ORDONNANCE COLLECTIVE : Anticoagulothérapie orale à la warfarine Série : 2000 N 2075 Sommaire : Initier les prélèvements RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine pour les usagers suivis à l unité de médecine familiale (UMF) de HMR Date de mise en vigueur: Octobre 2011 Révisée : Partagée : Références à un protocole Oui Non Infirmières et infirmières cliniciennes exerçant à l UMF de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Pharmaciens exerçant à l UMF de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Activités réservées : Activités réservées de l infirmière (article 36 L.i.i.) : - Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. - Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance. - Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier. - Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances, lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Activités réservées au pharmacien : (article 22 L.R.Q. Chapitre P-10) : - Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoires appropriées. - Surveiller la thérapie médicamenteuse. Clientèle visée : Usager inscrit à l UMF de HMR pour lequel une anticoagulothérapie à la warfarine est indiquée et dont l état clinique est stable et pour lequel le médecin autorise le suivi par l infirmière clinicienne et/ou le pharmacien. L usager et/ou le répondant doit manifester le désir de se prendre en charge au niveau de son anticoagulothérapie et doit être en mesure de bien comprendre les consignes téléphoniques données par les professionnels de la santé et de les respecter.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 2 Professionnel habilité : Infirmières et infirmières cliniciennes de l UMF ayant reçu la formation «L anticoagulothérapie dans la pratique infirmière» de l OIIQ. Pharmaciens de l UMF de HMR. Pharmaciens communautaires exerçant sur le territoire du Québec. Indication(s) clinique(s) : Usager qui présente l une des pathologies suivantes et pour lequel un traitement à la warfarine est indiqué: o Thrombose veineuse profonde o Insuffisance cardiaque sévère o Bioprothèse valvulaire o Infarctus du myocarde o Embolie pulmonaire o Fibrillation auriculaire o Valve mécanique o Maladie valvulaire rhumatisme mitrale (sténose mitrale ou régurgitation mitrale) o AVC cardioembolique o Prolapsus valve mitrale o Autres (déterminées par le médecin de famille) Contre-indication(s) : Grossesse Usager anticoagulé avec nicoumalone (Sintrom MD ) Déficit de la protéine C ou protéine S Condition médicale instable au moment du transfert à l infirmière et/ou la pharmacienne Éthylisme Antécédent de chirurgie bariatrique Usager ayant des traitements antinéoplasiques actifs Intention(s) thérapeutique(s) : Maintenir le RNI dans l index thérapeutique visé par le médecin de famille.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 3 Conditions d initiation : Le médecin a déjà prescrit la warfarine et inscrit l usager à l ordonnance collective au moyen de la Feuille d adhésion à l ordonnance collective pour l ajustement de la warfarine des usagers de l UMF (Annexe 1). Méthodes : Selon le protocole ci-joint d ajustement des RNI. Limites : Usager à suivre conjointement avec le médecin de famille ou le résident pour les cas suivants : - Usager qui ne respecte pas le traitement ou la fréquence des prélèvements - Instabilité persistante du RNI. - Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30 ml/min). - Histoire d évènement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate. Lorsque l infirmière et/ou le pharmacien dépiste une détérioration de l état de santé de l usager, au moment de l évaluation. Dès qu il y a risque de saignement, référer à : «Évaluation du risque de saignement» (voir annexe 7). Dès que la situation de l usager fait en sorte que l infirmière ou le pharmacien ne peut suivre l algorithme décisionnel. Lorsque le RNI est non thérapeutique et qu il y a crainte de non-respect du traitement (usager non observant). Médecins prescripteurs : Tous les médecins de l UMF de HMR
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 4 Approuvée par : (version signée disponible au département de pharmacie) Chef du département de médecine générale Dr. Marie-Claude Lefebvre Date Adjointe au chef du département de pharmacie, secteur clinique Sandra Chapados Date Directeur adjoint des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services Claudel Guillemette Date Président du CMDP Dr Rafik Ghali Date Titre Rédigée par : Anticoagulothérapie orale à la warfarine : Mariève Aubin, infirmière clinicienne Nada Dabbagh, pharmacienne Date : Octobre 2011 Consultation : Équipe des médecins de l UMF de HMR Comité consultatif OC/OIP - Sandra Chapados, Adjointe au chef du département de pharmacie - Hélène Duranleau, Adjointe à la directrice des services multidisciplinaires - Marie-Claude Lussier, Conseillère cadre au développement et maintien des compétences en soins infirmiers, Loi 90 et stages cliniques à la DSIPSSS Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 5 Références bibliographiques: 1. Anticoagulothérapie en ambulatoire, Lignes directrices, Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens de Québec, 2005. 2. OC de la GMF de Salaberry, anticoagulothérapie ambulatoire (consulté de 30 août 2011). http://extranet.santemonteregie.qc.ca/drmg/ordonnances_collectives/anticoguloth%c3%a9r apie/oc_gmf%20salaberry.pdf 3. OC de la GMF de Sherbrooke, ajustement de la warfarine pour la clientèle suivie en GMF, 2009 (Consulté le 31 août 2011). http://www.csss-gs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/ordonnances%20collectives/ordonnance_39%20_ ajustement_warfarine_coumadin_pour_clientele_gmf.pdf 4. OC de la GMF de Verdun, Initier les prélèvements de RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine, 2008. 5. Protocole clinique de la GMF de Verdun, Initier les prélèvements de RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine, 2008. 6. Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulation de la GMF Saint-Vallier, OC de la GMF Saint-Vallier, Initier la fréquence des prélèvements de RNI, assurer le suivi du résultat et de l ajustement de la posologie de la warfarine, 2005. Dans ce texte, le masculin est utilisé sans préjudice et pour faciliter la lecture.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 6 PROTOCOLE Réfère à l ordonnance collective n : 2075 Date de mise en vigueur : Octobre 2011 Anticoagulation orale à la warfarine Date de révision : Sommaire Initier les prélèvements RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine pour les usagers suivis à l UMF de HMR. Objectif général : Assurer un suivi conjoint avec l équipe médicale dans le but d optimiser et d uniformiser la prise en charge de la clientèle sous anticoagulothérapie. Objectifs spécifiques : Responsabiliser l usager par rapport à son état de santé et aux soins requis. Optimiser la fidélité au traitement pharmacologique et non pharmacologique. Évaluer la capacité de l usager et de sa famille à effectuer un suivi efficace et sécuritaire et prodiguer à l usager l enseignement nécessaire à la prise en charge de sa santé. Guider et motiver l usager vers l atteinte de saines habitudes de vie en l aidant à trouver des stratégies et des moyens pour y parvenir. Procédures : Responsabilités du médecin traitant : Évalue l état de santé physique et mental et dépiste les problèmes de santé physiques et psychosociaux. Informe l usager du diagnostic et du plan de traitement médical (indication, RNI visé durée du traitement). S assure de l admissibilité de l usager au suivi par l infirmière et/ou pharmacien. Prescrit l ordonnance médicale individuelle sur le formulaire d adhésion à l ordonnance collective réservée à cette fin (annexe 1). Achemine toute information supplémentaire pertinente à l infirmière et/ou le pharmacien. Évalue et réoriente le traitement au moins une fois par année. Fait une évaluation médicale annuelle qui inclut une analyse de la formule sanguine. Assure une disponibilité de soutien continue à l infirmière et/ou le pharmacien. En son absence, s assure d avoir un médecin répondant ou de garde. Informe l usager de la prise en charge par l infirmière et/ou le pharmacien.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 7 Le médecin peut en tout temps cesser le protocole de suivi partagé et doit, le cas échéant, en aviser le pharmacien et l infirmière. Responsabilités de l infirmière : Évalue l état de santé physique et mental et dépiste les problèmes suivants : o Facteurs courants pouvant modifier l anticoagulothérapie et ses effets sur le RNI (annexe 6). o Présence de tout saignement significatif peu importe le résultat du RNI (annexe 7). Effectue l enseignement approprié à la clientèle anticoagulée si besoin (annexe 2). Achemine le formulaire de liaison à la pharmacie communautaire (annexe 3). Ajuste la posologie de la warfarine et détermine la date du prochain RNI en fonction de l algorithme (annexe 4). Documente le résultat du RNI, les ajustements de doses et autres interventions sur la feuille de suivi de l usager (annexe 5). Communique avec l usager (ou le répondant) selon l entente documentée sur la feuille de suivi : o À chaque résultat de RNI. ou o Lorsque le résultat de RNI n est pas dans les limites thérapeutiques visées. Communique avec la pharmacie communautaire tout changement de dose. Communique avec le CLSC pour transmettre les dates des prochains prélèvements de RNI. Communique toute détérioration de l état de santé de l usager au médecin traitant. Responsabilités du pharmacien: Évalue tous les aspects de la situation clinique et le profil médicamenteux de l usager et dépiste les problèmes suivants : o Facteurs courants pouvant modifier l anticoagulothérapie et ses effets sur le RNI (voir annexe 6). o Présence de tout saignement significatif peu import le résultat du RNI (annexe 7). Effectue au besoin l enseignement approprié à la clientèle anticoagulée (annexe 2). Donne les conseils appropriés sur la médication du patient. Analyse la pharmacothérapie de l usager et fait les recommandations appropriées au médecin traitant. Achemine le formulaire de liaison à la pharmacie communautaire (annexe 3). Ajuste la posologie de la warfarine et détermine la date du prochain RNI en fonction de l algorithme (annexe 4). Documente le résultat du RNI, les ajustements de doses et autres interventions sur la feuille de suivi de l usager (annexe 5).
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 8 Communique avec l usager (ou le répondant) selon l entente documentée sur la feuille de suivi : o À chaque résultat de RNI. ou o Lorsque le résultat de RNI n est pas dans les limites thérapeutiques visées. Communique avec la pharmacie communautaire tout changement de dose. Communique avec le CLSC pour transmettre les dates des prochains prélèvements de RNI. Communique toute détérioration de l état de santé de l usager au médecin traitant. Responsabilités des pharmaciens communautaires : Sur réception du formulaire pour l application de l ordonnance collective, s assure qu il s applique à une ordonnance collective en vigueur à l Hôpital Maisonneuve-Rosemont en consultant le site internet www.maisonneuve-rosemont.org. Analyse la pharmacothérapie de l usager. Prépare la médication et la remettre à l usager. Fournit à l usager l information nécessaire sur la médication qu il lui remet. Surveille la thérapie médicamenteuse. Si le pharmacien communautaire n est pas d accord avec le changement de dose de la warfarine fait par l infirmière et/ou le pharmacien de l UMF, celui-ci doit contacter la personne ayant procédé au changement de dosage. S ils n arrivent toujours pas à s entendre sur le nouvel ajustement de la médication, l infirmière et/ou le pharmacien de l UMF pourront alors contacter le médecin traitant de cet usager pour avoir son avis.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 9 Annexe 1 Formulaire d adhésion à l ordonnance collective pour l ajustement de la warfarine des usagers de l UMF
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 10 Unité de médecine familiale Formulaire d adhésion à l ordonnance collective pour l ajustement de la warfarine des usagers de l UMF Indications : Thrombose veineuse profonde Maladie valvulaire rhumatisme mitral Embolie pulmonaire Prolapsus valve mitrale Fibrillation auriculaire AVC cardio-embolique Valves Mécaniques Infarctus du myocarde Bioprothèse valvulaire Autres : Insuffisance cardiaque Pathologies associés : RNI thérapeutique visé : Durée du traitement : 2.0 à 3.0 à vie 2.5 à 3.5 court terme Durée : Autres : De À Date début Warfarine : Date fin Warfarine : Nombre de MG de warfarine par jour : Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Deux derniers résultats de RNI : Date RNI Prochain RNI (prévu le) : Ordonnance collective valide : 1 an Autre : Joindre liste médicament actuel (vérification interactions médicamenteuses) Date des dernières analyses (créat., AST,ALT, phost. alcaline, FSC, bilirubine): Le médecin traitant s engage à faire une analyse de la formule sanguine pour le suivi du patient une fois/année ou selon les recommandations. Nom du médecin traitant : Numéro de permis : Signature du médecin traitant :
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 11 Annexe 2 Enseignement à l usager de son traitement anticoagulant
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 12 Annexe 2 Informations à transmettre à l usager: Notions générales sur le traitement. Rôle des anticoagulants. Raison de l'anticoagulation, RNI visé et durée prévue. Raison et importance des prélèvements sanguins pour les RNI. Posologie et horaire d'administration des médicaments anticoagulants. Comment utiliser le carnet d'anticoagulation. Fonctionnement du service d'anticoagulothérapie. Que faire en cas d oubli. Précautions : Effets indésirables. Comment reconnaître les signes de saignement vs d embolie. En cas de saignement, application d'une pression pendant au moins 10 minutes au site de saignement. Utilisation d une méthode contraceptive s il s agit d une femme en âge de procréer. Recommandations par rapport aux habitudes de vie : alcool (maximum de 2 consommations par jour pour les hommes et 1 consommation par jour pour les femmes, et informer le pharmacien ou l infirmière clinicienne des changements dans la consommation (arrêt-début, etc.), diète, travaux manuels dangereux, sports de contact, rasoir, brosse à dents, etc. Être vigilant en cas de traumatisme crânien car les symptômes peuvent apparaître à retardement, 12 à 48 heures après le traumatisme (si perte de connaissance, confusion, céphalée importante, vomissements, nausées ou troubles visuels, consulter immédiatement un médecin). Interactions avec les médicaments prescrits, en vente libre, et les produits naturels. Importance d aviser l équipe médicale de toute modification de la médication, incluant les produits naturels et les produits en vente libre. Toujours consulté le pharmacien communautaire à l achat de ce type de produit. Importance d'aviser tous les professionnels de la santé de la prise d'anticoagulant. Importance de porter sur soi une carte ou un bracelet précisant la prise d'un anticoagulant. Conservation des médicaments. Comment et quand contacter la clinique ou son médecin. (voyage, chirurgie dentaire ou autre) Conduite à tenir si on oublie de prendre sa médication : aviser l équipe au suivi à UMF, ne pas doubler sa dose. Régime alimentaire et remettre tableau des aliments contenant beaucoup de vitamine K pouvant modifier le RNI.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 13 Documents à remettre à l usager : Brochure informative sur les traitements anticoagulants. Idéalement, cette brochure devrait être parcourue avec l usager et commentée. Carnet d'anticoagulation dans lequel l usager retrouve les doses de warfarine, les dates et résultats des RNI. (si nécessaire pour certaine type de clientèle) 23 Dans le cas d un suivi téléphonique, il est essentiel de s assurer de la bonne compréhension par l usager, et de l encourager à écrire l information si la dose doit être modifiée. Il est très souhaitable de demander à l usager de répéter l information transmise afin de valider sa compréhension. La plupart des usagers trouvent plus facile de discuter en terme de nombre de comprimés. Une cause fréquente d erreur, en particulier lors de suivi téléphonique, est l interprétation de l usager en terme de nombre de comprimés alors que le professionnel s exprime en nombre de milligrammes. Il est généralement plus aisé pour l usager de se souvenir de prendre des doses précises certaines journées de la semaine plutôt que de se rappeler une alternance. Par exemple, recommander de prendre 1 1/2 comprimés (3 mg) les lundis, mercredis et vendredis, et 2 comprimés (4 mg) les autres jours, plutôt que 1 1/2 comprimés et 2 comprimés en alternance. Il est préférable de s en tenir à une seule teneur de comprimés pour un usager donné (utiliser un coupe pilule si nécessaire) afin d éviter les erreurs.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 14 Annexe 3 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective en anticoagulothérapie
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 15 Unité de médecine familiale Pavillon Rosemont 5689, boulevard Rosemont Montréal, Qc, H1T 2H1 www.maisonneuve-rosemont.org Télécopieur : 514-252-3854 Téléphone : 514-252-3400 poste 4513 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective en anticoagulothérapie Initier les prélèvements RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine pour les usagers suivis à l UMF de HMR Date : Indications : Thrombose veineuse profonde Maladie valvulaire rhumatisme mitral Embolie pulmonaire Prolapsus valve mitrale Fibrillation auriculaire AVC cardio-embolique Valves Mécaniques Infarctus du myocarde Bioprothèse valvulaire Autres : Insuffisance cardiaque Pathologies associées : Index thérapeutique visé : 2,0 à 3,0 2,5 à 3,5 Autres : Résultat et date du dernier RNI : Prochain RNI : Durée du traitement : À vie Court terme Durée : Début : Fin : J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Je peux confirmer qu elle est une candidate à l application de l ordonnance collective pour l ajustement du dosage de la warfarine. Nom de l infirmier de l UMF Numéro de permis OIIQ Signature Nom du pharmacien de l UMF Numéro de permis OPQ Signature Nom du médecin traitant Numéro de permis * OC 2075 disponible sur le site internet HMR : www.maisonneuve-rosemont.org
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 16 Annexe 4 Fréquence de mesure du RNI
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 17 Fréquence de mesure du RNI : Début du traitement : o Aux 2-3 jours jusqu à obtention d un RNI thérapeutique o Chaque semaine X 3 o Aux 2 semaines X 2 o Aux 4 semaines ensuite Maintien du traitement : RNI stable: o Aux 4 semaines en général o Peut être étendu à 6 semaines pour les patients très stables ALGORITHME POUR DÉBUTER LA WARFARINE LORSQU UNE ANTICOAGULATION RAPIDE EST DÉSIRÉE Jour RNI Dose de warfarine 1 Adulte normal 5 mg Frêle, dénutri, âgé, maladie hépatique 2,5 mg 2 Généralement non mesuré Idem à 1re dose 3 < 1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 > 3,0 4 < 1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 > 3,0 5 < 1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 > 3,0 6 < 1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 > 3,0 5 à 10 mg 2,5 à 5 mg 0 à 2,5 mg 0 mg 10 mg 5 à 7,5 mg 0 à 5 mg 0 mg 10 mg 7,5 à 10 mg 0 à 5 mg 0 mg 7,5 à 12,5 mg 5 à 10 mg 0 à 7,5 mg 0 mg Crowther M.A., Harrison L., Hirsh J. Warfarin: less may be better Ann Intern Med 1997;127: p. 332-333. www.acponline.org/journals/annals/15aug97/letter1.htm
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 18 RNI instable ou en ajustement : En fonction du RNI obtenu (voir annexe 4, tableau 1 et 2) RNI inhabituel (pour cet usager): Si le résultat est très différent des résultats antérieurs, il faut confirmer le résultat par un 2 e test sans délai. Il est possible que ce soit dû à une erreur de l analyse de laboratoire. Si le résultat est exact, procéder à l ajustement immédiatement. Usager chez qui l on a cessé temporairement l anticoagulothérapie à cause d une chirurgie : Reprendre l anticoagulothérapie tel que prescrit par le médecin de l hôpital ou par le médecin de famille : 1) Si RNI dans les limites de l index thérapeutique, RNI q 1 sem., puis q 2 sem., puis q mois. 2) Sinon, suivre les directives suivantes : Fréquence de mesure du RNI-Début de traitement. Voir page ci-haut. Usager qui oublie de prendre sa médication > 48 heures : 1 er jour, doubler la dose, puis retour à la dose normale. RNI dans 1 semaine. Selon le résultat, procéder conformément à l algorithme décisionnel. Si instabilité, procéder selon les directives suivantes : Fréquence de la mesure du RNI- Début de traitement. Voir page ci-haut Surveillance des interactions médicamenteuses : Surveiller le RNI plus fréquemment lors de l ajout ou d une modification de la posologie ou lors du retrait d une médication.
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 19 Annexe 4, tableau 1 Algorithme pour l ajustement de la dose hebdomadaire de warfarine pour un RNI visé entre 2,0 et 3,0 RNI Ajustement Prochain RNI < 1,4 Aviser le médecin de famille ou de garde 5 à 7 jours Augmenter la dose hebdomadaire de 20 % ou selon la décision médicale 1,5-1,7 Dépister, corriger la cause 5 à 10 jours Augmenter la dose hebdomadaire de 5 à 20% 1,8-2,0 1 er RNI en dehors de l index thérapeutique visé : aucune 1 semaine modification de dose. Évaluer les facteurs qui peuvent modifier l anticoagulothérapie. Si > 2 RNI instables consécutifs : augmenter la dose De 7 à 10 jours hebdomadaire de 5 à 15% 2,1-3,0 Même dose 4 semaines 3,1-3,3 1 er RNI en dehors de l index thérapeutique visé : aucune 1 semaine modification de dose. Évaluer les facteurs qui modifient l'anticoagulothérapie Si > 2 RNI instables consécutifs: diminuer la dose de 7 à 10 jours hebdomadaire de 5 à 15 % 3,4-3,9 Évaluer le risque ou présence de saignements 5 à 10 jours Diminuer la dose hebdomadaire de 5 à 20 % 4,0-5,0 Évaluer le risque ou la présence de saignement, 1 semaine Omettre 2 doses 7 jours plus tard, diminuer de 10 à 20 % la dose hebdomadaire 5,1-6,0 Évaluer le risque ou la présence de saignement Aviser le médecin traitant ou résident Cesser la warfarine jusqu à RNI thérapeutique et selon l avis du médecin 6,1-10,0 Évaluer le risque et la présence de saignement Aviser le médecin traitant ou résident immédiatement Reprendre l'anticoagulothérapie lorsque RNI < 3,0 1 semaine 3 à 7 jours Reprendre l'anticoagulothérapie lorsque RNI < 3,0 3 à 7 jours Reprendre l'anticoagulothérapie lorsque RNI < 3,0
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 20 Annexe 4, tableau 2 Algorithme pour l ajustement de la dose hebdomadaire de warfarine pour un RNI visé entre 2,5 et 3,5 RNI Ajustement Prochain RNI < 1,4 Aviser le médecin de famille ou de garde. 3 à 5 jours Augmenter la dose hebdomadaire de 20 % ou selon la décision médicale. 1,5-2,2 Dépister, corriger la cause. 3 à 5 jours Augmenter la dose hebdomadaire de 5 à 20%. 2,3-2,4 1 er RNI en dehors de l index thérapeutique visé : aucune 1 semaine modification de dose. Évaluer les facteurs qui peuvent modifier l anticoagulothérapie. Si > 2 RNI instables consécutifs : augmenter la dose hebdomadaire De 7 à 10 jours de 5 à 15%. 2,5-3,5 Même dose 4 semaines 3,6-3,9 1 er RNI en dehors de l index thérapeutique visé : aucune 1 semaine modification de dose. Évaluer les facteurs qui modifient l'anticoagulothérapie Si > 2 RNI instables consécutifs: diminuer la dose hebdomadaire de 7 à 10 jours de 5 à 15 %. 4,0-5,0 Évaluer le risque ou présence de saignements. 3 à 7 jours Omettre deux doses. 7 jours plus tard, diminuer la dose hebdomadaire de 10 à 20 %. 7 jours 5,1-10,0 Évaluer le risque ou la présence de saignement. Aviser le médecin traitant ou résident. Cesser la warfarine jusqu à RNI thérapeutique et selon l avis du médecin. 3 à 7 jours Reprendre l'anticoagulothérapie lorsque RNI < 3,5
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 21 Annexe 5 Feuille de suivi de la warfarine UMF-HMR
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 22 Feuille de suivi De la Warfarine UMF-HMR Fax (514)252-3854 Usager Nom : Tel. domicile : No. dossier : Nom et tel. résidence ou personne contact : RAMQ : Fax résidence : Ne pas contacter si résultat normal tel la demande de l usager en date du : Traitement Nom du médecin : Diagnostic : INR visé 2.0 à 3.0 2.5 à 3.5 autre : Durée du traitement : Date fin tx (cesser suivi) : Coumadin mg/co en possession de l usager : prescription de coumadin valide pour un an à partir de : Analyse et requête Pharmacie Laboratoire : Nom : Tel : Tel : labo q4 sem. valide pour un an à partir de : Fax : CLSC Nom du CLSC: Tel : Nom de la personne contact SAD : Fax : Date RNI Dosage Hebdo (mg) Posologie D L M M J V S Explications/commentaires (Ex : Dose oublié, pt hospit.) ajustement Date prochain RNI CLSC Confirmation Usager Res. Phcie Initiale Signature : Initiales : Signature : Initiales : Signature : Initiales : Signature : Initiales :
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 23 Annexe 6 Identification des causes de RNI non thérapeutiques
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 24 Annexe 6 Identification des causes de RNI non thérapeutiques Questions clés et conduite à suivre RNI SOUS-THÉRAPEUTIQUE : Comment avez-vous pris votre warfarine au cours des deux dernières semaines (couleur, nombre de comprimés, nombre de fois par jour, utilisation d une formulation générique)? Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour assurer l observance quotidienne de la dose? Avez-vous oublié des doses? Avez-vous augmenté de façon importante votre niveau d activité physique? Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts? Avez-vous eu des changements à vos médicaments (addition, retrait, changement de dose)? Avez-vous pris des médicaments en vente libre, des produits naturels ou des suppléments alimentaires? Avez-vous débuté une consommation régulière d alcool? Recommandations : Vérification des symptômes de thrombose veineuse ou d embolie artérielle. Dose supplémentaire de warfarine ou ajustement, en fonction des algorithmes d ajustement de la warfarine. RNI SUPRA-THÉRAPEUTIQUE : Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour assurer l observance quotidienne de la dose? Avez-vous eu des changements à vos médicaments (addition, retrait, changement de dose)? Avez-vous pris des médicaments en vente libre ou des produits naturels? Avez-vous eu des problèmes de santé récemment? Avez-vous pris plus d alcool qu habituellement? Avez-vous cessé récemment une consommation régulière d alcool? Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts? Comment avez-vous pris votre warfarine au cours des deux dernières semaines (couleur, nombre de comprimés, nombre de fois par jour, formulation générique)? Procéder à la vérification du carnet si possible. Avez-vous diminué de façon importante votre niveau d activité physique? Avez-vous cessé de fumer?
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 25 Recommandations : Vérifier la présence de saignement Ajustement de la dose hebdomadaire, avec omission ou non de dose, en fonction des algorithmes d ajustement Il est utile de souligner ici que certaines circonstances sont favorables à la déstabilisation du RNI. On peut les regrouper sous le vocable des 7 «D» : 1. Déplacement (voyage) 2. Déménagement 3. Dépression 4. Divorce 5. Deuil 6. Dénutrition 7. Démence
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 26 Adressographe Unité de médecine familiale Questionnaire d évaluation en présence d un RNI sous-optimal ou sus-optimal Date : Valeur RNI : Avez-vous oublié des doses? Questions à Valider : Lesquel(le)s OUI NON Y a-t-il eu des modifications dans votre médication autre que la warfarine? Nouvelle(s) médication(s)/antibiotiques Produit(s) naturel(s) Médicament(s) en vente libre Supplément(s) alimentaire(s) Avez-vous modifié votre consommation de légumes verts? Avez-vous modifié votre consommation d alcool? - nombre de verres par jour : - Type de boisson : Avez-vous modifié de façon importante notre niveau d activités physiques Avez-vous été malade? Décrire : Avez-vous des saignements? Coloration des extrémités? Œdème aux membres inférieurs? Interventions chirurgicales ou dentaires récentes? Avez-vous arrêté de fumer? Avez-vous subi un stress? (dénutrition, démence, deuil, divorce, déménagement, dépression, voyage) Remarques : Éléments à vérifier : Nombre de comprimés de warfarine pris dans les 7 à 14 derniers jours : Combien de jour : Couleur des comprimés : Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Signature du professionnel : Date :
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 27 Annexe 7 Évaluation des risques de saignement
Ordonnance collective protocole et annexes n 2075 28 Annexe 7 Évaluation du risque de saignement Usager sous warfarine : Épistaxis Ecchymose sans traumatisme Saignements des gencives Hémoptysie Hématurie Menstruations abondantes et prolongées (plus que normal) Symptômes intra-abdominaux : Douleurs abdominales inexpliquées Symptômes gastro-intestinaux : Sang rouge dans les selles Méléna Vomissements brunâtres (allure grains de café) Symptômes intra cérébraux Nausées et vomissements Céphalées soudaines et intenses Confusion Diaphorèse Perte de conscience Douleur sévère inexpliquée au dos Saignements mineurs Saignements majeurs Aviser le médecin traitant ou le résident si les saignements persistent, même si le RNI est dans l index thérapeutique Aviser le médecin traitant ou le résident rapidement Aviser immédiatement le médecin traitant ou le résident et envoyer l usager à l urgence.