Nouvelles recommandations concernant l hypercholestérolémie et le rôle des stérols végétaux PH LE METAYER Hôpital Saint André CHU Bordeaux
Il existe une relation évidente et démontrée entre le niveau de la cholestérolémie et l incidence des maladies cardiovasculaires liées à l athérosclérose Lewington et al. Lancet 2007;370:1829-39
Prévention primaire Prévention secondaire Ruptures de plaque Thrombose IDM FACTEURS DE RISQUE ( plus de 200 facteurs répertori pertoriés dont l hypercholest hypercholestérolémie) ATHEROSCLEROSE ASYMPTOMATIQUE ATHEROSCLEROSE SYMPTOMATIQUE AVC ARTERIOPATHIE DES MI ANEVRISME DE L AORTE ABDOMINALE
Ce risque cardiovasculaire est accru quand l hypercholestérolémie est associée à d autres facteurs de risque!
La morbi-mortalité cardiovasculaire varie en Europe en fonction des pays!
La morbi-mortalité cardiovasculaire varie en Europe en fonction des pays! Pays à haut risque CV Pays à faible risque CV
Recommandations françaises: Recommandations sur la prise en charge des dyslipémies : AFSSAPS 2005 Efficacité et Efficience des Hypolipémiants: étude centrée sur les statines: HAS 2010 Prévention cardiovasculaire: le choix de la statine la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience: HAS 2012 Recommandations européennes: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769-1818 Recommandations nord-américaines: Third report of NCEP Circulation 2002;106:3143-421 ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol.. Circulation 2013 November 12
Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C
Les statines: action hypocholestérolémiante puissante mais également effets pléiotropes, indépendants de la baisse du LDL-C 1 action hépatique modifiant l expression de substances athérogènes 2 action anti-oxydante réduisant le potentiel athérogène des LDL 3 action sur la paroi artérielle (restauration de la fonction endothéliale) 4 action sur les plaquettes circulantes 5 action sur la plaque d athérome (métalloprotéases)
l importance de l effet hypocholestérolémiant dépend de la statine et de la posologie utilisée! statine 5mg/j 10 mg/j 20 mg/j 40 mg/j 80 mg/j atorvastatine 1,51mmol/l (31%) 1,79 mmol/l (37%) 2,07mmol/l (43%) 2,36mmol/l (49%) 2,64mmol/l (55%) fluvastatine 0,46mmol/l (10%) 0,74mmol/l (15%) 1,02mmol/l (21%) 1,30mmol/l (27%) 1,58mmol/l (33%) pravastatine 0,73mmol/l (15%) 0,95mmol/l (20%) 1,17mmol/l (24%) 1,38mmol/l (29%) 1,60mmol/l (33%) simvastatine 1,08mmol/l (23%) 1,31mmol/l (27%) 1,54mmol/l (32%) 1,78mmol/l (37%) 2,01mmol/l (42%) rosuvastatine 1,84mmol/l (38%) 2,08mmol/l (43%) 2,32mmol/l (48%) 2,56mmol/l (53%) 2,80mmol/l (58%) lovastatine - 1,02mmol/l (21%) 1,40mmol/l (29%) 1,77mmol/l (37%) 2,15mmol/l (45%) Relation dose effet effet de 6 statines différentes, exprimée e en réduction r absolue moyenne de LDL C C (en mmol/l) Keaney et al. New Engl J 2014;370:275-7 Law et al. BMJ 2003;326:1423-1429 1429
la diminution des ECV est proportionnelle à la baisse du LDL-C mais ce bénéfice sera d autant plus important que le risque cardiovasculaire global est élevé! PROVE IT P PROVE IT S TNT P HPS P TNT S CARDS P HPS S CARDS S ASCOT-S ASCOT-P, ASCOT,CARDS, HPS,PROVE-IT,TNT
mais la tolérance est également dose-dépendante. Effet Effet hypocholestérolémiant Effets secondaires Bénéfice / Risque Dose
Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C
Définitions du patient à haut risque vasculaire AFSSAPS 2005 Les patients ayant des antécédents cardio-vasculaires maladie coronaire avérée e (angor stable, angor instable, revascularisation, IDM, ischémie silencieuse documentée) e) maladie vasculaire avérée e (AVC ischémique, AIT ou artérite rite des MI) Les patients ayant un diabète de type 2 sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardio-vasculaire défini d par une atteinte rénale r (protéinurie > 300mg/24 h ou clairance de la créatinine< 60 ml/mn) ou au moins deux autres facteurs de risque en incluant la micro-albuminurie (> 30 mg/ 24 h) Les patients sans antécédent cardiovasculaire ni diabète à haut risque mais ayant un risque vasculaire global >20% de faire un évènement coronaire dans les 10 ans (équation( de Framingham) >5% de faire un accident cardiovasculaire fatal dans les 10 ans (équation SCORE)
Haut risque:> 20% à 10 ans Très s haut risque:>40% à 10 ans Haut risque:> 5% à 10 ans Très s haut risque > 10% à 10 ans Risque d accident coronarien fatal et non fatal Risque d ECV fatal
AFFAPS 2005 Facteurs de risque Hypercholestérolémie Diabète HTA Age homme>=50 ans Femme >=60 ans +1 +1 +1 Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) +1 +1 +1 ATCD familiaux d accident cardiovasculaire précoce IDM ou mort subite <55 ans chez le père ou chez un parent de 1 er degré de sexe masculin IDM ou mort subite <65 ans chez la mère ou chez un parent de 1 er degré de sexe féminin +1 +1 +1 +1 ATCD familial d AVC constitué avant 45 ans HTA traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non Micro albuminurie>30 mg/l LDL C > 1,6 g/l (4,1 mmol/l) HDL C<0,40 g/l(1,5 mmol/l) HDL C >=0,60 g/l (1,5 mmol/l) Non précisé +1 +1 +1 * +1 * +1 Non précisé +1 Non précisé * +1 +1 +1 1 1 Non précisé
Risk function without high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-C) for men in populations at high cardiovascular disease risk, with examples of the corresponding estimated risk when different levels of HDL-C are included. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818 2011 The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C
SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at low CVD risk based on the following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818 2011 The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C
AFSSAPS 2005 Evaluer le risque vasculaire global àpartir de l échelle SCORE Tenir compte de la valeur de la cholestérolémie totale Risque global < 5% CT>= 5 mmol/l( 1,9 g/l) Mesures diététiques visant à réduire le CT < 5 mmol/l et le LDL-C < 3mmol/l(1,15 g/l) Contrôle à 5ans Risque global >= 5% CT>= 5mmol/l Contrôler CT,HDL-C, TG Calculer LDL-C Préconiser mesures diététiques Réévaluer à 3 mois.
ESC / EAS 2011 Risque faible Prévention I avec SCORE<1% Objectifs thérapeutiques Très haut risque vasculaire Prévention II Diabète 1 et 2 avec atteinte d un organe cible Prévention I avec SCORE>10% LDL-C<0,7 g/l (1,8 mmol/l) ou réduction de 50% Risque modéré Prévention I avec SCORE 1-5% LDL-C<1,15 g/l (3 mmol/l) Haut risque vasculaire Diabète 1 et 2 Prévention I avec SCORE 5-10% LDL-C<1g/l (2,5mmol/l)
ACC / AHA 2014 Patients de>21 ans sans IC NYHA II,III,IV ni IR terminale Evaluer les facteurs de risque et mesurer le LDL-C Athéromatose clinique avérée Prévention secondaire) Diabète type 1 ou 2 Âge 40-75 ans LDL-C 0,7-1,89 g/l Pas de diabète Âge 40-75 ans LDL 0,7-1,89 LDL-C >=1,9 g/l Statine à forte dose Calculer le risque CV* à 10 ans Calculer le risque CV* à 10 ans Statine à forte dose Si risque CV< 7,5% statine à dose modérée Si risque CV> = 7,5% statine à forte dose Si risque>= 7,5% statine à forte dose ou à dose modérée Si risque< 7,5%: pas de statine Keaney et al. New Engl J 2014;370:275-7 * le risque CV est calculé avec un nouveau calculateur fourni sur le site: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
1 importance de l évaluation du risque cardio-vasculaire 2 éviter les traitements par statine chez les patients à faible risque 3 éviter les médicaments hypocholestérolémiants autres que les statines 4 au delà de 80 ans en prévention primaire pas d intérêt des statines 5 les recommandations quant aux cibles de LDL-C en fonction du risque pourraient devenir obsolètes et remplacées par la simple préconisation de posologies de statine adaptées au risque: doses fortes en cas de risque cardio-vasculaire élevé, doses modérées en cas de risque intermédiaire et simples mesures diététiques en cas de risque faible
FIN
Relative risk chart. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818 2011 The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high CVD risk based on the following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818 2011 The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.