Apport du scanner 320 coupes au bilan préopératoire avant remplacement valvulaire aortique transcutané (TAVI)

Apport du scanner 320 coupes au bilan préopératoire avant remplacement valvulaire aortique transcutané (TAVI) Frédérique AMRAR VENNIER*, Romain BERTHIER**, Marcel TOUSSAINT**, Dérine REDA*, Jean Denis LENOIR*, Marie Christine QUERO*, Pascal GOUBE** * Service d Imagerie médicale, Dr. F. Amrar Vennier ** Service de Cardiologie, Dr. P. Goube CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN

Equipes de Cardiologie et Radiologie du Centre Hospitalier Sud Francilien

ABRÉVIATIONS UTILISÉES: Bpm: battements par minute CD: coronaire droite CR: compte rendu DLP: dose produit longueur FC: fréquence cardiaque HAS: Haute Autorité de Santé IVA: artère interventriculaire antérieure MIP: maximum intensity projection OG: oreillette gauche PdC: produit de contraste RA: Rétrécissement Aortique RAC: Rétrécissement Aortique Calcifié TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation TC: tronc commun VG: ventricules gauche Vx: vaisseaux

INTRODUCTION, INDICATIONS DU TAVI, TYPES DE VALVE OBJECTIFS DU BILAN TOMODENSITOMETRIQUE PRE TAVI PROTOCOLE D ACQUISITION - mesures racine de l aorte - mesures aorte abdominale et vaisseaux périphériques - pathologies associées RESULTATS CONCLUSION

La prévalence du rétrécissement aortique chez le sujet âgé de plus de 75 ans est de 5%, et 3% pour les rétrécissements aortiques serrés (dont la moitié est symptomatique). Ce taux de prévalence augments avec l âge. A partir de l apparition des symptômes fonctionnels (angor et signes d insuffisance ventriculaire gauche) le pronostic devient sévère : survie moyenne de 2 à 5 ans Le traitement de référence est la chirurgie conventionnelle de remplacement valvulaire aortique. Environ 30% de ces patients sont récusés pour la chirurgie. Le TAVI, ou remplacement valvulaire aortique par voie transcutané est alors une des alternatives thérapeutiques avec le traitement médical.

Indications de TAVI, recommandations de l HAS: Patients ayant un rétrécissement aortique sévère symptomatique pour lesquels la chirurgie conventionnelle est contre indiquée. La contre indication à la chirurgie est évaluée lors d une réunion multidisciplinaire en prenant en compte des scores de risques opératoires et les comorbidités. Les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an ne sont pas éligibles à cette technique.

Les industriels ont développé 2 types de valve: - les Valves Edwards Sapien et Sapien XT - les Corevalves -Medtronic Suivant le type de valve, les voies d abord possibles sont: la voie transfémorale (la plus utilisée, et notamment la droite), sous-clavière, carotidienne primitive, transaortique, transapicale (Sapien) Courtoisie du laboratoire Medtronic

Valves Edwards Sapien et Sapien XT: Composée d un stent monté sur un ballon avec à l intérieur une valve tricuspide composée de péricarde bovin. 3 tailles de valve: Diamètre de la valve Diamètre de l anneau natif Diamètre cathéter introduction 23 mm 19.5-22.5mm 22Fr-7.3 mm Sapien 18Fr-6 mm Sapien XT 26 mm >22.5-26.5mm 24Fr-8 mm Sapien 19Fr-6.3 mm Sapien XT 29 mm >26.5-29.5mm 24Fr-8 mm Sapien 19Fr-6.3 mm Sapien XT Bloomfield G, et al, JACC: Cardiovascular Imaging, 2012;5(4):441-55. www.medtronic.com/corevalve/ous

Corevalve -Medtronic: Composée d un stent auto expansif avec à l intérieur une valve tricuspide composée de péricarde bovin. Cathéter d introduction de 18Fr-6mm. 4 tailles de valve: Courtoisie du laboratoire Medtronic Diamètre de la valve Diamètre de l anneau aortique natif 23 mm 18-20 mm 34 mm 26 mm 20-23 mm 40 mm 29 mm 23-27 mm 43 mm 31 mm 26-29 mm 43 mm Diamètre de l aorte ascendante

OBJECTIFS DU BILAN TOMODENSITOMETRIQUE PRE TAVI Aide au choix de la prothèse aortique: mesures de l anneau aortique et mesures complémentaires au niveau de la racine de l aorte. Aide au choix de la voie d abord : analyse des axes iliofémoraux, sous-claviers, carotidiens primitifs (plus petits diamètres, tortuosités, plaques hypodenses et calcifications) et de l aorte. Recherche de pathologies associées

VALVE AORTIQUE: MESURES ANNEAU AORTIQUE ET RACINE DE L AORTE Mesures de l anneau aortique :en systole (ouverture maximum de la valve) 1-Anneau aortique ovalaire (Ng A, Delgado V, van der Kley F, et al. Comparison of aortic root dimensions and geometries before et after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-dimensional transoesophageal echocardiography and multislice computed tomography. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3:94-102) 2 diamètres perpendiculaires au niveau du plan d insertion le plus bas de chacune des 3 cusps (disparition des points d ancrage) sur une image en transverse double oblique et mesure de la surface permettant de calculer un diamètre moyen; mesures préconisées en systole sous réserve que la phase soit nette. Préciser le degré de calcification de la valve ( les calcifications favorisent les fuites paravalvulaires post-procédure), le caractère tricuspide ou non de la valve. [recommandations Medtronic basées sur la méthode rapportée par Schultz et al.eurointervention Suplement (2010) volume 6(suplementG)G6-13] 2-Diamètre de la chambre de chasse: mesuré entre l insertion de 2 cusps opposées dans le plan 3 cavités (OG, VG, chambre de chasse du VG)

anneau Mesures de l anneau se font à la limite inférieure des cusps avec 2 diamètres perpendiculaires et mesure de la surface de l anneau

3- Distance base de l anneau-ostium des coronaires : Permet de s assurer que la coronaire ne sera pas obstruée lors du déploiement de la valve. Doit alerter si < 10mm Anneau-Cdte Anneau-TC

Mesures additionnelles en diastole au niveau de la racine de l aorte 1-Diamètre maximum de l aorte ascendante 40 mm au dessus du plan de l anneau 2-Diamètre des sinus de Valsava 3-Hauteur des sinus de Valsava 4-Jonction sinotubulaire 5-Angulation de la racine de l aorte 6-Analyse des parois aortiques (anévrysmes +/- thrombus mural, plaques calcifiées et non calcifiées, tortuosités) 7- Bilan coronaire

Mesures racine de l aorte Aorte ascendante Jonction sino-tubulaire Sinus de Valsava Chambre de chasse Angulation du plan de l anneau

Analyse des parois aortiques Plaques athéromateuses hypodenses irrégulières ( ) (elles augmentent le risque thromboembolique au cours de la procédure)

Bilan coronaire Représentation MIP et rendu volumique avec déroulement curviligne et coupes axiales transverses. CD CD IVA CX

Bilan coronaire Sténoses serrées de la 1 ère diagonale, plaque hypodense périphérique visualisée dans le plan axial ( ).

MESURES AORTE ABDOMINALE ET VAISSEAUX PERIPHERIQUES -Aorte abdominale sus et sous rénale: diamètre minimum (+2 ème diamètre perpendiculaire) -Plus petit diamètre des artères -iliaques communes -iliaques externes -fémorales communes -sous clavières -carotides primitives -Attention, CI de la voie d abord si diamètre < 6mm -Préciser le degré de calcifications, plaques non calcifiées, tortuosités, anévrysmes

Mesures de l aorte abdominale, analyse «vasculaire», description des anévrysmes, tortuosités, calcifications. Aorte Aorte terminale ectasique Angulation ou «Kinking»de l aorte

Voies d abord vasculaires Représentation en MIP des axes iliofémoraux, rendu volumique de l aorte et déroulé curviligne

Voies d abord vasculaires Mesure des diamètres dans le plan axial transverse Représentation en volume rendering et déroulé rectiligne pour recherche des plus petits diamètres

Voies d abord vasculaires Artère sous clavière gauche, plaque ulcérée ( ) Axe iliofémoral droit, déroulé curviligne et coupes axiales transverses Boucle de la carotide droite

Pathologies associées Ascite et nodule hépatique Plaque sur l artère rénale droite proximale et sténose proximale de l artère mésentérique supérieure ( ) Ben-Dor I, Waksman R, Hanna NN, et al.(2010). Utility of radiologic review for non cardiac findings on multislice computed tomography in patients with severe aortic stenosis evaluated for transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 105(10):1461-4

De mars 2012 à août 2013, 20 patients ont bénéficié d un examen tomodensitométrique pré-tavi réalisé avec un scanner 320 coupes Toshiba Aquilion one. moyenne Ecart type extrêmes Age (années) 79.0 9.8 58-90 Poids (Kg) 71.9 13.3 50-90 Taille (cm) 163 10.2 148-185 Créatininémie (micromoles/l) 103 35 60-179 Protocole d acquisition: Une seule hélice (des artères sous-clavières jusqu au niveau des ischions) avec pitch variable : VHP (Variable Hélicoïdal Pitch). Cette hélice comportait 2 parties: -> Acquisition thoracique avec synchronisation cardiaque en mode rétrospectif avec un pitch serré. -> Fin de l hélice sans synchronisation cardiaque avec un pitch plus large

Variable Hélicoïdal Pitch : Acquisition cranio-caudale en une seule hélice ( sous-clavières ->fémorales) Première partie avec gating cardiaque en full dose et pitch serré ECG Gated Adaptation Vitesse Table Puis fin de l hélice sans gating et avec pitch large Standard Pitch Helical Avec la courtoisie de Toshiba

Paramètres d acquisition : -100 ou 120 kv en fonction de la corpulence du patient - Modulation des ma -Volume d interêt (ROI) positionné dans l aorte descendante pour la détection automatique de l arrivée du bolus de contraste avec déclenchement à 180UH - Synchronisation cardiaque en mode rétrospectif, reconstruction tous les 5% de 25 à 45 % du cycle R-R et reconstruction de la «best phase» Reconstructions centrées sur la valve aortique tous les 5% du cycle R-R

Protocole d injection: injection biphasique de produit de contraste fortement concentré en iode ( Iomeron 400 ) X ml à 5ml/sec, avec X = ( temps acquisition + 10) x Q. moyenne Écart type extrêmes FC (bpm) pdt acquisition 78.4 20.4 47-120 Hauteur d acquisition (cm) 61.8 7 50-74 Volume de PdC (ml) 98 17.5 70-135 DLP (mgy.cm) 1392.9 70.3 529-2883 Volume de PdC injecté en cours d évaluation, actuellement injection de 60 à 70 ml en fonction de la corpulence du patient, le débit peut également être diminué lorsque le bilan coronaire a déjà été effectué par la coronarographie. La DLP moyenne reste un chiffre élevé mais il est nécessaire de la pondérer par une hauteur d acquisition importante.

Autre protocole proposé dans le cadre du bilan pré TAVI avec acquisition en 2 temps: Acquisition centrée sur le cœur avec gating cardiaque en mode prospectif suivie d une hélice étendue des artères sous clavières jusqu aux fémorale avec un pitch large : -> Le temps d acquisition global est plus long, durée de l injection et volume de PdC plus importants. -> diminution de la DLP (gating en mode prospectif cependant le gain par rapport au mode rétrospectif peut être limité chez ces patients fragiles avec un rythme cardiaque souvent rapide et pour qui l usage des β-bloquants est limité), de plus il est nécéssaire d avoir une phase systolique dans la fenêtre d acquisition.

L équipe de Jonathan Leipsig [Leipsic J, Gurvitch R, Labounty TM, et al. Multidetector computed tomography in trascatheter aortic valve implantaion. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:416-29] recommande la synchronisation rétrospective pour avoir une meilleure marge de reconstruction, ce d autant plus qu il existe une incidence élevée d arythmie chez les patients éligibles pour un TAVI. L augmentation de la dose est acceptable chez ces patients âgés avec multiples comorbidités. Nous avons opté pour une acquisition en un seul temps en travaillant sur la diminution du volume de PdC injecté, et ce particulièrement chez ces patients qui sont à haut risque d insuffisance rénale post procédurale. [Etude de Barbash.IM, Ben-Dor I, Duir D, et al.(2012) Incidence and predictors of acute injury after transcatheter aortic valve implantation. Am. Heart J 163(6):1031-6]

Rendu des résultats: - CR - Schéma ci-joint - Reconstructions vasculaires

Certains logiciels permettent d intégrer ces mesures avec les images du report:

Résultats retrouvés pour les patients suivis de mars 2012 à aout 2013: mesures au niveau de l anneau et de la racine de l aorte Mesures (mm) moyenne Écart type extrêmes Grand diamètre anneau 27.4 3.9 20-35 Petit diamètre anneau 21.4 3 17-28.7 Surface anneau (mm²) 525.3 132.5 314-769 Chambre de chasse 19.7 5.8 8.5-24.9 Sinus de Valsava 33.9 4.3 26-42 Hauteur Valsava 17.2 6.6 10-22 Jonction sino-tubulaire 27 3.5 21-34 Ao ascendante 31.5 5.7 21-45 Hauteur anneau-tc 14.4 2.6 9-19 Hauteur anneau-cdte 15.8 4.2 9-22

mesures des voies d abord Plus petit diamètre (mm) moyenne Écart type extrêmes Aorte sus rénale 21.4 3.9 12.3-27.8 Aorte sous rénale 16.6 3.3 12.4-24.4 Iliaque primitive droite 10 2.7 5.5-16.1 Iliaque primitive gauche 10 2.4 5-15 Iliaque externe droite 7.6 2.1 4.7-12.9 Iliaque externe gauche 7.6 1.3 5-11 Fémorale commune droite 7.4 1.9 3-11 Fémorale commune gauche 7.5 1.9 4-12 Sous clavière droite 7.1 1.8 3.5-11 Sous clavière gauche 7.5 2.6 3.5-13.7 Carotide primitive droite 6.5 1.6 2.5-10.6 Carotide primitive gauche 6.7 0.9 5.5-8.6

Sur les 20 patients ayant bénéficié d un bilan pré-tavi : 11 patients ont été opérés par voie fémorale droite (pose d une valve Edwards de 23mm, une de 26mm, une de 29mm, 2 Corevalves de 26mm, 3 Corevalves de 29mm, 3 Corevalves de 31mm), 2 par voie fémorale gauche (2 Corevalves de 29mm), un par voie transapicale (pose d une valve Edwards de 26mm). 6 patients ont été récusés.

Le bilan tomodensitométrique pré-tavi répond à 3 axes principaux: -> aide au choix de l anneau en complément de l échographie cardiaque -> aide au choix de la voie d abord vasculaire -> bilan des comorbidités Il permet de limiter les complications per et post procédurales en adaptant au mieux la procédure. La possibilité de le réaliser en un seul temps est un confort pour le patient et permet de limiter le volume de produit de contraste injecté. C est le choix que nous avons fait chez ces patients à haut risque d insuffisance rénale même si cela se fait en partie aux dépends de la DLP.

QCM: cocher la/les bonne(s) proposition(s) QCM 1 : concernant les voies d abord dans le cadre du TAVI: a- la voie sous clavière gauche est une des voies d abord possible b- l abord fémoral gauche est le plus fréquent c- une voie d abord avec un diamètre de 5mm peut être utilisée pour la procédure d- la voie transaortique peut être utilisée e- la voie carotidienne ne peut pas être utilisée QCM 2 : concernant les mesures de la racine aortique a- la mesure de l anneau aortique se fait en systole b- la mesure de l anneau aortique se fait en diastole c- les cusps de la valve aortique sont visibles dans le plan de la mesure de l anneau virtuel d- la hauteur anneau-tronc commun doit être inférieure à 10mm QCM 3 : concernant la technique d acquisition en variable hélicoïdal pitch a- c est une hélice avec synchronisation cardiaque b- la synchronisation cardiaque se fait sur toute la hauteur de l hélice c- la synchronisation cardiaque se fait en mode prospectif d- la synchronisation cardiaque se fait en mode rétrospectif e- elle ne nécessite qu une seule injection de produit de contraste

Réponses aux QCM: QCM 1: a et d b: non, la plus fréquente est la fémorale droite c: le diamètre minimum est de 6mm e: la voie carotidienne est une voie d abord possible QCM 2 : a c: la mesure de l anneau virtuel se fait juste en dessous, au niveau des points d ancrage d: doit être au moins de 10mm QCM 3 : a, d, e Merci de votre attention

CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN