COMPRENDRE L IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE D UNE DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE E. Neveu-Bruère, M. Besson, D. Alison (1) (1) Service de Radiologie, Hôpital Trousseau, C.H.R.U. de Tours
Rappels (1) Il existe différents types de chirurgie du pancréas: - La DuodénoPancréatectomie Céphalique (DPC) - La pancréatectomie gauche - La duodénopancréatectomie totale
Rappels (2) Indications: - Tumeurs bénignes du pancréas (TIPMP, ), - Tumeurs malignes du pancréas (ADK) ou du carrefour biliodigestif, - Pancréatites compliquées, - Autres: traumatismes
Généralités Les imageries présentées dans ce poster ont toutes été réalisées sur un scanner Philips Brillance 64 barrettes, Cleveland (USA). Seule l imagerie scannographique postopératoire a été étudiée.
La D.P.C. (1) Chirurgie la plus fréquente du pancréas. indications: tumeurs de la tête du pancréas ou du carrefour bilio-duodéno-pancréatique. Complexité technique Morbidité importante Difficultés d interprétation de l imagerie post op +++
La D.P.C. (2) Ce qu on enlève: - Le cadre duodénal, - Le pylore, - La tête du pancréas, - La VB et la VBP.
La D.P.C. (3) Nous utiliserons pour la suite de ce poster : E = estomac, B = voies biliaires, P = pancréas résiduel (corps et queue), J = jéjunum.
La D.P.C. (4) Les anastomoses effectuées : - Anastomose pancréatico - jéjunale terminoterminale (ou terminolatérale), - Anastomose hépatico- jéjunale terminolatérale, - Anastomose gastrojéjunale terminolatérale.
La D.P.C. (5) J P A. TERMINO- TERMINALE Anastomose pancréaticojéjunale A. TERMINO- LATERALE
La D.P.C. (6) A. TERMINO- LATERALE Anastomose hépaticojéjunale B J
La D.P.C. (7) Anastomose gastrojéjunale J E A. TERMINOLATERALE
D.P.C. : variantes (1) Conservation antropylorique: - Intérêt: améliorer le résultat fonctionnel. - Augmente le risque de tr. de la vidange gastrique (20% contre 10%).
D.P.C. : variantes (2) P Conservation du pylore J E E P P J E J
D.P.C. : variantes (3) Anastomose pancréaticogastrique: - Anastomose terminolatérale à la face post de l estomac - Intérêt: diminue le risque de fistule pancréatique post op
D.P.C. : variantes (4) Anastomose pancréaticogastrique ANASTOMOSE TERMINOLATERALE A LA FACE POST DE L ESTOMAC +++ P E E E P P
D.P.C. : complications (1) Fistule pancréatique ++ : - 8 à 19% des cas, - Moindre avec les anastomoses pancréaticogastriques, - Surinfection quasi systématique. J P E P
D.P.C. : complications (2) Complications hémorragiques: - Hémorragie intrapéritonéale ou intradigestive, - Par érosion artérielle ou faux anévrisme.
D.P.C. : complications (3) Complications hémorragiques: IV- 40 IV+ ART
D.P.C. : complications (4) Lésions ischémiques: - Territoire du tronc coeliaque ou de l AMS, - Risque ++ si sténose préexistante, - Gravissimes +++ TERRITOIRE DE L ART HEPATIQUE G
D.P.C. : complications (5) La fistule biliaire: - Rare, - Collection au contact de l anastomose hépaticojéjunale.
D.P.C. : complications (6) Pancréatite aiguë nécrosante Troubles de la vidange gastrique NON EXPLORES AU SCANNER
Autres chirurgies (1) Pancréatectomie gauche: - Indications: tumeurs corporéo-caudales, - Avec ou sans splénectomie, - Absence de difficultés d interprétation de l imagerie post-op (pas d anastomose).
Autres chirurgies (2) Duodénopancréatectomie totale: - Si atteinte pan pancréatique ou d emblée pour un ADK, - Morbidité+++ - A. gastrojéjunale - A. hépaticojéjunale - Splénectomie
Conclusion DPC: Chirurgie du pancréas la plus fréquente. Se faire préciser si possible le type exact de chirurgie (anastomoses, conservation du pylore, ) Comprendre le montage chirurgical avant d interpréter les complications Reconstructions (MPR)+++
CAS CLINIQUE - M. L, 71 ans, consulte en gastroentérologie pour ictère nu. - A l interrogatoire, on retrouve une anorexie depuis 2 mois. - Le bilan biologique montre une cholestase. - Une échographie réalisée en ville retrouve une dilatation des VBIH et de la VBP. - Réalisation d un scanner abdomino pelvien.
Scanner abdominoabdomino-pelvien B+ eau IV+ 90s -Dilatation des VBIH et de la VBP. -Epaississement du bas cholédoque. -Absence d obstacle intrinsèque ou extrinsèque de la VBP. -Wirsung non dilaté. Diagnostic de cholangiocarcinome du bas cholédoque
Réalisation d une DPC, avec anastomoses pancréaticogastrique, hépaticojéjunale et gastrojéjunale. A J6 post-op, sepsis sévère. Scanner abdominal en urgence: Ischémie hépatique Fistule pancréatique