Pneumomédiastin et rétropneumopéritoine révélateurs d un diabète sucré en décompensation acidocétosique. M MAHI, T Salahaddine, S CHAOUIR, T AMIL, A HANINE, M BENAMEUR. Service d Imagerie Médicale. Hôpital Militaire d Instruction Mohamed V. Rabat. Maroc
INTRODUCTION - Pneumomédiastin : air dans le médiastin. - Souvent spontané ( une augmentation brutale de pression intra-alvéolaire). Il peut aussi être dû à la simple diffusion médiastinale d un emphysème cervical profond, d un pneumopéritoine ou d un rétropneumopéritoine. La TDM est l examen de choix pour explorer en même temps les étages thoracique et abdominal pour mettre en évidence les collections aériques.
OBSERVATION - H 25 ans, antécédent : 0. - Détresse respiratoire aigue avec dyspnée à type de polypnée, associé à des douleurs abdominales, un syndrome subocclusif et des troubles de la conscience. - L examen clinique : patient obnibulé et agité. Tension artérielle : 12/7 mmhg, pouls filant. L examen de l appareil respiratoire et digestif : sans anomalie.
RESULTATS - Radiographie du thorax : pneumomédiastin sans lésion pleuroparenchymateuse. - Biologie : hyperglycémie à 5 g/l avec +++ de cétonurie. - Echographie abdominale : normale. - TDM thoracique et abdominale : collection de densité aérique médiastinale fusant en rétropéritonéal à travers les orifices du diaphragme. - Patient est décédé 24h après son admission.
RESULTATS TDM abdominale en coupe axiale à deux niveaux différents montrant un rétropneumopéritoine bilatéral (surtout à droite) + pneumomédiastin.
DISCUSSION localisé au médiastin comme il peut fuser vers Le pneumomédiastin se traduit par des bandes d hyperclarté se projetant sur l opacité médiastinale et construisant des lignes normalement invisibles sur la radiographie thoracique. Il peut rester les paries molles cervico-thoraciques et le rétropéritoine (à travers les orifices du diaphragme).
DISCUSSION Les principales causes sont : Spontanés * Idiopathique * Au cours d une détresse respiratoire aigue - Crise d asthme - Obstruction bronchique : BPCO - Acido-cétose diabétique. * Accouchement * Perforations digestives - Rupture œsophagienne (spontanée ou sur œsophage pathologique) - Rupture rétropéritonéale du duodénum ou du côlon. Secondaires * Traumatismes thoraciques - Ouvert : plaie pénétrante - Fermé : rupture alvéolaire trachéobronchique ou œsophagienne * Iatrogènes - Endoscopie œsophagienne ou trachéo-bronchique - Interventions chirurgicales + Œsophage + Chirurgie thoracique + Chirurgie cervicale et maxillofaciale (extraction dentaire) - Anesthésie générale (ventilation en pression positive)
DISCUSSION Signes radiologiques : - - RX thorax de face : bandes d hyperclarté parallèles aux contours du cœur, du bouton aortique et le long de l aorte thoracique descendante. Quand l air s interpose entre le cœur et le diaphragme, il permet la visualisation de la portion centrale de la coupole gauche donnant le signe de la coupole diaphragmatique continue de Levin. Association fréquente : emphysème sous-cutané cervical ou thoracique, pneumothorax.-
DISCUSSION - RX thorax de profil. Le pneumomédiastin est presque toujours visible sous forme soit d une clarté rétrosternale soit de clartés linéaires soulignant les contours de la crosse de l aorte. -ASP : Le rétropneumopéritoine est une clarté postérieure silhouettant les muscles psoas. -TDM TDM visualise bien la situation des bandes d hyperclarté médiastinale et au niveau du rétropéritoine. Il n est toutefois pas nécessaire au diagnostic. Il est généralement indiqué dans le cadre du bilan de l affection responsable.
DISCUSSION Diagnostic différentiel : Le pneumomédiastin est parfois difficile à d un pneumopéricarde dont les circonstances d apparition sont voisines ou d un pneumothorax qui de plus lui être associé. Les clichés positionnels (l air intramédiastinal n est pas mobilisable) ou mieux la TDM permettent de résoudre ces problèmes.
DISCUSSION Il est généralement facile de différencier un pneumomédiastin des autres causes de clartés médiastinales qui sont le plus souvent d origine digestive (hernie hiatale, diverticule de l œsophage, méga-œsophage). Dans notre observation, le pneumomédiastin est expliqué par une détresse respiratoire secondaire à la décompensation acido-cétosique. Par la suite l air médiastinal a fusé en rétropéritonéal via les hiatus diaphragmatiques.
CONCLUSION Devant un pneumomédiastin et/ou un pneumopéritoine non expliqués, l origine acidocétosique doit être envisagée. A côté du bilan biologique, la TDM constitue l examen de choix pour étudier les répartitions aériques et faire une approche diagnostique.
REFERENCES 1- Ollier P. Pneumomédiastin. Livre : imagerie du 2- Frija J, Zagdanski AM. Imagerie du médiastin. médiastinal. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), thorax (Philippe grenier). Ed Masson. P 661. Cours de perfectionnement post-univesitaire du 2-3-4 et 5 novembre 1993. 3- Tran R, Laurent F, Drouillard J. Syndrome Radiodiagnostic- Cœur-poumon, 32-360-P-10, 1994, 20p.