auto sondages par voie naturelle, concerne surtout les femmes tétra ou accès au périné difficile bilan pré opératoire - bilan d ergothérapie - mise en contact avec une personne ayant déjà une stomie
! Mitrofanoff 1980!appendicovésicostomie! Koch pouch 1982, Indiana pouch 1985! Malone 1990!Continence antegrade par lavements! Revolutionnaire!Intestin et prise en charge de la vessie autrefois inimaginable
Les conditions pour cette intervention vu par le MPR! Capacité à être opéré pour une intervention lourde! Avoir une main efficace (possible après réanimation chirurgicale du membre supérieur) : valeur du bilan ergothérapique! Avoir une lésion neurologique stable (SEP?)! Plutôt chez des patients à paroi abdominale fine et chez la femme! Pouvoir s astreindre à un suivi sur le long terme régulier! Accepter une modification du schéma corporel (information+++)
Les conditions! Réservoir vésical à basse pression! Fonction rénale correcte : évalué sur clairance de la créatinine! Pas de fermeture du col! Risque de complications!locale sténose, hernies..!lithiases car drainage non déclive
Le bricker Bricker E.M. Surg Clin North Am, 1950
Le Bricker! Dérivation urinaire cutanée non continente trans-iléale! Associée ou non à une cystectomie! Impose le port d une poche cutanée! Modification du schéma corporel majeure! Efficacité du système reconnue en terme de protection du haut appareil
LE BRICKER Essentiellement chez les femmes tétraplégiques hautes ou équivalents (SEP) ou en cas d insuffisance rénale (spina) 1 avantages :! protection des reins! autonomie de la patiente 2 Inconvénients :! modification du schéma corporel! parfois problème d appareillage! risques chirurgicaux
3 bilan pré opératoire :! plusieurs entretiens! poche test! mise en contact avec une personne ayant déjà un Bricker! documentations 4 bilan post opératoire :!!Première visite : - aspect de la stomie - tenue de l appareillage
5 surveillance à long terme :!écho rénale!clairance de la créatinine!contrôle de la stomie! pas d ECBU
Le Neurostimulateur de Brindley! Technique associant!radicotomie sacrée postérieure entraînant une impossibilité d enclenchement réflexe de la contraction vésicale!neurostimulation des racines sacrées pour la miction, l érection, la défécation.
Brindley Para/Tetra Racine Postérieur Rhizotomie Moelle Sacrée Racine Antérieur 1 2 3 Nerf pelvien Interface cutanée Détrusor Stimulateur externe Sphincter strié Nerf pudendal
Résultats! Technique permettant!une miction complète sans sondage!une continence sans traitement de l hyperactivité vésicale! Mais!Transferts nécessaires pour la miction!technique irréversible!nécessite une atteinte complète!ne réduit pas la dépendance pour les tétra hauts Brindley GS 1995 Spinal Cord, Egon G 1998
La miction par poussée abdominale! Classiquement réservée aux patients avec atteinte type queue de cheval (acontractilité du detrusor et insuffisance sphinctérienne)! Généralement chez des patients qui peuvent réaliser l autosondage! Pas d études comparatives! Mais souvent! Régime de pression élevé car antiphysiologique! Vidange incomplète! Risque rénal important 39% de dilatation du haut appareil après 20 ans! Effet délétère de la poussée sur la statique du périné Chang Spinal cord 2000
La miction réflexe! Réservée aux patients MASCULINS qui ne peuvent réaliser l autosondage! Continence altérée! Doit obéir à plusieurs objectifs pour être efficace!peu de résidu!régime de pression permettant la prévention des complications sur le haut appareil! Nécessite un traitement de la dyssynergie VS! Surveillance +++++ car plus à risque de dégradation du haut appareil
Traitements médicaux de la DVS! Aucun traitement médical avec AMM! Les alphabloquants pour la DVS lisse!efficacité limitée et non prouvée! La toxine botulique intrasphinctérienne!effet discuté sur le résidu et le régime de pression
Chez qui proposer une endoprothèse uretrale! L autosondage reste le Gold Standard du traitement des troubles urinaires du patient blessé médullaire ICI 2002
Le principe des endoprothèses urétrales
Les candidats à l Endoprothèse! Patient masculin! Ayant un detrusor hyperactif avec dyssynergie vésicosphinctérienne,! Non traitable par autosondage et déconnexion pharmacologique du detrusor! Typiquement patient tétraplégique haut ou sep avancée! Chez qui les mesures conservatrices sont en échec! Alphabloquants (efficacité limitée) Abrams P J Urol 2003! Toxine botulique Gallien P JNNP 2005
Les préalables! Exclusivement chez l homme! Patient appareillable (pas de rétraction verge dynamique ou statique incompatible avec le port d un étui pénien)! Ayant compris l objectif du traitement! D accord avec l idée d une incontinence urinaire! Urètre sain (cystoscopie)! Pouvant être surveillé sur le long terme
Les préalables! Ayant compris les modifications entrainées par le mode mictionnel sur sa fonction sexuelle! Fauteuil adapté car miction en position assise = si possible dossier inclinable! Coussin anti escarre à évidemment périnéal Kineris special ou Roho enhancer! Sans antécédent de sphinctérotomie ou de sténose de l urètre
Avantages pour le patient! Thérapeutique simple! Réversible! Utilisable pour des durées variables! Moins de contrainte qu avec l hétérosondage! Testable en situation de vie quotidienne! En particulier sur la qualité de la vidange et la tenue des étuis péniens et la vie sexuelle
Danger des mictions réflexes "!Killorin 1992 "! 160 SCI, "! recul moyen 3.7 ans "! Les mictions réflexes sont plus dangereuses Y compris les vessies inactivés par A.Ch Killorin W. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract complications in male spinal cord injury patients. Paraplegia 1992;30:437-441
% de patients par méthode de vidange vésicale (316 patients suivis en moyenne 18.4 ans Weld K Effect of bladder management on urological complications in SCI patients. J Urol 2000; 163 768-772
Surveillance! Systématique! annuelle! Clairance de la créatinine! BUD échographie rénale et vésicale! ECBU sans intérêt! si épisodes fébriles faire PSA et UCRM