COOPAMI 2015 Formation en protection sociale, orientation santé LE SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE EN SANTE AU TOGO ADOGLI Komigan, Conseiller Technique Projets & Partenariat, INAM PAGNAN Esso, Inspecteur du travail, DGPS/MSPS
PLAN I- CARACTÉRISTIQUES DU PAYS II- SITUATION SANITAIRE III- OFFRE DE SOINS IV- FONDEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE EN SANTÉ AU TOGO V- COUVERTURE DU RISQUE MALADIE VI- FINANCEMENT DE LA SANTÉ VII- DÉFIS, ENJEUX ET PERSPECTIVES 2
I- Caractéristiques du pays Le Togo est un pays de l Afrique occidentale situé entre le Burkina Faso au nord, le Golfe de Guinée au sud, le Bénin à l est et le Ghana à l ouest. Superficie : 56 600 Km 2 Population : 6,817 millions d habitants en 2014 (DGSCN) avec une densité d environ 109 hbts/km² Les femmes représentent 51,4% de cette population ; les jeunes de moins de 25 ans en représentent 60% Les personnes âgées de 65 ans et plus représentent seulement 4% de cette population C est une population majoritairement rurale (62,3% en 2010 contre 74,8 en 1981) Taux de croissance annuel : 2,84% 3
I- Caractéristiques du pays L indice synthétique de fécondité (ISF) est de 4,8 enfants par femme (EDST III 2013-2014) Taille moyenne des ménages : 5,1 personnes (Enquête QUIBB 2011) Estimation de l espérance de vie : 63,3 ans en 2010 (Division de la population des Nations Unies) Le Togo jouit d un climat intertropical (chaud et humide) L'incidence de pauvreté est estimée à 58,7% en 2011 (Enquête QUIBB 2011) 28,2% de la population vivent en dessous du seuil international de pauvreté de 1.25 dollars US par jour (indicateurs de base de l UNICEF) 4
II- Situation sanitaire (début 1/ 3) Quelques données statistiques Seulement 42 % des ménages ont accès aux structures de santé (QUIBB 2011) : difficultés d accès géographique et difficultés financières. Morbidité La première cause de consultation externe demeure le paludisme avec un taux de morbidité proportionnelle de 46%. Les autres principales causes de consultation externe sont : plaies et traumatismes (7%), infection aigüe des voies respiratoires (7%), parasitoses intestinales (5%). En 2013, 27,44% des cas d hospitalisation sont dus au paludisme grave alors que les plaies et traumatismes représentent 4,65% des cas. 5
II- Situation sanitaire ( suite 2/3 ) Quelques données statistiques Mortalité Taux de mortalité hospitalière (nombre de décès pour 100 malades hospitalisés), relativement élevé : 7,73% (en 2013) Le paludisme grave se trouve en tête des premières causes de décès hospitaliers avec 12,26% de taux de mortalité ensuite viennent les AVC (4,63%), le VIH/SIDA (3,50%), la prématurité (2,71%), l anémie (2,43%), les plaies et traumatismes (2,00%), etc. Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 124 (MICS4 2010). 6
II- Situation sanitaire (suite 3/3) Organisation sanitaire Organisation pyramidale à trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique Niveau central : Cabinet du Ministre, les services techniques du ministère, les trois (03) CHU et les institutions d envergure nationale (laboratoire, centre de transfusion sanguine, centre d appareillage orthopédique, hôpital psychiatrique). Niveau intermédiaire : six (06) régions sanitaires administrées par les directions régionales de la santé (DRS) et comportant les CHR ainsi que les structures spécialisées. Niveau périphérique : quarante (40) districts sanitaires, entités opérationnelles dont trente-cinq (35) sont administrées par les directions préfectorales de la santé et les cinq (05) de Lomé-Commune par les directions de district sanitaire. 7
III- Offre de soins (début 1/2) Couverture en infrastructures sanitaires (DISER, Principaux indicateurs de santé 2013) le Togo dispose de 1 019 formations sanitaires (FS), en 2013 dont 3 CHU, 6 CHR, 12 Hôpitaux Spécialisés on note en moyenne 1 500 personnes pour 1 lit d hospitalisation Couverture en personnel de santé : un personnel soignant de 4 411 agents un médecin pour 14 410 habitants (norme minimale OMS : 1 Méd./10 000 hbts) un infirmier d État pour 4 814 hbts (norme minimale OMS : 1 IDE/4 000 hbts) une sage-femme pour 8 197 hbts (norme minimale OMS : 1 SFE/4 000 hbts) 8
III- Offre de soins (suite 2/2) L État est le principal fournisseur de soins avec 67% de l offre Couverture vaccinale : 61% des enfants de 12 à 23 mois sont complètement vaccinés (EDST III 2013-2014) Satisfaction : 25,6% des personnes qui ont fait la consultation n étaient pas satisfaites ; parmi ces personnes, 32% ont estimé la prestation trop chère (QUIBB 2011) 9
IV- Fondement de la protection sociale en santé au Togo (début 1/2) La constitution de la République togolaise Article 13 : «l'etat a l'obligation de garantir l'intégrité physique et mentale, la vie et la sécurité de toute personne vivant sur le territoire national». Article 50: «Les droits et devoirs, énoncés dans la Déclaration Universelle des Droits de l'homme et dans les instruments internationaux relatifs aux Droits de l'homme, ratifiés par le TOGO, font partie intégrante de la présente Constitution». La SCAPE 2013-2017 : Renforcement de la protection sociale comme l un des axes prioritaires : Il est prévu la mise en place progressive d un système de couverture universelle en santé au profit de tous les ménages togolais. La politique et la stratégie nationale de protection sociale sont élaborées depuis 2012 ; la politique n est toutefois pas encore adoptée par le gouvernement. Une revue du système de financement de santé effectuée en 2015 sous la direction du Comité National de Promotion de la Protection Sociale a permis d enclencher le processus d élaboration de la stratégie de financement de la santé (en cours). 10
IV- Fondement de la protection sociale en santé au Togo (suite 2/2) Cadre légal du régime d assurance maladie obligatoire La loi N 2011-003 du 18 février 2011 instituant le régime obligatoire d assurance maladie des agents publics et assimilés ; Le décret N 2011-034/PR fixant les statuts de l Institut National d Assurance Maladie (INAM), établissement public chargé de gérer le régime obligatoire d assurance maladie ; Le décret N 2011-032/PR fixant les taux et les modalités de paiement des cotisations par les personnes assujetties; Le décret N 2011-035/PR fixant le régime de partenariat entre l INAM et les formations sanitaires. (1) 11
V- Couverture du risque maladie (début 1/5) Dispositifs de couverture du risque maladie au Togo : la gratuité de la prise en charge des indigents à travers une ligne budgétaire (très limitée) ; la gratuité des soins préventifs de certaines couches vulnérables ; la gratuité des Anti-Rétro-Viraux (ARV) pour les PVVIH (décrétée en novembre 2008) ; la subvention de la césarienne (effective depuis mai 2011) ; la gratuité ou la subvention de la prise en charge de certaines maladies chroniques (dialyse, tuberculose, lèpre) ; la gratuité des Combinaisons Thérapeutiques à base d Arthémisine (CTA) et des moustiquaires imprégnées pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans (instituée en 2012) ; 12
V- Couverture du risque maladie (suite 2/5) Dispositifs de couverture du risque maladie au Togo : une ligne budgétaire pour les évacuations sanitaires pour tous les agents de l État (difficilement accessible) ; la prise en charge des risques professionnels par la CNSS (secteur privé) et la Direction Nationale des Assurances (MEF) ; l assurance maladie obligatoire pour les agents publics et assimilés (géré par l INAM depuis mai 2011) ; des mutuelles de santé communautaires ; des sociétés d assurance maladie privées. 13
V- Couverture du risque maladie (suite 3/5) Les trois principaux mécanismes de couverture du risque maladie : Le mouvement mutualiste Au Togo, le développement des systèmes de mutualisation de la gestion du risque maladie a commencé dans les années 1990 par la mise en place des mutuelles de santé. Il existe vingt-six (26) mutuelles de santé sur toute l étendue du territoire togolais, selon un dénombrement effectué en 2012. Le régime obligatoire d assurance maladie Ce n est qu en 2011 que le régime obligatoire d assurance maladie a été mis en place au profit des agents publics et assimilés. Les prestations de ce régime géré par l Institut national d assurance maladie (INAM) sont effectives depuis le 1 er mars 2012. Les compagnies d assurance privée Le recours à cette assurance commerciale est très faible du fait du coût élevé des primes. 14
V- Couverture du risque maladie (suite 4/5) Les caractéristiques des mécanismes de couverture du risque maladie Structures de gestion du risque maladie Principale cible Population couverte Portion de la population couverte Mode d adhésion /souscription Mode de financement Mutuelles de santé Secteur informel et agricole 100 000 en 2013 (estimation) 1,66% Volontaire Cotisations des adhérents Compagnies privées d assurance Secteur privé formel 126 195 en 2014 (estimation) 2% Volontaire Primes d assurance Institut National d Assurance Maladie Secteur public 267 013 au 31 juillet 2015 4% Obligatoire Cotisations des travailleurs (3,5% du salaire ou de la pension) et de des employeurs dont l Etat (3,5% du salaire) 15
V- Couverture du risque maladie (suite et fin 5/5) Remboursement cumulé par types de prestations durant les 3 années de gestion du régime d assurance maladie par l INAM ( à partir de mars 2012) 80% 70% 69% PROPORTIONS 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13% 1% 9% 2% 2% 4% 16
VI- Financement de la santé (début 1/2) Ressources financières allouées à la santé Ratios des dépenses de santé au Togo, années 2008 et 2012 Indicateurs 2008 2012 Dépenses totales de santé (DTS) en millions de FCFA 73 318 138 378 Dépenses totales de santé (DTS) par habitant ($ US courants) 34,2 40,8 Dépenses totales de santé (DTS) en % du PIB 6,5 8,6 Financement public de santé en % DTS 22,4 33,3 Financement public de santé en % des Dépenses publiques du Gouvernement (à l'exclusion des ressources externes) 7,3 5,3 Ressources externes consacrées à la santé en % DTS 17,3 18,1 Dépenses privées de santé en % des DTS 60,3 48,6 Paiements directs des ménages en % des dépenses privées en santé 84,6 84,6 Paiement direct des ménages en % des DTS 50,5 41,1 Source : Comptes nationaux de santé (CNS) 2008 et estimations OMS pour 2012 17
VI- Financement de la santé (suite et fin 2/2) Ressources financières allouées à la santé La dépense totale en santé (DTS) est de CFA 138 milliards en 2012, soit 8,6% du PIB. Les paiements directs des ménages constituent la première source de financement avec 48,6% des DTS (OMS, 2012). Avec 33,3% des DTS, l État est la deuxième source de financement de la santé. Cela représente 5,3% du budget général de l État. Cette part est passée à 6,04% en 2013 (4,2 % après le collectif budgétaire) (DAC/MSPS). La Déclaration d Abuja (Nigéria), 2000, préconise un seuil minimum de 15% du budget général. Les PTF, troisième source de financement, ont contribué aux DTS à hauteur de 18% en 2012. Près de 40% des dépenses du Ministère de la Santé sont consacrées à l administration publique de santé (Comptes nationaux de Santé 2008). 18
VII- Défis, perspectives et enjeux Consolidation du régime actuel (Études actuarielles, amélioration du système d information et d interconnexion et de la gouvernance, renforcement du mécanisme de lutte contre la fraude, amélioration des outils et mécanisme de prise en charge des assurés). Extension progressive du régime aux autres couches de la population pour atteindre la CSU (Etude du cadrage actuariel de la CSU, définition du panier de soins de base, élaboration de la stratégie de financement de la CSU, adoption de l architecture organisationnelle). Amélioration du plateau technique des formations sanitaires (Publiques). Renforcement des capacités du personnel de santé et des autres acteurs impliqués dans la mise en œuvre de l assurance santé. Promotion de l optimisation de la prescription des médicaments génériques. Améliorer la gouvernance et pilotage du système de santé (renforcement de la déconcentration et de la décentralisation, développement des capacités institutionnelles et organisationnelles). Renforcement du système d information sanitaire. Renforcement du contrôle du secteur pharmaceutique. 19
MUTUELLES SOCIALES MUTUELLES SOCIALES Annexe : Schéma de référence proposé pour l assurance maladie universelle au Togo, avec modalité de mise en œuvre faisant des mutuelles de santé des acteurs intermédiaires pour l affiliation et le recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants Subvention d équilibre de l Etat pour l accès de tous à un paquet de soins unique CONSEIL DE SURVEILLANCE ORGANE ADMINSTRATIF DE REGULATION (OAR) Cotisations salariés ENTREPRISES Cotisations du PARAPUBLIQUES Secteur formel ET privé PRIVEES CNSS CONSEIL D ADMINISTRATION CNSS Travailleurs et ayants droit du Secteur Formel Privé Salariés et ayant droit Cotisations fonctionnaires ETAT EMPLOYEUR TRESOR STRUCTURE NATIONALE DE GESTION DE L AMU Fonction Publique Fonctionnaires et assimilés et ayant droit FONDS NATIONAL D ASSURANCE MALADIE Affiliation IMF Cotisations Travailleurs indépendants IMF ONG ONG GA COOP Travailleurs indépendants et personnes vulnérables GA COOP Gestion des contrats et des requêtes de paiement COMITE DE REGION Délégation Régionale Contrôle Qualité des mécanismes contractuels Financements Internationaux du Paquet de Soins Unique pour Tous Sources de financement Ingénierie d assurance Financement Prestataires de soins Gestion des prestations 20 Affiliation et contrôle qualité