Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles JM Bigot M Tassart A Le Blanche F Kirsch Noir Résumé. Le traitement endovasculaire des varicocèles est la méthode à utiliser, en première intention, vu son efficacité, l absence d hospitalisation et d anesthésie générale et son moindre coût. Ses indications sont l hypofertilité, le caractère douloureux ou inesthétique de la varicocèle. L anatomie et les variations de la veine cave inférieure et des veines rénales sont importantes à connaître pour le cathétérisme. L exploration est toujours bilatérale (varicocèle droite 20 à 30 %). La voie fémorale droite est la plus aisée. On utilise des sondes différentes pour les côtés droit et gauche. Des systèmes coaxiaux sont indispensables à droite et utilisés à gauche. L embolisation utilise des ressorts, placés bas dans le pelvis et du produit sclérosant pour obtenir une thrombose de l axe testiculaire au niveau pelvien haut et lombaire. L iconographie importante précise la technique et les éventuelles difficultés : des effractions et des spasmes sont sans conséquence. Quelques douleurs lombaires ou pelviennes peu intenses (6 à 12 h) sont possibles, une rare réaction du plexus pampiniforme à la sclérose sera traitée par anti-inflammatoires. L échec technique est inférieur à 1%. La récidive vraie (1%) est rare. La réalimentation de la varicocèle par des veines pelviennes ou inguinales peut survenir (3%). La prise en charge (diagnostic et suivi) des patients est pluridisciplinaire. 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. 34-450-D-10 Mots-clés : varicocèle, anatomie, phlébographie rétrograde, techniques chirurgicales, embolisation, sclérothérapie, résultats, complications du traitement, algorithme diagnostique et thérapeutique. Introduction La varicocèle est une pathologie fréquente atteignant au moins 15 % des hommes pubères, 35 % des hommes présentant une infertilité primaire et 75 % de ceux présentant une infertilité secondaire. Une varicocèle primitive (et non secondaire à un cancer du rein) est due habituellement à une incontinence valvulaire de la veine testiculaire entraînant un reflux et une distension progressive du plexus pampiniforme. Les conséquences sont variables, certaines sont évidentes : esthétiques en cas de volumineuse varicocèle, douleurs scrotales, simple gêne à l effort ou en cas de forte chaleur, enfin et surtout, une hypo- ou une infertilité. Le traitement a pour but de stopper la progression des lésions testiculaires, d améliorer la spermatogenèse et la fonction endocrine et de contrôler les douleurs par un contrôle anatomique des varicosités et échographique du reflux veineux vers les testicules. Jean Michel Bigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Marc Tassart : Praticien hospitalier. Alain Le Blanche : Praticien hospitalier. Service de radiologie. F Kirsch Noir : Praticien hospitalier. Service d urologie. Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Circonstances de découverte DOULEURS Elles surviennent à l effort et à l orthostatisme, parfois lors des rapports sexuels. Elles sont surtout présentes chez le jeune adolescent [29, 63, 71] lorsque la varicocèle est d assez fort calibre, en particulier chez les jeunes pratiquant un sport de façon intensive. Elles sont majorées par la chaleur. CARACTÈRE INESTHÉTIQUE DES VARICES La varicocèle déformant la bourse, gênant le patient ou son environnement est plus rare. Elles apparaissent le plus souvent à la puberté. HYPOFERTILITÉ OU INFERTILITÉ [17, 26, 32, 36, 37, 41, 42, 46, 67, 83, 91, 92] Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité a été longtemps discuté. Plusieurs facteurs sont incriminés : hyperthermie, anoxie par stase veineuse, reflux des hormones surrénaliennes du côté gauche pouvant entraîner une diminution de la fertilité ainsi que l augmentation de la pression hydrostatique. Un profil particulier du spermogramme est en faveur de la varicocèle : oligo-asthénospermie avec une diminution importante de la mobilité et une tératospermie, en particulier des malformations de la tête du Toute référence à cet article doit porter la mention : Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A et Kirsch Noir F. Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, 25 p.
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic spermatozoïde. L existence de ces corrélations avec l infertilité est une indication à traiter une varicocèle même en cas d azoospermie, car le traitement peut faire espérer une amélioration de la spermatogenèse dans 50 % des cas. Les troubles de la fertilité et l hypotrophie testiculaire s accentuent avec l âge et l exposition au tabac et au haschich. Quoi qu il en soit, en cas d hypofertilité ou d infertilité, le patient doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire associant le gynécologue, l urologue, le radiologue et bien entendu tous les médecins intervenant dans les procédures d assistance médicale à la procréation. Devant toute infertilité, un arrêt du tabac et des autres toxiques inhalés, parallèlement à la prise en charge de la varicocèle doit être proposé. La décision finale de traitement de la varicocèle asymptomatique dans le cadre de l infertilité revient au patient, éclairé sur les bénéfices à attendre de cette prise en charge et sur les risques respectifs des différentes possibilités thérapeutiques. 1 Les différentes techniques de traitement. 1. Voie rétropéritonéale ; 2. voie cœlioscopique ; 3. embolisation radiologique ; 4. voie inguinale classique ou microchirurgie ; 5. voie subinguinale classique ou microchirurgie ; 6. libération testiculaire ; 7. voie scrotale ; 8. sclérothérapie antegrade. RÉCIDIVES POST-TRAITEMENT CHIRURGICAL Elles peuvent recouvrir les trois circonstances de découverte précédentes. Elles peuvent être très précoces à différencier de l échec immédiat, ou demander quelques mois. Il s agit alors d une dilatation de collatérales réalisant un pont entre les deux zones ligaturées de la veine testiculaire. Il existe ainsi une réinjection de la varicocèle. Cet aspect est parfaitement visible en phlébographie spermatique et est facilement traité par la technique endovasculaire [49]. Bilan CLINIQUE Les varicocèles peuvent être classées en trois grades : grade I : varicocèles infracliniques non manifestées avec reflux fugace au doppler ; grade II : varicocèles patentes mais non visibles à la manœuvre de Valsalva sans hypotrophie testiculaire ; grade III : varicocèles largement dilatées saillant sous la peau des bourses, spontanées, à l orthostatisme, avec hypotrophie testiculaire. En fait, il existe manifestement plusieurs classifications non validées. Le traitement est dans tous les cas identique, quelle que soit la cause de la consultation. ÉCHODOPPLER L étude en échographie doppler confirme les données cliniques et précède la phlébographie testiculaire. L examen clinique est inférieur à l exploration échographique pour la mise en évidence des varicocèles [34, 62, 69, 89, 90]. Les veines du plexus pampiniforme ont normalement un calibre inférieur à 2 mm. À partir de 3 mm, on considère qu il existe une distension et au-dessus de 4 mm le diagnostic de varicocèle est certain. Le doppler couleur est utile pour vérifier la circulation dans ces vaisseaux, en s aidant de la manœuvre de Valsalva tant en position couchée qu en position debout, pour obtenir la meilleure distension mesurable de ces veines au niveau des bourses. L exploration est évidemment bilatérale. Le doppler permet d étudier le reflux ; il s agit d un reflux persistant et important. Le reflux affirme la varicocèle ; cela est important pour le suivi. L étude avec un doppler bidirectionnel permet de distinguer deux types de varicocèles : celles qui n ont qu un reflux dans la veine testiculaire et celles d un degré supplémentaire où existe un drainage important par les autres veines du plexus pampiniforme [85]. Même si la concordance est la règle, il peut y avoir des discordances entre l échographie et les données de la phlébographie. On peut avoir une varicocèle modérée ou peu importante mais certaine en phlébographie alors que l échographie était négative. À l inverse, il peut y avoir un reflux positif sans mise en évidence d insuffisance valvulaire ni d opacification du système veineux testiculaire par des veines collatérales. Cette notion est importante à retenir pour l interprétation des contrôles échographiques après traitement. [20, 21, 58, 59, 60, 66] PHLÉBOGRAPHIE TESTICULAIRE La varicocèle est due à un reflux à contre-courant par insuffisance valvulaire, dans la veine testiculaire jusqu au plexus pampiniforme. La phlébographie a un but diagnostique afin de repérer les variations anatomiques. Certains la préconisaient avant l intervention chirurgicale [21]. La taille de la veine spermatique est variable, pouvant atteindre un très gros calibre dans les varicocèles cliniquement très marquées. Cet examen permet de préciser : l existence ou non de valvule ; les voies d opacification de la varicocèle ; l importance de la varicocèle ; l existence ou non de drainage pelvien. La varicocèle est surtout marquée du côté gauche, mais les varicocèles bilatérales autrefois niées sont maintenant mieux connues. Lorsque l exploration phlébographique est systématiquement bilatérale, le taux de varicocèle bilatérale varie (selon les auteurs) de 10 à 30 % [28], mais il peut y avoir une égalité de volume entre les deux côtés. La varicocèle gauche est habituellement de volume nettement supérieur à la varicocèle droite. Les pourcentages variables selon les publications s expliquent car de nombreuses études ne s intéressent qu aux varicocèles gauches. Il est à noter qu il existe aussi des varicocèles droites isolées dans 1 à 3 % des cas [9, 30, 64, 70, 81]. Thérapeutiques Huit techniques sont possibles : sept chirurgicales et le traitement radiologique endovasculaire (fig 1) (tableaux I, II). TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Les indications thérapeutiques restent discutées. S il est évident pour tous qu une varicocèle symptomatique et volumineuse doit être traitée, les indications de prise en charge de varicocèles 2
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Tableau I. Avantages et inconvénients des différentes interventions. (D après Goldstein pour Cambell s urology.) Embolisation radiologique Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie subinguinale et libération T Sclérothérapie antégrade Échec 5 % 5-15 % 15-25 % 5-15 % 1-5 % 7,5 % Phlébographie Oui Non Possible Non Non Oui AG/ALR Non Oui Oui Oui Oui Oui Durée hôpital 4 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 6 h Arrêt de travail 24 h 7 j 7 j 7 j 7 j 24 h AG/ALR : anesthésie générale/anesthésie locorégionale. Tableau II. Complications des différentes techniques. (D après Goldstein pour Cambell s urology.) Embolisation radiologique Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie subinguinale et libération T Sclérothérapie antégrade Potentielle mortalité Allergie Plaie digestive Non Non Non Allergie Embolie ou de gros vaisseau Embolie Atrophie testiculaire Non Non Non Potentielle Potentielle Potentielle Hydrocèle < 5 % 12 % 5-7 % 3-30 % < 5% 5% Hématome scrotal Non Non Non Potentiel 10 % Potentiel Récidive ++ +++ +++ + + + ++ asymptomatiques sont toujours discutables en termes de risques et de bénéfices. Il existe sept techniques chirurgicales de cure de la varicocèle : aucune n a pu s imposer car la littérature, pourtant riche sur le sujet ne comporte pas d étude rigoureuse, comparant de façon prospective les différentes pratiques, en termes de coût, de récidive, de morbidité et d amélioration du spermogramme et du taux de grossesse. D une part, une telle étude serait difficilement réalisable, car cette pathologie est peu invalidante et les patients sont rapidement perdus de vue. D autre part, lorsqu ils consultent en PMA de nombreux intervenants médicaux ont des discours parfois contradictoires quant à ce problème. Les médecins et chirurgiens sont également peu sensibilisés à cette pathologie et la réalisation de ce travail laborieux est peu gratifiante. Le principe du traitement est d abord de contrôler le reflux de la veine testiculaire tout comme pour les varices des membres inférieurs il faut contrôler le reflux de la crosse de la saphène interne vers le membre inférieur. Les premières techniques rétropéritonéales supra-inguinales (Palomo) permettent le contrôle du reflux, là où la veine est normalement unique, en aval du plexus pampiniforme. L intervention est simple et rapide, au prix d une incision de 3-5 cm. Une phlébographie peropératoire peut être réalisée. La voie cœlioscopique [2] propose le même traitement anatomique, avec une magnificence de l image, mais également des risques digestifs et vasculaires propres à cette technique, sans possibilité de phlébographie peropératoire. Les lésions de l artère spermatique à ce niveau sont compensées par la vascularisation de l artère déférentielle et n induisent pas d atrophie testiculaire en cas de section artérielle. Notons que l embolisation radiologique [3] agit également à ce niveau anatomique. La voie inguinale [22, 45] au niveau de l orifice interne permet d isoler le déférent et sa vascularisation d un pédicule moins important qu en subinguinal, au niveau de l orifice externe. La nuance entre ces deux voies d abord est minime. En revanche, l utilité d une loupe binoculaire ou d un microscope, permettant de préserver au mieux l artère et les vaisseaux lymphatiques, a été démontrée. La durée opératoire de cette technique est significativement la plus longue. Elle peut être associée à la libération du testicule, ou technique de Goldstein, par la même voie, qui seule permet de contrôler les veines collatérales à destinée du Santorini, des saphènes ou du gubernaculum testis lorsqu elles sont présentes. La voie scrotale chirurgicale pure est abandonnée en raison du risque de dévascularisation et donc d atrophie secondaire du testicule. La sclérothérapie antégrade par voie scrotale ou technique de Tauber aurait un coût faible et serait de réalisation simple. La sclérose antégrade de la veine testiculaire par dénudation à l orifice externe du canal inguinal ne présente pas d intérêt sur le plan phlébographique et de la sclérose par rapport à la voie rétrograde, méthode non agressive. Elle a pour seul mérite d être pratiquée par le chirurgien [15, 24, 27, 33, 43, 50, 57, 65, 87]. Ces deux techniques ne traitent pas le reflux de la veine spermatique et exposent donc à la récidive par reperméabilisation de petites veinules. Au total, lorsque l indication de traitement de la varicocèle est posée, quelles que soient les conditions locales, ils faut retenir que le traitement doit traiter le reflux dans la veine spermatique, avec le moindre risque, pour le coût social le plus faible : le traitement endovasculaire répond à ces critères en premier lieu. S il n est pas accessible, la chirurgie rétropéritonéale ou inguinale haute aura la préférence en fonction de l opérateur. La cœlioscopie n a pas ici sa place, sauf si une autre intervention pour laquelle elle est indiquée doit être réalisée dans le même temps. En cas de récidive ou d insuffisance du premier traitement, le contrôle des veines collatérales, souvent en cause, doit être réalisé : seule la voie inguinale avec libération du testicule permet ce résultat. TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES La première phlébographie spermatique remonte à Ahlberg [2, 3] en 1965. Cette technique a suscité de nombreux travaux anatomiques jusqu en 1985 tant sur les techniques de cathétérisme que sur les variations anatomiques. Le développement de la thérapeutique endovasculaire a mis en exergue les difficultés rencontrées selon la morphologie anatomique [53, 55]. La thérapeutique endovasculaire de sclérose du système veineux testiculaire par phlébographie rétrograde, sous anesthésie locale, a été publiée en 1977 par Iaccarino [39] et par Lima [55] en 1978. Depuis 1980, de nombreuses études ont porté sur différents moyens techniques pour emboliser le système veineux testiculaire. Agents liquidiens Ils ont l immense avantage de diffuser dans les collatérales, atteintes en premier, et donc d éviter les récidives. 3
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic Agents sclérosants Le sel d un acide gras provenant de l huile de foie de morue (Varicocidt en Allemagne) ; ce produit n est pas admis aux États- Unis, non reconnu par la Food and Drug Administration (FDA). Des agents sclérosants [49] de type sodium tétradécyl sulfate à 3 %, (Trombovart), le plus utilisé, très économique, avec une expérience clinique de plus de 50 ans. Les produits chauds [73, 86] (100 C) : qu il s agisse de produit de contraste ou de sérum physiologique. L injection peut entraîner des douleurs. L alcool absolu est douloureux et peut être dangereux car il peut diffuser dans des veines anastomotiques, entraînant des nécroses. Cela est surtout vrai en secteur artériel. Colles plastiques [51] Elles comportent toujours le risque d un blocage de la sonde dans la colle ; il faut donc une certaine habitude de leur maniement. La reperméation de la colle est possible comme cela a été démontré en territoire artériel. Agents solides [47, 81, 93, 95] Ballonnets gonflables Ils n ont qu une action temporaire et peuvent migrer. Cylindres d Ivalon de gros volume Il n y a pas d obturation des collatérales et le résultat est aléatoire. [64, 94] Ressorts ou spires métalliques Ils n atteignent pas les collatérales mais, associés aux sclérosants, permettent une excellente obturation du système veineux testiculaire. À l heure actuelle, la majorité des auteurs, tout au moins en Europe, utilisent soit les agents sclérosants isolés ou associés à des ressorts, soit la colle plastique. Cette technique d obturation par phlébographie rétrograde ne nécessite qu une anesthésie locale, n entraîne pas d hospitalisation, sans incision cutanée. Il n y a pas d arrêt de travail (habituellement). Cette méthode n entraîne qu une irradiation minime, voire négligeable. Elle est la moins invasive, la moins coûteuse et doit donc être utilisée en première intention [1, 22, 43, 50]. Anatomie [3, 6, 9, 12, 14, 17, 19, 38, 53, 54, 74] La pratique de cette technique implique des connaissances anatomiques précises (fig 2). En effet, le système veineux est caractérisé par des variations extrêmement importantes et des anastomoses multiples. Un schéma mental préétabli est donc nécessaire de façon à naviguer au mieux et aisément dans le système veineux. Nous décrivons l anatomie en sens rétrograde, selon les constatations phlébographiques et leurs conséquences sur le cathétérisme et le traitement. À gauche TERMINAISON La veine testiculaire se termine dans la veine rénale à son bord inférieur, à angle droit ou légèrement obtus, à environ 1 cm du rachis (fig 2). En cas de double veine rénale gauche (fig 3, 4A, B, 5A, B) (l inférieure étant rétroaortique), la veine testiculaire peut se terminer avant la division de la veine rénale, le plus souvent au niveau du départ des deux veines rénales, ou au-delà plus souvent dans la veine rénale inférieure que dans la veine rénale supérieure. Si la terminaison de la veine testiculaire n est pas trouvée dans la veine rénale préaortique, il faut faire une injection globale dans la veine rénale pour repérer d éventuelles variations de la veine testiculaire [88]. La veine rénale gauche unique (fig 6A) rétroaortique se termine nettement plus bas dans la veine cave inférieure que le niveau habituel de la veine rénale préaortique. Il faut connaître cette variation anatomique pour la rechercher sur la face gauche de la veine cave inférieure en L2-L3 ou L4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2 Schéma anatomique. 1. Veine cave inférieure ; 2. Veine rénale gauche ; 3. Rein ; 4. Veine testiculaire gauche ; 5. Veine iliaque externe ; 6. Veine iliaque interne ; 7. Veine épigastrique inférieure profonde ; 8. Veine épigastrique superficielle ; 9. Veine crémastérienne ; 10. Canal inguinal ; 11. Veine pudendale externe ; 12. Veine déférentielle ; 13. Veine saphène interne ; 14. Veine fémorale ; 15. Plexus pampiniforme 3 Veine testiculaire gauche : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure. 4
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 4 (A, B, C) Variations anatomiques de la veine rénale gauche. Double arc veineux rénal : la veine testiculaire s abouche en Y dans la veine rénale inférieure. Le cathétérisme montre la présence de collatérales (flèches) importantes à différents niveaux. 1 : veine cave inférieure ; 2 : veine rénale inférieure ; 3 : terminaison en Y de la veine testiculaire ; 4 : anastomose. *A *B *C À droite (fig 7) La veine testiculaire se termine dans 95 % des cas dans la veine cave inférieure en regard du pédicule de L2 (fig 8, 9), mais sa terminaison est variable allant du pédicule de L1 jusqu à L4. En outre, la veine testiculaire peut se terminer directement dans la veine rénale très près de sa terminaison, à son bord inférieur, cela dans 10 % des cas. Dans 5 % des cas, il existe donc une terminaison double à la fois dans la veine cave inférieure et dans la veine rénale (fig 10, 11, 12). Il faut donc pour gagner du temps, injecter immédiatement en scopie du contraste dans la veine rénale droite de façon à éliminer la possibilité d une terminaison de la veine testiculaire à ce niveau, avant de la rechercher sur la face antérodroite de la veine cave inférieure. Rappelons que la veine rénale droite peut être double : la veine testiculaire s abouche le plus souvent dans l inférieure mais sa terminaison dans la supérieure n est pas exclue. Valvules (fig 8, 9, 13, 14, 15) Normalement présents, les appareils valvulaires permettent à la colonne sanguine de ne circuler que dans le sens antégrade de bas en haut. Leur insuffisance ou leur absence sont à l origine d un reflux générateur de varicocèle. Les valvules sont présentes plus fréquemment à droite (60 % des cas) qu à gauche au niveau ostial. En général, elles se situent très près de la terminaison. Il peut exister des valvules supplémentaires au niveau lombaire, voire pelvien bas. VARIATIONS DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE (fig 3) Des variations anatomiques de la veine cave inférieure modifient les repères de terminaison de la veine testiculaire. La veine cave inférieure gauche donne une image en miroir avec une veine droite s abouchant dans la veine rénale, et une veine gauche se terminant dans la veine cave inférieure gauche, ou à son confluent avec la veine rénale. En cas de double veine cave inférieure, la veine testiculaire gauche peut se jeter dans la partie terminale de la veine cave inférieure gauche ou à son confluent avec la veine rénale. Calibre - nombre AU NIVEAU LOMBAIRE La largeur de la veine spermatique est d environ 5 à 8 mm à gauche et peut dépasser 12 mm en cas de varicocèle importante. La veine testiculaire peut être unique (fig 5, 10, 16, 17). Une variation importante est le caractère double (fig 18), voire plexiforme, de la veine testiculaire. Collatérales parallèles Des collatérales parallèles au tronc spermatique (fig 4C, 5C, 6A), très fines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilater et être la cause d une varicocèle, avec un tronc veineux testiculaire valvulé (plus ou moins haut). Les récidives postchirurgicales [47] sont dues à ces collatérales. Anastomoses [17, 19] Avec le système veineux lombaire Elles siègent au niveau de l arc réno-azygo-lombaire ou plus bas situées avec le système veineux périvertébral. Ces anastomoses sont plus fréquentes à gauche (40 %) qu à droite (8-10 %) [9, 12] (fig 19). Avec le système veineux urétérique Les veines urétériques rejoignent l hypogastrique. Les anastomoses sont assez fréquentes (19 % à gauche, 8 % à droite). Toutes ces anastomoses sont de petite taille. Avec le système veineux rénal Ces anastomoses peuvent se faire par des petites collatérales avec les veines du hile du rein, avec les branches péricapsulaires et s associent aux anastomoses pariétales. Ces anastomoses en cas de tronc valvulé se dilatent et prennent un aspect sinueux, habituel dans ces circulations de suppléance. Leur cathétérisme est le plus souvent impossible (fig 4B, 12, 20, 21, 25, 27, 28). Anastomoses pariétales Rétropéritonéales, de trajet externe, elles se jettent dans les dernières intercostales. Ces anastomoses sont habituellement fines, peu marquées mais elles peuvent être la cause principale d une varicocèle lorsque le tronc veineux testiculaire est valvulé (fig 21). [6, 14, 78] Avec le système veineux splanchnique À gauche, il s agit de la veine mésentérique inférieure, parfois de la veine splénique et à droite de la veine grande mésentérique. Ces anastomoses sont le plus souvent alimentées par de très fines collatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l injection est faite à un débit important dans la partie terminale de la veine. En outre, il existe des anastomoses par un tronc pariétocolique naissant au niveau de la crête iliaque ; ce tronc est valvulé 5
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic *A *B *C 5 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. Double arc veineux rénal. A. La veine rénale supérieure (1) ne reçoit que la veine surrénalienne et est de très petit calibre, cela doit immédiatement faire envisager l existence d une veine rénale inférieure (2). B. Le cathétérisme de la veine rénale inférieure montre le reflux vers la veine testiculaire (2) et l opacification de l hémiazygos inférieure gauche (1). veine lombaire (3). C. Cathétérisme sélectif, avec la sonde droite, de la veine testiculaire gauche. 1 : collatérales ; 2 : tronc pariétal. D. Remplacement de la sonde droite par la sonde gauche à grande courbure que l on arrive à descendre jusqu au milieu de la sacro-iliaque. Utilisation d un guide-cathéter (1) pour pouvoir scléroser bas. E. Après une première ampoule de sclérosant, deux ressorts ont été mis plus haut. Intérêt majeur de la connaissance des variations anatomiques, de l utilisation de différentes sondes et des différentes techniques d embolisation (guide-cathéter, ressort et sclérosant). *D *E empêchant un reflux vers le système colique et pariétal. Lors de la sclérose, une opacification du système veineux colique peut ainsi être visualisée à ce niveau. Enfin, il existe des communications rares directes entre le système testiculaire et le système veineux grande mésentérique. Ainsi, en cas d hypertension portale, certaines dérivations utilisent comme voie de retour à partir du système mésentérique, le système veineux testiculaire chez l homme (utéro-ovarien chez la femme), puis la veine cave inférieure. Entre les veines spermatiques Des anastomoses entre les deux veines testiculaires sont possibles au niveau lombaire, en prérachidien (inférieures à 1 %). AU NIVEAU PELVIEN La veine à partir de l orifice profond du canal inguinal monte ascendante en suivant la concavité du bassin puis se rapproche de l axe des vertèbres pour se positionner en avant du psoas. La veine testiculaire souvent est double, voire triple, prenant parfois un aspect plexiforme dans sa partie pelvienne basse. Il peut exister des anastomoses directes avec le système veineux iliaque externe ou interne. LA VARICOCÈLE ELLE-MÊME La varicocèle est de taille variable, le plus souvent en corrélation avec l aspect clinique et échographique. Il peut ne s agir que d une opacification du plexus pampiniforme ou, au maximum visualisation de grosses varices se drainant lentement (fig 22, 23). L opacification des varicocèles importantes montre des systèmes anatomiques de drainage complémentaire largement anastomosés entre eux. Veines superficielles Elles se rendent au système pudendal externe vers la crosse de la saphène interne et la veine fémorale commune. Les veines pudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trou obturateur avec un trajet transversal (fig 22B, D1, 23D-I). Elles se rendent au système pudendal interne par les veines périnéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partie interne du trou obturateur (fig 23H). 6
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 8 Valvule de la veine testiculaire droite. Valvule (1) tout près de la terminaison de la veine testiculaire dans la veine cave inférieure, en regard du pédicule de L2 (2), aspect le plus fréquent. *A *B 6 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. A. Veine rénale rétroaortique (1) avec cathétérisme testiculaire par la sonde droite. (2) tronc veineux ; collatérale (3). B. Changement de sonde pour descendre bas, mettre en place des ressorts (flèche) puis injecter du sclérosant (contrôle B). 9 Valvule de la veine testiculaire droite. Valvule à 3 cm de la terminaison de la veine testiculaire, aspect typique. Dans ce cas il n y a pas de varicocèle alimentée par reflux veineux testiculaire. Drainage transeptal 7 Veine testiculaire droite : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure. Peu fréquent, il se voit dans moins de 1 % des cas, normalement non connu des anatomistes. Les constatations phlébographiques montrent qu il peut s agir soit de varicocèle gauche alimentant une varicocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Le même phénomène peut exister dans l autre sens (fig 22C). Les anastomoses peuvent fonctionner dans les deux sens : chez un même patient, l opacification de chaque côté montre en outre l opacification partielle de la varicocèle du côté opposé (fig 22D). Le drainage prépubien superficiel à la base de la verge ou suspubien vers le système pudendal opposé est fréquent (fig 23E, F, I). Veines profondes Elles comprennent, outre le système veineux testiculaire, les veines crémastériques qui se jettent directement dans l origine de la veine iliaque externe ou par la crosse de la veine épigastrique inférieure (fig 23 B, C, I). Les veines déférentielles suivent le trajet des déférents jusqu au plexus veineux vésicoprostatique (fig 23F). AU TOTAL Il faut retenir plusieurs variations anatomiques [5, 53, 83, 85] de la veine testiculaire qui peuvent plus ou moins compliquer la thérapeutique (fig 24). La veine unique non valvulée ne posant aucun problème technique (fig 16, 17). La veine double où deux types existent (fig 18) : le premier où les deux veines sont avalvulées ne posant pas de problème sauf si les deux troncs ne s anastomosent pas. Il faut cathétériser les deux et les scléroser ; 7
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 10 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite. Terminaison directement dans la veine rénale, près de sa terminaison dans la veine cave inférieure à son bord inférieur. Dans ce cas, il y a deux veines rénales, la veine testiculaire se termine dans l inférieure (flèche) mais elle pourrait se terminer dans la supérieure. *A *B 11 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite. Double terminaison dans la veine cave inférieure et la veine rénale. Le cathétérisme peut être réalisé par l un ou l autre des troncs qui sont de taille identique (ici injection dans la branche rénale). 12 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite. Terminaison double dans la veine cave inférieure et la veine rénale. L injection dans le tronc testiculaire montre une anastomose ascendante (1), externe, allant se terminer dans la veine rénale (3) collatérale (2). Dans ce cas, le cathétérisme du tronc principal va permettre aisément la sclérose. A. Centrage bas. B. Centrage montrant la veine rénale (3). 13 Valvules de la veine testiculaire gauche. Injection dans la veine rénale (deux cas différents) montrant, sous manœuvre de Valsalva, la visualisation d une valvule (flèche) à la terminaison de la veine testiculaire. *A le deuxième où le tronc principal est valvulé et c est l autre branche qui permet l opacification de la varicocèle et la réopacification du tronc veineux testiculaire dans le sens physiologique en dessous de la valvule. Dans ce cas, le plus souvent, la valvule est à quelques centimètres de la terminaison et peut donc être franchie. L aspect plexiforme de la veine testiculaire dû à d importantes anastomoses est nettement plus rare : le cathétérisme bas peut être difficile (fig 21, 25, 26, 27). L existence d anastomoses importantes avec le système pariétal ou rénal peut être associée à une veine testiculaire incontinente, la *B 8
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Abord brachial [70] Cela ne nous semble pas une méthode à recommander car des spasmes veineux ou des réactions veineuses sont possibles sur le trajet de la sonde au bras. Son seul intérêt est une plus grande facilité pour pénétrer bas dans le territoire testiculaire droit mais le cathétérisme gauche n est pas toujours aisé par cette voie. Voie jugulaire [30] Elle est très aisée (surtout pour la veine testiculaire droite), mais elle semble un peu agressive pour le patient et ne mérite guère d être utilisée sauf dans des cas très particuliers de variation du système cave. sclérose basse ne posant aucun problème. À l inverse, ces collatérales très dilatées sont la seule cause de la varicocèle et la veine testiculaire est valvulée, le plus souvent très près de sa terminaison. Ces collatérales peuvent être une cause d échec car elles sont le plus souvent non cathétérisables et la valvule très proche de la veine rénale peut être difficile à franchir, voire cause d échec technique (fig 21, 25, 26, 27, 28, 29). Une terminaison exceptionnelle dans le système lombaire de la veine spermatique (fig 30) peut être une cause d échec. Techniques de l embolisation 51, 53, 56, 71, 72, 80, 83, 94] [10, 13, 31, 32, 35, 42, 48, La phlébographie spermatique rétrograde est une méthode à la fois diagnostique et thérapeutique. Le temps diagnostique permet le bilan, apprécie les variations anatomiques et permet le choix du traitement adapté. VOIES D ABORD Trois voies d abord veineuses sont possibles. *A *B 14 Valvules de la veine testiculaire gauche. Différents aspects de valvules (flèches) de la veine testiculaire au niveau lombaire, proches de sa terminaison (A, B). 15 Valvules de la veine testiculaire gauche. Il existe ici deux valvules (flèches) successives sans aucun reflux sous-jacent. Voie fémorale Elle permet d accéder aisément aux deux territoires veineux testiculaires, elle est très facile à réaliser, ne présente pas de risque particulier pour le patient. Il s agit habituellement de la voie fémorale droite car la majorité des opérateurs sont droitiers. Les courbures de sonde sont adaptées à cette voie. Nous n utilisons pour notre part quasiment que cette voie. SONDES (fig 31) (tableau III) Les sondes ont des impératifs. La veine cave inférieure est large, souple. Les veines rénales sont d un bon calibre et de ce fait, il ne faut pas prendre des sondes trop souples : les sondes à grande courbure permettent des adossements sur ces vaisseaux pour autoriser un cathétérisme le plus bas possible. À l inverse, des sondes trop rigides ou à courbure non adaptée ne permettent pas de descendre bas dans le système veineux testiculaire gauche. Nous utilisons habituellement des sondes 160 (6,5 F), permettant l utilisation d un guide de 0,35, mais effilées à 0,38 à leur extrémité, pour un cathétérisme aisé du système veineux testiculaire (Guerbet Médical). Des sondes de 5Foude4Fplus fines peuvent être utilisées. Le seul impératif est de réaliser l embolisation et la sclérose bas au niveau pelvien, en regard de la projection de l épine sciatique ou de la partie basse de l interligne sacro-iliaque. Avec des sondes précourbées, ce niveau peut aisément être atteint à gauche. À droite, en revanche, l angulation très aiguë de la veine testiculaire, à sa terminaison dans la veine cave inférieure, nécessite des sondes très anglées qui ne peuvent pas progresser dans la veine testiculaire [7, 8, 60] droite. Il faut donc utiliser un guide-cathétert ou un coaxial que l on va faire progresser dans la veine testiculaire, pour que son extrémité atteigne le même niveau qu à gauche. Ils peuvent être aussi utilisés à gauche en cas de difficultés de cathétérisme. [7, 74] D autres auteurs utilisent des sondes à ballonnet gonflable permettant d obturer la veine à sa partie terminale. CATHÉTÉRISME Après ponction de la veine fémorale droite, le cathétérisme est réalisé de chaque côté. À droite Grâce à une sonde très anglée, la veine rénale est opacifiée sous scopie, sous manœuvre de Valsalva. Cette opacification permet de mettre en évidence la veine testiculaire dans 10 % des cas. Il faut que la sonde soit à l entrée de la veine rénale, de façon à bien profiter de l abaissement du rein lors de la manœuvre de Valsalva. L opacification de la veine testiculaire peut n être que transitoire, à saisir si besoin par un cliché. Si la veine testiculaire n a pas été décelée à ce niveau, elle est recherchée dans la veine cave inférieure. Habituellement, elle s abouche sur la face antérodroite de la veine cave inférieure aux alentours de L2. Mais elle peut s aboucher plus haut, à partir de L1, et plus bas jusqu à L4. Une injection dans la veine cave en scopie 9
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 16 Traitement du côté droit (deux cas différents). A, D. Opacification. B, E. Mise en place d un microcathéter (1), dont l extrémité (flèche) est en regard de l épine sciatique. C, F. Contrôle en fin de traitement : thrombose du système veineux testiculaire au niveau lombaire. *A *B *C *F *D *E sous manœuvre de Valsalva peut faire apparaître ce reflux. Si la veine testiculaire n est pas retrouvée, toute collatérale découverte doit être injectée car elle peut permettre par de petites anastomoses le repérage de la veine testiculaire. Deux hypothèses : si la veine est valvulée et qu il n y a pas d abouchement de veine testiculaire au niveau de la veine rénale, l exploration est arrêtée de ce côté. La veine peut être valvulée à sa terminaison, ou à2ou3cm de sa terminaison avec un léger reflux sous-jacent. Dans tous ces cas, l injection permet de montrer l absence de reflux net en dessous de la valvule ; s il existe une incontinence valvulaire et un reflux bas, on va réaliser la sclérose de la varicocèle droite grâce à un cathéter coaxial ou à un guide-cathéter permettant par retrait de l âme du guide, de pouvoir pousser le produit sclérosant à la partie distale de ce cathéter. Les abords par voie haute (jugulaire ou brachiale) peuvent permettre la mise en place de ressorts. Il en est de même si on utilise des sondes 5F avec un coaxial de 3F ou un microcathéter. À gauche Avec la sonde droite, la veine rénale gauche est cathétérisée en s appuyant sur le bord inférieur de cette veine. Un guide souple sur ses 10 cm distaux est utilisé pour entrer dans la veine rénale. La sonde est remontée, de façon à s appuyer sur la partie haute de la veine rénale. Du fait de la courbure de la sonde, l extrémité du guide se présente à peu près en regard de la terminaison de la veine testiculaire et dans les deux tiers des cas le guide descend directement dans cette veine. Si le guide est descendu assez bas, au moins jusqu à la crête iliaque, il n y a plus qu à changer de sonde sur le guide en faisant glisser la sonde gauche grande courbure sur le guide. 10
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 *A *B *C *D 17 Traitement du côté gauche (3 cas différents). Cathétérisme aisé de la veine testiculaire unique sans problème. En (A, C, E) aspect avant traitement, en (B, D, F) après traitement, mise en place de ressorts (flèche) et injection de sclérosant. *E *F Lorsque le guide ne pénètre pas dans la veine testiculaire, l échange de sonde a lieu dans la veine rénale : le maniement de la sonde permet le cathétérisme qui n est pas toujours facile ; la sonde peut être redressée en s appuyant sur la veine surrénalienne pour lui redonner la courbure adéquate, cette petite manœuvre permettant souvent le cathétérisme. En cas de difficulté, une injection sous scopie dans la veine rénale sous manœuvre de Valsalva décèle la veine testiculaire. En cas de non-visualisation, il faut injecter avec un débit de 8-9 ml/s (30 ml total) avec un cliché toutes les 2 secondes sous manœuvre de Valsalva, de façon à rechercher des collatérales provenant du hile du rein, réopacifiant le système veineux testiculaire sous-jacent et à démontrer une valvule à la terminaison de la veine testiculaire. Il faut être prudent lors du cathétérisme de la veine testiculaire avec le guide, pour éviter de s engager dans une collatérale. En cas de gêne à la progression, il faut s arrêter et opacifier l ensemble du système veineux testiculaire, la sonde étant proche de la terminaison de la veine, un ou deux clichés hauts et un ou deux clichés centrés sur le pelvis fournissant le bilan anatomique. Cette technique évite des effractions par le guide, des spasmes veineux ou des engagements de la sonde dans des collatérales. Ce n est qu après ces opacifications que le guide sera descendu assez bas au niveau pelvien sous scopie en comparant avec l image anatomique. Pour descendre la sonde à grande courbure, il faut, en faisant un point fixe avec le guide, secouer la sonde sur le guide très proche de son point d entrée de façon à la faire progresser. La progression n est 11
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 18 Difficulté technique du cathétérisme. Veine testiculaire double au niveau lombaire. Le guide-cathéter est descendu jusqu en regard de la crête iliaque (flèche). Il a été impossible de le descendre au-delà car il s est produit une petite effraction (produit de contraste se projetant sur la crête iliaque) due à l engagement du micocathéter dans une collatérale). 20 Difficulté technique : présence d une valvule à la terminaison du tronc testiculaire. L injection dans la veine rénale montre le tronc spermatique en dessous de la valvule, injecté par une grosse collatérale provenant du hile du rein. 1 : veine testiculaire. pas toujours aisée d autant que la sonde a tendance à vouloir remonter dans la veine cave inférieure. Habituellement, la sonde peut être positionnée assez bas en regard de l épine sciatique (fig 32). L avantage essentiel est d être nettement en dessous des anastomoses lombaires précitées, et d autre part, d être au-dessus des bifurcations ou des multiples petites branches pelviennes. À droite DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME L instabilité de la sonde : une manœuvre de Valsalva trop intense peut entraîner un abaissement de la veine cave inférieure et une sortie de la sonde du tronc testiculaire. Les difficultés à descendre le guide-cathéter ou le coaxial : en effet, il peut s engager dans une collatérale, d où l intérêt d avoir côte à côte sur l écran de contrôle l image d opacification et l image scopique du guide descendant dans la veine testiculaire. En cas d engagement dans une collatérale, il faut retirer le guide et s aider des mouvements respiratoires pour sa progression, voire le courber à son extrémité de façon à le descendre plus aisément dans le tronc veineux principal. À gauche En cas de valvule sur le tronc veineux principal, soit très proche de la veine rénale, soit plus bas située, il faut passer la valvule grâce à un guide en «J» hydrophile en se servant des manœuvres respiratoires. Habituellement, ces valvules peuvent être franchies, la sonde étant alors placée au niveau adéquat. Si la sonde est gênée dans sa progression par la valvule, un guide-cathéter ou un coaxial permettra de traiter au bon niveau. Il est facile de cathétériser un deuxième tronc testiculaire ou une branche de moindre calibre qui peut permettre la sclérose avec un guide-cathéter, mais quand il s agit de collatérales provenant du hile du rein le cathétérisme est extrêmement difficile et ne permet pas la sclérose sans risque. Dans certains cas, l injection d une ampoule de 19 Difficulté technique : collatérales. A. Volumineuse veine testiculaire (1) avec une anastomose lombaire basse très volumineuse (2). B. Un gros ressort a été tout d abord placé dans cette collatérale lombaire, puis deux ressorts sous-jacents dans le tronc veineux testiculaire (flèche). On peut alors scléroser sans problème la veine testiculaire. *B *A 12
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 *A *B *C 21 Difficulté technique : valvule et collatérales (flèches). A. Injection dans la veine rénale : veine testiculaire valvulée, très volumineuses collatérales, multiples provenant du hile du rein et réinjectant la veine testiculaire assez bas. B. La valvule a pu être franchie. La sonde est descendue dans une collatérale, avec de larges anastomoses vers le hile du rein. C. La sonde a pu être descendue seulement en regard de la crête iliaque. D. À noter l opacification d une branche pariétale importante. En dessous de la crête iliaque, la veine est plexiforme. Ces cas sont difficiles à traiter vu le nombre de collatérales et l aspect plexiforme. *D sclérosant dans une collatérale peut permettre de passer secondairement la valvule si elle n a pu être franchie auparavant. Le traitement par voie endovasculaire d une varicocèle est possible chez l enfant et a fortiori chez l adolescent. Les cathéters coaxiaux avec des sondes de 4 ou 5 F sont généralement utilisés, les spires métalliques l étant moins. Il vaut mieux, vu l agitation habituelle des enfants ou des adolescents, les contraindre à un repos allongé les 24 premières heures [27, 28, 29, 65, 71]. CLICHÉS Nous nous contentons de deux clichés hauts sans soustraction avec le système numérique et deux clichés bas (pelvis avec les bourses), là aussi sans soustraction. Il est important de ne pas se presser pour la réalisation de ces clichés et d attendre plusieurs secondes, voire davantage, pour réaliser le deuxième cliché car souvent de petites collatérales n apparaissent ou ne se remplissent que secondairement. Cela est particulièrement vrai au niveau de la varicocèle où les drainages ne sont souvent visibles qu une dizaine de secondes après l injection de 20 à 25 ml de contraste. ÉTAPE THÉRAPEUTIQUE De petits ressorts (fig 5, 6, 17, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) sont souvent utilisés du côté gauche, adaptés au calibre de la veine. Des ressorts de 3 et 4 mm de long et de 3à5mmdediamètre sont le plus souvent utilisés, rarement de plus grande taille. Deux ressorts 13
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic "D1 *A *B *C 22 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles droites. A. Varicocèle de moyen volume, sans drainage patent. B. Varicocèle plus importante avec un drainage veineux pudendal externe se projetant sur le trou obturateur avec une opacification de la veine saphène interne et un drainage prépubien (flèche). C. Varicocèle volumineuse avec un drainage veineux de la droite vers la gauche, transeptal, il s agit d une varicocèle droite alimentant une varicocèle gauche. D1-D2. Varicocèle bilatérale, l opacification du côté droit (D1) montre bien le drainage transeptal vers la varicocèle gauche. Après sclérose de la veine testiculaire droite, l opacification de la veine testiculaire gauche (D2) montre l opacification en sens contraire de la gauche vers la varicocèle droite. "D2 peuvent être mis soit côte à côte en cas de veines volumineuses, soit un dans chaque branche, en cas de bifurcation précoce. Le produit sclérosant est injecté au-dessus du ressort ou seul. Nous utilisons du Trombovart à 3 % en ampoule de 2 ml. L injection est pratiquée en comprimant le système veineux testiculaire sur la branche iliopubienne pour deux raisons : éviter un reflux du produit directement vers le plexus pampiniforme ; isoler le système veineux testiculaire en arrêtant le flux veineux, donnant la meilleure possibilité d agir, par stagnation, au produit sclérosant. Au bout de 10 minutes, la compression est interrompue. Sans contrôle scopique, le cathéter est retiré d environ 2à3cmetune deuxième ampoule est injectée avec la même compression de 10 minutes. Pour la troisième ampoule, la sonde est remontée en regard de la crête iliaque, en comprimant 5 minutes, puis nous remontons ensuite la sonde très près de la terminaison de la veine testiculaire. Cela permet au trajet lui-même de la sonde d être obturé. Le contrôle 5 minutes après se fait à faible débit, manuellement pour bien confirmer l obturation du système veineux testiculaire. Au pire, on voit un aspect très irrégulier de la veine au niveau lombaire avec la présence de caillots ; dans la majorité des cas, la veine est déjà obturée (fig 16, 17). À droite, nous n utilisons que le produit sclérosant avec les mêmes précautions et les mêmes contrôles en fin de compression. Un coaxial de 3F permet la mise en place de ressorts. Au total, compte tenu des temps de compression, cet examen demande donc quand il est unilatéral environ 1 heure 15 minutes, et 2 heures quand il est bilatéral. IRRADIATION L irradiation est minime, voire négligeable, si l on respecte un certain nombre de règles. Nous ne pratiquons plus de séries, uniquement un ou deux clichés lombaires et un ou deux sur le pelvis et les bourses. La moyenne de l irradiation des gonades est de 0,01 msv [75] calculée en intégrant d une part la scopie par minute et d autre part les clichés. Un article plus ancien [95] indiquait 0,260 msv en sachant que la sensibilité d un dosimètre débute à 0,2 msv. Un élément essentiel, pour réduire l irradiation au minimum, est l utilisation des grands champs de 40 cm en diaphragmant considérablement pendant la scopie et d une scopie pulsée avec un maximum de 7,5 images/s. Chez l enfant et l adolescent, une protection plombée des bourses est recommandée. Les appareils modernes permettent le relevé des doses à la sortie du tube et de vérifier que l on travaille dans des zones de sécurité habituelle. Les feuilles étant conservées, une traçabilité de la dose peut être fournie. INCIDENTS [5] (tableau II) Le système veineux a une résistance beaucoup moindre que le système artériel. 14
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 *A *B *C *D 23 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches. A. Petite varicocèle. B. Varicocèle d assez gros volume avec un drainage veineux le long du cordon spermatique vers le système iliaque externe. C. Drainage par la veine du gubernaculum testis (1), directement le long du cordon vers le système veineux iliaque externe (2). D. Drainage par le système pudendal externe vers le système fémoral. 1 : veine iliaque externe ; 2 : veine pudendale. Au cours du cathétérisme Deux incidents peuvent se produire assez facilement au cours du cathétérisme : L effraction (fig 18) : il s agit soit d une effraction au niveau de la veine cave lors de la recherche de la veine testiculaire droite ; il s agit d une petite injection de produit de contraste au niveau pariétal, sans conséquence. Mais, ces effractions peuvent être un peu plus importantes si l on s engage en particulier à gauche dans une petite collatérale. Il faut toujours être très prudent lors de l injection, comme on l a indiqué dans la technique, et vérifier que l extrémité du cathéter est bien dans le tronc veineux principal. L effraction n a pas en soi de conséquence mais elle peut entraîner un spasme de la veine. Il faut donc essayer de dépasser cette zone avec un guide souple afin de reprendre le traitement habituel. *E *F *G E. Drainage prépubien vers le côté opposé (1), le long du canal inguinal, et par le système pudendal externe vers la veine saphène interne et la veine fémorale (2). F. Drainage prépubien volumineux vers le côté opposé, pudendal externe et par des veines déférentielles (flèche). G. Drainage pudendal externe, le long du cordon et vers le plexus de Santorini (1). Un spasme peut se produire sur le guide ou la sonde, ce qui n a en général pas de conséquence, voire au contraire permet un meilleur effet du produit sclérosant, injecté en sous-jacent. Il est rare que le spasme empêche le cathétérisme soit par la sonde, soit par un guide-cathéter (fig 29, 39) Un vasodilatateur (Fonzylanet) injecté par la sonde peut aider pour lever ou franchir la zone spasmée. Réactions douloureuses Il est à noter que quelques patients peuvent avoir une petite douleur transitoire d environ 1 minute lors de l injection du sclérosant, soit à la première, soit à la deuxième injection. Des réactions de faible intensité se produisant dans les 2-3 heures suivant l examen sont banales dans les suites de la sclérose endovasculaire : 15
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 23 (Suite) Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches. H. Drainage à la partie haute de la bourse par le système pudendal interne du côté opposé. 1 : veine pudendale interne ; 2 : veine pudendale externe. I. Drainage par les veines du gubernaculum testis (2), pudendale externe (1) et prépubienne. Selon l importance de ces drainages et leur volume, ils peuvent parfois réalimenter la varicocèle, malgré le traitement du reflux provenant de la veine testiculaire. *H *I 58,3% 4,7% 5,4% 8,3% 18,9% Type I Type II Type III Type IV A Type IV B 24 Différents types de varicocèle gauche avec insuffisance veineuse (d après Bähren), le type I est le plus habituel dans presque 60 % des cas, le type II et le type III sont des veines assez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Dans le type IV, il existe de nombreuses collatérales réinjectant la varicocèle : dans le type A, il existe une insuffisance valvulaire et dans le type B il n y a pas d insuffisance valvulaire, seules les collatérales opacifient le tronc testiculaire. Le type IVB nécessite le passage de la valvule pour pouvoir traiter la varicocèle. une gêne dorsale le long du rachis due à une douleur projetée de la veine sclérosée ; de petites manifestations au niveau abdominal liées à une réaction du péritoine, tout proche de la veine testiculaire, peuvent donner quelques réactions gazeuses au niveau de l intestin grêle, sans conséquence, mais dont le patient doit être informé, une réaction plus douloureuse plus importante peut survenir dans un faible pourcentage de cas. Le malade doit être soumis à un traitement banal à type de paracétamol ou d aspirine. La seule réaction importante qui peut survenir est l extension du processus inflammatoire, voire de la thrombose vers la partie haute du plexus pampiniforme. Cela se manifeste dans les quelques heures ou au plus tard 24 heures après l examen, par une douleur et une augmentation de volume de la bourse. Au maximum, le patient peut sentir une douleur assez vive au palper de la partie haute du cordon veineux près du canal inguinal. Tous les malades sont prévenus de cette éventualité et partent avec une ordonnance prescrivant un traitement anti-inflammatoire à prendre dans les plus brefs délais au cas où cela se produirait car il faut traiter immédiatement cette réaction. La gêne, voire la douleur, peuvent durer quelques jours : un contact téléphonique doit pouvoir être assuré systématiquement avec les patients après l examen de façon à être prévenu et les conseiller au mieux. Dans les cas d extension de la thrombose à la partie haute du plexus pampiniforme, le cordon veineux sera sensible au palper pendant 1 à 2 semaines. Cette réaction se produit environ dans 0,5 à 1 % des cas, sans conséquence sur le testicule. Migration des ressorts L utilisation d agents sclérosants, au-dessus d une embolisation par ressorts, élimine le risque de migration. La perforation des veines par le ressort est un accident dû à un mauvais positionnement. En plaçant bas les ressorts au niveau pelvien, on se situe à distance de l uretère sans aucun retentissement à ce niveau. Les incidents décrits initialement concernaient la mise en place de ressorts de façon isolée à la partie haute de la veine testiculaire, pouvant retentir sur l uretère ou migrer vers le système pulmonaire. Embolie pulmonaire Il n a pas été décrit d embolie pulmonaire après ce traitement. Hématome au point de ponction Il peut, rarement si la compression locale à la fin du cathétérisme dure au moins 5 minutes, se produire un petit hématome au point 16
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 *A *B *C *D 25 Difficultés techniques : collatérales (flèches), valvule. A, B, C. L injection dans la veine rénale montre une veine testiculaire (1) valvulée et l injection progressive, par des collatérales provenant du hile du rein, d une collatérale verticale (flèche) opacifiant en regard de L4 le tronc veineux testiculaire dans le sens physiologique. D. Après avoir franchi la valvule, la sonde est placée dans le tronc veineux testiculaire (1). On réopacifie dans le sens ascendant la collatérale (flèche) et les anastomoses provenant du hile du rein. ÉCHECS TECHNIQUES Les échecs techniques, c est-à-dire par défaut de cathétérisme, par non-passage de valvule, par variation anatomique, semblent actuellement inférieurs à 1 %. Dans la littérature, les chiffres varient selon l expérience des opérateurs et selon l ancienneté des statistiques. Aujourd hui, les différentes possibilités qu offrent les guides hydrophiles permettent en général de passer les obstacles anatomiques ou les valvules. Parfois, un spasme au niveau ou une effraction au contact d une valvule peut empêcher la réalisation de l examen, le malade pouvant être repris 1 mois plus tard. Résultats de l embolisation/sclérose [4, 10, 13, 30, 32, 35, 42, 48, 56, 72, 80] des veines testiculaires *A *B 26 Difficultés techniques : collatérales, valvule. A. Cathétérisme d une collatérale (1) anastomosée avec le hile du rein. La collatérale injecte en regard de l aileron sacré le tronc veineux testiculaire (2) dans le sens ascendant. 3 : veine pariétale. B. Il existe un spasme (1) à la terminaison commune de cette collatérale et de la veine testiculaire (2). de ponction inguinal. Il est exceptionnel d avoir un hématome plus important, sauf en cas de troubles de la coagulation. Il s agit d un incident banal. Il s agit donc d une méthode confirmée, existant depuis plus de 20 ans, qui s est affinée et améliorée, ce qui explique les variations dans les techniques décrites et dans les résultats. Ils doivent être appréciés avec un esprit critique car les séries sont extrêmement différentes ; certains n exprimant leurs résultats que du côté gauche avec des taux de succès ou de récidive très variables, d autres ne font qu un cathétérisme haut de la veine avec injection d une ampoule de sclérosant. Cela n a rien à voir avec une obturation (avec ou sans ressort) par une injection basse de sclérosant. La plupart des grandes séries donnent des taux de récidive allant de 1 à 4%. RÉSULTATS IMMÉDIATS En cas de varicocèle de gros volume, inesthétique, le volume s effondre en quelques jours à la grande satisfaction du patient. Les douleurs éventuelles disparaissent. [75, 79] RÉSULTATS TARDIFS Le suivi sera normalement clinique et échographique pendant 12 mois. Il comporte également un contrôle du spermogramme et un suivi de la fertilité. En échographie [90, 96, 97, 98], on note des divergences : certaines équipes trouvant une amélioration des critères échographiques dans l année, d autres à l inverse trouvant une détérioration entre 3 et 12 mois. Quoi qu il en soit, l appréciation doit être faite avec rigueur et si possible avec le même opérateur en comparant avec les résultats antérieurs à la sclérose. 17
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 27 Difficultés techniques : collatérales, valvule. A. Veine testiculaire valvulée, cathétérisme d une collatérale dilatée (2) avec des anastomoses hilaires (1). B. Cette collatérale décrit une courbe en double S en regard de l aileron sacré et réopacifie le tronc testiculaire (2) en dessous. 1 : valvule. C. Un guide-cathéter (1) a pu être descendu par la collatérale au pied du S, ce qui a permis la sclérose. Contrôle après une ampoule. *A *B *C 28 Difficultés techniques : collatérales, valvule. A. L injection dans la veine rénale permet la mise en évidence de volumineuses collatérales provenant du hile du rein et opacifiant le tronc veineux testiculaire valvulé à sa terminaison. B. Après le passage de la valvule, opacification d un tronc veineux testiculaire unique. *A *B Le contrôle échographique peut montrer la disparition de la distension en particulier sous manœuvre de Valsalva ou en position debout des veines du plexus pampiniforme et la disparition du reflux. Lorsque la partie pelvienne basse de la veine testiculaire est encore libre, sous la poussée abdominale il peut y avoir un léger reflux mais sans distension du plexus pampiniforme. Il faut donc apprécier ces éléments avec une équipe pluridisciplinaire, spécialisée et entraînée à l appréciation des résultats du traitement endovasculaire. Dans les cas d infertilité, le spermogramme [16, 31, 37, 44, 61, 86] peut être réalisé à 3 ou(mieux) à 6 mois. Trois types de modification sont décrits : une quasi-normalisation, une amélioration, ou une absence d effet, nettement plus fréquente en cas d azoospermie. Quoi qu il en soit, les taux de fertilité [16, 23, 31, 37, 41, 61, 86] relevés seraient de l ordre de 35 à 40 % à la suite du traitement, mais cela est difficile à apprécier car les patients peuvent bénéficier d autres thérapeutiques associées pour obtenir une grossesse. Pour autant, l indication est portée et la thérapeutique réalisée. RÉCIDIVES [68] Récidives postchirurgicales Après une chirurgie de type Ivanissevich (ligature haute au niveau de l aileron sacré du système veineux testiculaire) [40, 47, 63, 68], les récidives sont classiques, de l ordre de 6 à 9%(dans les meilleures mains), dues à la distension des collatérales réopacifiant en dessous de la ligature la zone sous-jacente du système veineux testiculaire. Cela est très bien vu en phlébographie et parfaitement accessible à la technique endovasculaire (fig 40, 41, 42). Il peut s agir également de collatérales à destinée saphène, prépubienne, du Santorini ou du gubernaculum testis. 18
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 *A *B *C 29 Spasme. A. Veine testiculaire valvulée au bord inférieur de L2. B. La valvule a pu être franchie mais il se produit un spasme (1) sur la sonde en regard de L4, la sonde n a pas pu être descendue plus bas. C. On réussit la descente d un guide-cathéter mais il se produit là encore un deuxième spasme (1) en regard de l aileron sacré. D. Extrémité du guide-cathéter (1) en regard de l épine sciatique permettant un traitement très correct de la veine testiculaire malgré les spasmes. *D La récidive est plus fréquente semble-t-il lorsque la varicocèle est de haut grade. Récidives après sclérose Il faut distinguer deux cas. [4, 84] Récidives vraies Il faut les distinguer les échecs de la technique et les cas après embolisation correcte. La récidive vraie (1 %) est due à des variations anatomiques : alimentation multiple, veine double, alimentation très externe par des veines pariétales. Tout cela doit être normalement évité en traitant bas la varicocèle. Persistance de la varicocèle Dans2à4%,lavaricocèle persiste ou réapparaît et est alimentée par d autres veines que le système veineux testiculaire. Dans ces cas, des contrôles phlébographiques montrent une thrombose du système veineux testiculaire dans la zone lombaire et l absence de réinjection de ce système lors de l injection dans la veine rénale. Il s agit de varicocèles alimentées par des veines pelviennes, des veines pudendales externes ou des anastomoses avec le système iliaque externe à son origine. Cela est à rapprocher des varicocèles où existent de très nombreux drainages injectés à partir du plexus pampiniforme, non accessibles par voie percutanée. Dans ces cas, la dissection du cordon est le plus souvent normale, sans varice résiduelle. Conclusion Au total, la technique endovasculaire est une technique simple, sûre, qui permet de contrôler anatomiquement la varicocèle et échographiquement le reflux dans la veine spermatique dans le traitement de la varicocèle. Elle devrait être utilisée en première intention. En cas de récidive alimentée par des veines collatérales à destinée du plexus de Santorini, des saphènes ou du gubernaculum testis, aucune technique radiologique ou chirurgicale supra-inguinale ne peut contrôler ces varices. Dans notre expérience, la technique chirurgicale de Goldstein, qui associe une dissection du cordon à la 19
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 30 Variation anatomique. L injection dans la veine rénale (A) montre une collatérale dilatée. Son cathétérisme (B) permet l opacification de la veine testiculaire qui se termine dans le système lombaire (résidu d une veine rénale inférieure atrophique). 1 : veine lombaire ; 2 : tronc spermatique. Grâce au cathétérisme sélectif, on a pu descendre un guidecathéter et scléroser ce système veineux testiculaire. *A *B 31 Matériel utilisé pour le traitement. A. 6,5 F. 1 : droite à bec long ; 2 : droite à bec court (la plus utilisée) ; 3 : gauche à grande courbure (la plus utilisée) ; 4 : gauche à courbure réduite. B.5F 1 : droite à bec court. 2 : gauche. *B *A libération du testicule par voie inguinale, permet un traitement complémentaire sûr et efficace après embolisation initiale insuffisante. Le geste endovasculaire de première intention ne gêne pas une éventuelle reprise en charge chirurgicale, ce qui n est pas le cas si le geste initial est chirurgical. Tous ces malades doivent être suivis, dans le cadre de l hypofertilité ou d infertilité, par une équipe pluridisciplinaire. Il semble important d organiser une étude prospective méthodologiquement correcte pour répondre aux questions toujours d actualité sur cette pathologie, dont la prise en charge reste relativement empirique. 20
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Tableau III. Caractéristiques du matériel. Sondes Sondes spermatiques A. Laboratoire Guerbet Á calibre : 6,5 F ; guide 0,35 ; longueur 60 cm ; débit 18 ml/s à 580 PSI - droite : - petit bec court 3655 (la plus souvent utilisée) - bec long 3656 - gauche : - grande courbure 3658 (la plus souvent utilisée) - petite courbure 3657 Cathéter veine spermatique B. Laboratoire Cook Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 80 cm ; pas d orifice latéral Débit 13 ml/s à 1 200 PSI - Sonde gauche VSC1 C. Laboratoire Merit Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 65 cm - gauche 18 J2 - Droite petite courbure 1628 J1 - Droite grande courbure 1628 J3 33 Technique de traitement. Position respective de la sonde et des ressorts (flèche) après leur largage. Compléments Guide de perfusion coaxial Laboratoire Cath Net Science Á Diamètre interne, 0,24 ; guide 0,35 ; longueur 145 cm Âme mobile ; 1046602 Cathéter coaxial Laboratoire Cook Á Calibre : 3 F ; 0,25 diamètre interne ; Admet embole de 0,25 de diamètre SKS-3-0-100 Guides Newton : Laboratoire Cook Á 0,35 ; 150 cm Souple : 15 cm en distalité TSF NB-35-145 Guide hydrophile Laboratoire Cath Net Science Á Higlide ; 150 cm ; 0,035 angle ; 1049966 34 Technique de traitement. Après mise en place d un ressort (2) et injection d une première ampoule de sclérosant, la sonde (1) est en partie retirée de façon à scléroser plus haut le système veineux testiculaire. 32 Technique de traitement. La sonde a été descendue bas en regard de l épine sciatique. Le tronc veineux testiculaire sus-jacent n est pas visible, suite à un spasme sur la sonde. 35 Technique de traitement. Il existait deux branches importantes au niveau pelvien, on a d abord placé dans la première branche cathétérisée un ressort (flèche) ; puis la sonde a été descendue bas dans le tronc principal pour la sclérose. 21
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 36 Technique de traitement. La sonde n a pas pu être descendue en dessous de l aileron sacré, il a été mis en place un ressort (flèche). Puis un guide-cathéter (1) a été placé bas de façon à compléter cette première thérapeutique par la sclérose. 38 Technique de traitement. Très volumineuse veine testiculaire ayant incité à la mise en place de deux ressorts de grande taille. 37 Technique de traitement. Mise en place de deux ressorts, assez bas, dans une veine testiculaire d assez grande taille. 39 Technique de traitement. Mise en place dans deux branches pelviennes, à deux niveaux différents, de trois ressorts (flèches). 22
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 40 Aspect postopératoire et récidives. Suspicion de récidive postopératoire. A. L injection dans la veine rénale ne montre pas de reflux vers le système veineux testiculaire. 1 : anastomose veine cave inférieure. B. Son cathétérisme a cependant été réalisé et l on constate une veine testiculaire de petite taille parfaitement ligaturée en regard de la sacroiliaque (1). La varicocèle est peut-être alimentée par des veines superficielles ou pelviennes. *A *B 41 Aspect postopératoire et récidives. Récidive après traitement chirurgical, les clips (1) sont visibles en regard de l aileron sacré. Une collatérale dilatée (2) réinjecte le tronc testiculaire un peu au-dessus de l épine sciatique. La sclérose est facilement réalisée. 23
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic 42 Aspect postopératoire et récidives. A. Traitement par clips (2) avec interruption de la veine testiculaire, mais importante dilatation d une collatérale (1) donnant l aspect d un tronc veineux. B. Le traitement par un guide-cathéter (1) a permis aisément de retrouver le tronc principal et de le scléroser. *A *B Références [1] Abdulmaaboud MR, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman A, El-Rakhawy MM et al. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy. Urology 1998 ; 52 : 294-300 [2] Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Retrograde contrast filling of the left gonadal vein. A roentgenologic and anatomical study. Acta Radiol Diagn 1965;3: 385-392 [3] Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Right and left gonadal veins.ananatomicalandstatisticalstudy.actaradioldiagn 1966:4:593-601 [4] Bähren W, Biehl C, Danz B. 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