Préparation cutanée de l opéré Audit des unités de soins de l inter région Sud-Est

Préparation cutanée de l opéré Audit des unités de soins de l inter région Sud-Est Résultats Octobre 2006 C. Bernet E. Caillat-Vallet V. Chaudier Delage J. Fabry C.CLIN Sud-Est Hôpital H. Gabrielle, Villa Alice 20 route de Vourles, BP 57 69 565 St Genis Laval cedex Tél. 04 78 86 49 49 Fax 04 78 86 49 48 E-mail cclinse@chu-lyon.fr http://cclin-sudest.chu-lyon.fr http://nosobase.chu-lyon.fr http://prodhybase.chu-lyon.fr

Introduction La préparation cutanée pré-opératoire est un ensemble de soins d hygiène corporelle et de désinfection cutanée locale devant être réalisé avant tout acte chirurgical. Elle vise à prévenir la contamination du site opératoire par la flore cutanée ou muqueuse du patient (contamination endogène). Les infections de site opératoire (ISO), selon la deuxième enquête Nationale de Prévalence réalisée en France en 2001 1, représentent 10,3 des infections nosocomiales, les classant à la 3 e place en termes de fréquence. Chez les patients opérés, le taux des ISO est sur le plan national de 2,7 pour la prévalence (ENP 2001) et de l'ordre de 2 à 3 pour les enquêtes d'incidence (C.CLIN, CDC, ). Une étude américaine 2 a montré que les ISO augmentent la durée d hospitalisation en moyenne de 7,3 jours et représentent un surcoût estimé entre 3100 $ à 7500 $ par infection, les situant au 1 er rang des IN en termes de durée de séjour supplémentaire et de surcoût. Les travaux de Cruse et Ford 3, confirmés par Haley (enquête SENIC 4 ) ont démontré que dans certaines conditions, 30 de ces infections pouvaient être évitées par un programme couplé de surveillance et de prévention. En 2004, la Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH) a organisé une conférence de consensus 5 destinée à définir les pratiques de préparation de l opéré pour les hôpitaux français (hors antibioprophylaxie) : les résultats en ont été largement diffusés. Objectifs Le C.CLIN Sud-Est a proposé la réalisation d une évaluation à tout établissement de soins volontaire de l inter région pratiquant de la chirurgie afin de : décrire les pratiques de préparation cutanée de l opéré, mesurer l écart avec les recommandations françaises diffusées dans les mois précédents. L objectif principal était donc de permettre aux établissements volontaires d identifier eux-mêmes ces écarts et de décider de mesures correctives permettant d améliorer la sécurité des soins chirurgicaux. Méthode Un protocole a été préparé par le C.CLIN Sud-Est en prenant en compte le travail déjà mené par le C.CLIN Sud-Ouest 6 sur le même sujet. Il a été fait le choix d un audit des pratiques par enquête prospective d observation et d interview, conforme au modèle de la Haute Autorité de Santé 7. Ce protocole a été relu par les membres du comité de pilotage du réseau de surveillance des infections du site opératoire du C.CLIN Sud-Est (chirurgien, anesthésistes réanimateurs et hygiénistes) et testé dans des unités de chirurgie de différents établissements (1 CHU, 1 CH, 2 cliniques et 1 PSPH). Après ce test, le protocole de l audit a été diffusé au cours du mois de septembre 2004 à tous les présidents de CLIN de l inter-région Sud-Est (819 établissements de santé dans l inter-région Sud-Est) et aux équipes opérationnelles d hygiène référencés. Parallèlement, l information de la mise en oeuvre de l audit a été annoncée sur le site Internet du C.CLIN (cclin-sudest.chu-lyon.fr) avec la possibilité de télécharger les documents. Une relance a été adressée au cours des mois de novembre 2004 et de janvier 2005 aux présidents de CLIN. Au niveau des établissements, l audit a été coordonné par un référent local qui devait être désigné par le président de CLIN. Le recueil des données a été préférentiellement réalisé par un membre de l Equipe Opérationnelle d Hygiène à partir de deux fiches préétablies (fiche service et fiche patients en Annexe 4). Un minimum de 30 observations par service inclus devait être effectué, sur 5 jours consécutifs du 15 septembre au 30 octobre 2004. Le recueil des données collecté sur la fiche patient concernait : l hygiène corporelle (douche, shampoing, tenue préopératoire, draps) le traitement des pilosités la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire et la traçabilité correspondante. Les items de l évaluation des protocoles de préparation cutanée existant ont été recueillis sur la fiche service. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 2

Les référentiels étaient la recommandation n 63 des 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales (CTIN 1999 2 e édition) 8 et la Conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» organisée par la SFHH le 5 mars 2004 à Paris, textes long et court, voir Annexe 2. Le C.CLIN, à la réception de l accord de participation de l établissement de santé, a adressé à chaque référent local une disquette pré formatée pour réaliser la saisie des informations recueillies et intégrant un programme d analyse service et établissement de santé avec le logiciel épidémiologique EPI INFO 6 version 6.04d. Le retour a commencé à partir du 30 novembre 2004 et les dernières disquettes sont parvenues en mai 2005. Un contrôle qualité a été réalisé à la réception de chaque disquette. La validation des données a nécessité dans plusieurs cas d entrer en contact avec le référent local. Au total 76 disquettes ont été reçues par le C.CLIN Sud-Est et ont fait l objet d une analyse des données de l inter région avec le logiciel EPI INFO 6 version 6.04d. Résultats I. Participation Au total, 76 établissements de soins (32 en Rhône-Alpes, 23 en PACA, 10 en Auvergne, 9 en Languedoc- Roussillon et 2 en Corse) se sont portés volontaires pour participer. En se référant aux données de l étude conduite par l Institut de veille sanitaire relative au taux de couverture des services en MCO participant au réseau de surveillance ISO en 2003, on estime que le taux de participation à l audit des établissements de santé concernés a été de 22,15 (76/343). Au cours de la période d observation, 3 443 préparations cutanées ont été évaluées dans les 143 services inclus dans l étude. Statut des établissements (n = 76) 37 Publics 48,7 30 Privés 39,5 9 PSPH 11,8 Type des établissements (n = 76) Figure 1. Répartition des établissements participants par statut 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 CHU 29 CH 36 MCO 3 2 1 MIL CLCC CHU Centre hospitalier universitaire CH Centre hospitalier MCO Centre de court séjour (privé ou PSPH) = clinique MIL Militaire CLCC Centre de lutte contre le Cancer Autre AUTRE C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 3

Répartition des centres en fonction du nombre de lits (n = 76) Figure 2. Répartition des centres par nombre de lits Nb d'établissements 50 40 30 20 10 0 40 21 7 8 [0-100[ [100-400[ [400-800[ [800,+[ Nb de lits Nombre d observations effectuées Au total, 3443 observations ont été réalisées parmi les 143 services participants. Répartition des observations en fonction du mode d hospitalisation 85 des préparations ont été observées en mode d hospitalisation classique et 15 en hospitalisation ambulatoire. En moyenne 1,9 service a été étudié dans chaque établissement et 24 observations ont été conduites dans chaque service. Répartition des observations en fonction du mode de chirurgie Les préparations cutanées concernent dans 90,3 des cas de la chirurgie programmée et pour 9,2 des cas l urgence ; la majorité des observations ont concerné des actes réalisés en chirurgie classique (84,7). Tableau 1. Répartition des observations selon le mode d hospitalisation et de chirurgie Mode Mode d hospitalisation de chirurgie Classique Ambulatoire Inconnu N N N N Programmée 2605 75.7 498 14.5 6 0.2 3109 90.3 Urgence 308 8.9 8 0.2 1 0.0 317 9.2 Inconnu 4 0.1 4 0.1 9 0.2 17 0.5 2917 84.7 510 14.8 16 0.5 3443 100.0 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 4

Tableau 2. Répartition des observations en fonction du type d intervention (code à 3 lettres, voir Annexe 3) Type d intervention Classique Mode d hospitalisation Ambulatoire N N N AUT 203 5.9 167 5.7 36 7.1 DIG 642 18.6 607 20.8 33 6.5 GBS 411 11.9 359 12.3 50 9.8 NER 17 0.5 16 0.5 1 0.2 OPH 188 5.5 123 4.2 65 12.7 ORL 367 10.7 269 9.2 98 19.2 ORT 1260 36.6 1088 37.3 160 31.4 TOR 10 0.3 10 0.3 0.0 0.0 URO 163 4.7 142 4.9 21 4.1 VAS 182 5.3 136 4.7 46 9.0 3443 100.0 2917 100.0 510 100.0 Sur les 3 443 observations, les types d intervention les plus fréquents sont : l orthopédie (36,6 ), la chirurgie digestive (18,6 ), la gynéco-obstétrique (11,9 ), l ORL (10,7 ) et l ophtalmologique (5,5 ). Dans le cadre de la chirurgie classique, les observations les plus fréquentes ont été conduites également en orthopédie (37,3 ), chirurgie digestive (20,8 ), gynéco-obstétrique (12,3 ), contrairement à la chirurgie ambulatoire où l on trouve comme interventions l orthopédie (31,4 ), l ORL (19,2 ) et l ophtalmologie (12,7 ). Tableau 3. Répartition des observations en fonction de la classe de contamination Classe de contamination N Propre 2504 72.7 Propre contaminée 719 20.9 Contaminée 129 3.7 Sale/infectée 84 2.4 Inconnu 7 0.2 3443 100.0 73 concernaient des actes de chirurgie propre et 21 des cas des actes de chirurgie propre contaminée. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 5

II. Utilisation d un protocole écrit de préparation de l opéré dans le service La recommandation 63 (c) des 100 recommandations (CTIN 1999) demande de privilégier la réalisation de la préparation de l opéré, selon un protocole précis. En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d adopter une démarche similaire n 63 (g). 3.3. Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Texte, L aspect pratique de la préparation de l opéré est conditionné par l organisation générale des services de l établissement et doit être décrite par des protocoles dûment validés. Ces protocoles doivent être réalisés en consensus par des groupes de travail réunissant les différents métiers concernés. Ils devront être facilement accessibles au personnel, réactualisés périodiquement et devront être régulièrement réévalués et ajustés. (Conférence de consensus SFHH Paris 2004) Sur les 143 services participant à l étude, 138 disposent d un protocole (96,5 ). Mise à disposition du protocole Parmi les 138 services qui disposent d un protocole écrit, celui-ci était : validé par le CLIN pour 91,3 (126) diffusé auprès des services de chirurgie 97,8 (135) mis à disposition : du bloc 89,9 (124) des urgences chirurgicales 78,3 (108) (11 inconnus) des autres services 87,7 (121) (3 inconnus). Diffusion du protocole Ces protocoles (N = 138) ont été diffusés dans le service par : classeur d hygiène : 99,3 (137) Intranet : 23,9 (33) (10 inconnus) autres modalités : 7,2 (10) soit 7 par affichage dans le service et 3 par courrier individuel. Année de création et de mise à jour C est au cours des années 1999 à 2001 et 1996 que le plus grand nombre de protocoles a été rédigé. Dans l étude, les protocoles les plus anciens datent de 1982. Ces protocoles ont été, dans 36 cas, révisés en 2004, l année de la conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux». Figure 3. Répartition par année de la création des protocoles et de leur actualisation 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1982 Année création Mise à jour 0 5 10 15 20 25 30 35 40 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 6

La première version des 100 recommandations du CTIN est parue en 1992, sa deuxième version réactualisée a été diffusée aux établissements en 1999. Le Center for Disease Control a publié en 1996 ses premières recommandations pour la prévention des infections du site opératoire. En 1998, le C.CLIN Sud- Est a édité le guide Surveillance et prévention des infections de site opératoire. A ces quatre périodes, 1992, 1996, 1999 et 2004 (année de la conférence de consensus), correspondent un plus grand nombre annoncé d élaboration et de réactualisation des protocoles de préparation de l opéré. III. Information du patient Une information relative à la préparation cutanée a été donnée au patient dans 72,6 des observations. Cette information était soit écrite (25,7) soit orale (50,0) soit les deux (22,5). L information est retrouvée de manière plus systématique en hospitalisation classique (78,2 en chirurgie programmée et 47,7 en urgence), qu en ambulatoire (59,6 en chirurgie programmée). IV. Préparation préopératoire cutanée et muqueuse du patient 2.1. Hygiène et toilette pré-opératoires (y compris hygiène bucco-dentaire, douche, shampoing, tenue du patient) Douche (cheveux compris) Texte Le bénéfice d une toilette pré-opératoire (douche ou toilette pour les malades dépendants) n est pas discutable en termes d hygiène corporelle et de soins. La toilette pré-opératoire réduit la flore microbienne et facilite l action ultérieure de l antiseptique utilisé pour la désinfection du champ opératoire. Elle participe ainsi à la réduction des ISO. D ailleurs un taux d ISO plus faible est constaté de manière statistiquement significative dans trois études sur quatre. En conclusion, la douche doit faire l objet d une vérification de sa qualité et de sa réalisation. Recommandations - Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1) - Il est recommandé d enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc., avant toute intervention si ils présentent un risque pour l intervention. (B-3) Tenue du patient Texte Afin de réduire la dissémination des squames, il est logique que le patient, soit revêtu d une tenue propre (coton à proscrire) et d une coiffe à usage unique. Recommandation - Il est recommandé que le patient soit revêtu d une tenue en non tissé ou micro fibre. (B-3) Hygiène bucco-dentaire Recommandations - Le brossage des dents est nécessaire pour tout opéré et entre dans le cadre de l hygiène de base. (B-3) - En chirurgie bucco-dentaire, il est fortement recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post-opératoire. (A-1) - En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptique en pré et post-opératoire. (B-1) 3.3. Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseillé d effectuer : - la toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. (B-3) (Conférence de consensus Paris 2004) Notons que la veille de l intervention, les patients étaient : hospitalisés dans le service de chirurgie dans 61, 6 des cas, à leur domicile dans 35,9 des cas, plus rarement hospitalisés dans un autre service (2,1 ) ou dans un autre établissement (0,4 ). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 7

A/ Analyse globale de la préparation cutanée (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 4. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode d hospitalisation Mode d hospitalisation Classique (84,7) Ambulatoire (14,8) N - () Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète 82.2 7.4 5.5 4.9 85.1 10.9 2.2 1.7 73.1 6.7 8.6 11.6 78.4 5.1 9.6 6.9 2783 (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) 2895 (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) NSP 87 (2.5) Il existe dans l ensemble une bonne observance des recommandations de bonnes pratiques qui préconisent des soins d hygiène corporelle la veille et le jour de l intervention : 80,8 des patients ont bénéficié d une douche la veille et 84,1 le jour même. De plus, 7,3 des patients ont eu une toilette la veille et 10,0 le jour même. Pour 6 des interventions la veille et 3,3 le jour, aucun soin d hygiène corporelle n a été réalisé. En hospitalisation ambulatoire, les soins d hygiène, la veille ou le jour, sont dispensés de façon moins fréquente (73,1 versus 82,2, p(x²) < 0,001 et 78,4 versus 85,1, p(x²) < 0,001) que pour la chirurgie classique. 9,6 des interventions réalisés en ambulatoire n ont fait l objet d aucun soin d hygiène corporelle le jour. Tableau 5. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille et le jour de l intervention (N=3443) Modalités La veille Le jour Classique Ambulatoire Classique Ambulatoire Hygiène corporelle : Douche ou toilette 89.6 79.8 88.1 96.0 83.5 94.1 Savon antiseptique dont : 77.5 37.7 71.6 91.5 57.1 86.2 PVPI 71.9 34.9 66.4 85.2 51.8 80.1 Chlorhexidine 3.9 2.0 3.6 4.6 3.3 4.4 Autre savon antiseptique 1.7 0.8 1.6 1.7 2.0 1.7 Savon doux 10.9 40.0 15.2 3.6 24.1 6.7 Ne sait pas 1.2 2.2 1.4 1.0 2.4 1.3 Douche, shampoing 60,5 51.2 59.0 48.9 43.5 48.0 Serviette propre 81.1 57.1 77.5 76.8 63.7 74.8 Changement de draps 50.9 17.8 45.9 58.6 56.5 58.4 Pyjama propre sans coton 74.5 49.4 70.8 75.5 60.6 73.3 Le traitement des cheveux a été effectué pour seulement 59,0 d entre eux la veille et 48,0 le jour même. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 8

Dans 66,4 des cas la veille et 80,1 le jour même, un savon antiseptique à base de Polyvinylpirrolidone iodé (PVPI) a été utilisé. L usage d une serviette propre a été recensé pour 77,5 des patients la veille et 74,8 le jour de l intervention. Un changement de drap a été réalisé dans 45,9 des cas la veille et 58,4 le jour même. Le patient a été revêtu d une tenue propre (sans coton) dans 70,8 des cas la veille et 73,3 le jour de l intervention. Dans le cas d hospitalisation ambulatoire, les soins d hygiène sont réalisés la veille dans 79,8 des cas, 83,5 le jour. La veille 40 des interventions réalisées en ambulatoire ont fait l objet d hygiène corporelle avec un savon doux et 34,9 avec un savon à base de PVPI. Le jour, seule la moitié des cas (51,8) ont eu une douche ou une toilette avec un savon à base de PVPI. De même, pour tous les autres critères, la veille ou le jour, le shampoing, la serviette propre, le pyjama propre sans coton, sont retrouvés de façon moins fréquente. Tableau 6. Répartition des modalités d hygiène corporelle réalisée le jour de l intervention selon le mode d hospitalisation () Modalités Le jour Classique Ambulatoire N () Coiffe à Usage Unique 66.2 64.7 2264 (65.8) Hygiène Bucco-dentaire 72.3 70.6 2478 (72.0) dont : Brossage des dents 59.9 60.6 2065 (60.0) Bains de bouche 9.5 7.6 317 (9.2) L IDE vérifie : Préparation du patient 90.3 87.8 3096 (89.9) Absence de bijoux 91.4 94.7 3163 (91.9) L hygiène corporelle 79.6 77.1 2727 (79.2) L hygiène bucco-dentaire 56.1 44.3 1873 (54.4) Les modalités d hygiène corporelle, en dehors du brossage des dents (59,9 versus 60,6 ) et de l absence de port de bijoux (91,4 versus 94,7 ) sont mieux respectées (p(x2)=0,03) en chirurgie classique qu en chirurgie ambulatoire. selon la classe de contamination Tableau 7. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon la classe de contamination Classe de contamination Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète Propre 82.8 7.5 4.4 5.3 72.7 84.3 10.5 2.7 2.4 72.7 Propre contaminé NSP 79.1 6.0 8.9 6.0 20.9 83.9 7.5 5.3 3.3 20.9 Contaminé 68.2 7.0 15.5 9.3 3.7 84.5 10.1 3.9 1.6 3.7 Sale/infectée 57.1 11.9 14.3 16.7 2.4 76.2 17.9 4.8 1.2 2.4 N - () 2783 (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) 3443 2895 (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) 87 (2.5) L hygiène corporelle la veille de l intervention est moins fréquemment respectée pour les chirurgies propre contaminée (79,1 ), contaminée (68,2 ), sale/infectée (57,1 ) que pour une chirurgie propre (82,8 ). 3443 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 9

Quelle que soit la classe de contamination, les soins d hygiène corporelle sont en majorité réalisés le jour de l intervention (84,1 ) et de façon moindre pour la chirurgie sale/infectée (76,2 ). Tableau 8. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille de l intervention selon la classe de contamination () Classe de contamination Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Ne sait pas Propre 90.3 74.3 68.5 4.0 1.8 14.6 1.5 Propre contaminé 85.1 65.0 61.1 2.8 1.1 18.6 1.5 Contaminée 75.2 65.1 62.0 2.3 0.8 10.1 Sale/infectée 69.0 57.2 54.8 2.4 10.7 1.2 N - () 3035 (88.1) 2464 (71.6) 2286 (66.4) 124 (3.6) 54 (1.6) 522 (15.2) 49 (1.4) Classe de contamination Douche Cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton N Propre 60.3 80.0 47.0 72.7 2504 Propre contaminé 56.9 72.6 43.0 67.5 719 Contaminée 52.7 65.1 47.3 60.5 129 Sale/infectée 44.0 64.3 36.9 57.1 84 N - () 2031 (59.0) 2668 (77.5) 1582 (45.9) 2438 (70.8) 3443 (100,0) Pour les actes de chirurgie sale/infectée, la pratique et les modalités d hygiène corporelle concernant la douche ou toilette sont moins bien respectées que pour les autres types d acte (propre, propre contaminée et contaminée). Tableau 9. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon la classe de contamination () Classe de contamination Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Propre 94.8 87.0 80.7 4.4 1.9 6.4 1.4 Propre contaminé 91.4 82.5 77.1 4.0 1.4 7.9 1.0 Contaminée 94.6 88.5 82.2 4.7 1.6 6.2 0.0 Sale/infectée 94.1 89.3 84.5 4.8 0.0 3.6 1.2 N - () 3241 (94.1) 2968 (86.2) 2758 (80.1) 150 (4.4) 60 (1.7) 229 (6.7) Ne sait pas 44 (1.3) Classe de contamination Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton N Propre 47.2 74.8 57.5 73.6 2504 Propre contaminé 50.5 73.0 58.1 72.0 719 Contaminée 50.4 79.1 65.1 74.4 129 Sale/infectée 47.6 84.5 72.6 69.0 84 N - () 1653 (48.0) 2575 (74.8) 2011 (58.4) 2523 (73.3) La serviette propre est plus fréquente en chirurgie sale/infectée (84,2 ), ainsi que le changement de draps (72,6 ). 3443 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 10

Tableau 10. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon la classe de contamination () Modalités Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Coiffe à UU 63.9 70.5 76.7 65.5 Hygiène buccodentaire 72.4 73.2 65.1 58.3 Dont : Brossage des dents 60.7 60.4 51.2 45.2 Bains de bouche 8.7 10.7 9.3 10.7 L IDE vérifie : Préparation du patient 90.2 88.5 90.7 91.7 Absence de bijoux 91.6 92.5 92.2 94.0 L hygiène corporelle 79.7 76.4 82.2 86.9 L hygiène bucco-dentaire 55.0 51.5 53.5 60.7 2504 719 129 84 N () 2264 (65.8) 2478 (72.0) 2065 (60.0) 317 (9.2) 3096 (89.9) 3163 (91.9) 2727 (79.2) 1873 (54.4) En chirurgie sale/infectée, l hygiène bucco-dentaire est la moins bien respectée (58,3 ). selon le type d intervention Tableau 11. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le type d intervention Type d intervention Douche La veille Toilette Absence de soins NSP Douche Toilette Le jour Absence de soins NSP AUT 82.8 7.4 4.9 4.9 86.7 8.9 2.5 2.0 DIG 82.4 4.5 7.5 5.6 90.8 6.9 1.7 0.6 GBS 86.1 3.2 4.6 6.1 88.3 4.6 3.2 3.9 NER 14/17 2/17 1/17 0 16/17 1/17 0 0 OPH 83.0 6.9 3.7 6.4 83.0 9.0 3.2 4.8 ORL 74.9 5.7 9.5 9.8 79.8 5.7 6.8 7.6 ORT 76.9 10.9 6.3 5.9 79.8 15.4 3.6 1.3 TOR 10/10 0 0 0 9/10 0 0 1/10 URO 90.2 3.7 1.8 4.3 91.4 4.3 2.5 1.8 VAS 88.5 8.8 1.1 1.6 79.7 13.7 3.3 3.3 N - () 2783 (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) 2895 (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) 87 (2.5) Quel que soit le type d intervention, les soins d hygiène corporelle sont en majorité réalisés à la fois la veille et le jour de l intervention notamment concernant les actes d urologie (90,2 et 91,4 ), en vasculaire (88,5 et 79,7 ), de gynéco-obstétrique (86,1 et 88,3 ) et retrouvé de façon moindre (74,9 et 79,8 ) en ORL. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 11

Tableaux 12 et 12 bis. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille de l intervention selon le type d intervention () Type d intervention Douche ou toilette Savon antiseptique Hygiène corporelle PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux AUT 90.2 69.5 63.5 3.0 3.0 19.2 1.5 DIG 86.9 77.0 73.8 2.3 0.9 8.7 1.1 GBS 89.3 75.5 67.2 4.9 3.4 11.7 2.2 NER 16/17 15/17 15/17 0 0 1/17 0 OPH 89.9 66.5 63.8 1.6 11 22.3 1.1 ORL 80.6 44.6 39.5 4.6 0.5 34.1 1.9 ORT 87.8 75.0 70.4 3.5 1.1 11.6 1.2 TOR 10/10 8/10 8/10 0 0 2/10 0 URO 93.9 71.8 65.6 3.7 2.5 20.2 1.8 VAS 97.3 79.1 68.7 7.1 3.3 16.5 1.6 N - () 3035 (88.1) 2464 (71.6) 2286 (66.4) 124 (3.6) 54 (1.6) 522 (15.2) NSP 49 (1.4) L hygiène corporelle selon le type d intervention est dans la majorité des cas bien respectée la veille en dehors des actes d ORL (80,6). De plus en ORL un savon antiseptique n a été utilisé que dans 44,6 des cas la veille. Type d intervention Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton AUT 62.1 76.8 43.3 66.5 203 DIG 62.6 79.4 53.9 73.4 642 GBS 59.6 80.3 43.8 73.2 411 NER 14/17 16/17 9/17 16/17 17 OPH 70.2 76.1 39.9 68.6 188 ORL 55.3 63.8 34.1 62.4 367 ORT 55.3 77.7 46.3 69.9 1260 TOR 5/10 9/10 3/10 3/10 10 URO 62.0 81.6 49.7 79.8 163 VAS 58.2 81.8 50.5 78.6 182 N - () 2031 (59.0) 2668 (77.5) 2438 (70.8) 2438 (70.8) 3443 (100,0) La douche cheveux compris reste une pratique à généraliser, effectuée dans 59,0 des cas la veille, en particulier pour les actes d ORL (55,3 ) et d orthopédie (55,3 ). L utilisation d une serviette propre n a été retrouvée que dans 63,8 des cas en ORL et 76,1 des cas en ophtalmologie. Le changement de draps n est effectué qu une fois sur trois en ORL (34,1 ), en ophtalmologie (39,9 ), et de manière guère plus fréquente dans les autres spécialités. En chirurgie thoracique, le port d un pyjama propre n a été rapporté que 3 fois sur 10. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 12

Tableaux 13 et 13 bis. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon le type d intervention () Type d intervention Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux AUT 95.6 84.2 74.4 4.9 4.9 8.4 3.0 DIG 97.7 94.7 88.5 5.0 1.2 2.2 0.8 GBS 92.9 81.5 73.7 3.4 4.4 9.7 1.7 NER 17/17 17/17 16/17 1/17 0 0 0 OPH 92.0 76.6 73.9 1.6 1.1 12.8 2.7 ORL 85.5 70.8 62.9 6.8 1.1 13.6 1.1 ORT 95.2 89.8 85.1 3.7 1.0 4.6 0.9 TOR 9/10 7/10 5/10 2/10 0 0 2/10 URO 95.7 90.2 85.9 3.7 0.6 5.5 0 VAS 93.4 81.8 73.1 6.0 2.7 9.3 2.2 N - () 3241 (94.1) 2968 (86.2) 2758 (80.1) 150 (4.4) 60 (1.7) 229 (6.7) Ne sait pas 44 (1.3) Type d intervention Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton AUT 45.3 73.4 60.1 57.1 203 DIG 53.3 80.2 63.2 78.0 642 GBS 34.5 74.0 64.7 67.2 411 NER 14/17 14/17 8/17 12/17 17 OPH 59.0 75.0 56.9 81.9 188 ORL 54.2 60.2 51.8 76.8 367 ORT 46.1 79.0 60.3 75.1 1260 TOR 3/10 8/10 6/10 8/10 10 URO 52.8 66.3 38.7 74.2 163 VAS 45.6 65.9 45.6 58.8 182 N - () 1653 (48.0) 2575 (74.8) 2011 (58.4) 2523 (73.3) 3443 (100) La douche ou la toilette le jour de l intervention est pratiquée de façon systématique (94,1 ) en dehors de la chirurgie ORL (85,5 ). Le savon antiseptique est largement privilégié (86,2 ) hormis en ophtalmologie (76,6 ) et en ORL (70,8 ). Le produit à base de PVPI est le plus souvent utilisé (80,1 ). En ORL, ce produit est moins utilisé (62,9 ) et la gamme chlorhexidine est plus citée (6,8 ) au même titre que le savon doux (13,6 ). En ophtalmologie, le savon doux est utilisé dans 12,8 des cas. Le jour de l intervention, la douche cheveux compris reste une pratique effectuée moins d une fois sur deux (48,0 ). Une serviette propre est classiquement utilisée (74,8 ) en dehors de l ORL (60,2 ). Quant au changement de draps il n a été retrouvé que dans 58,4 des cas. Un pyjama propre est porté dans trois quarts des situations (73,3 ), et de manière moins fréquente en obstétrique (67,2 ) et en vasculaire (58,8 ). En ORL, des modalités d hygiène corporelle peuvent être améliorées : le port de la coiffe à usage unique (59,4 ) et la vérification de l hygiène corporelle par l IDE (65,7 ). Les bains de bouche sont plus largement pratiqués (19,1 ). D autres analyses sont présentées en annexe. (cf. Annexe 1 Tableaux : 31, 32 et 33) B/ Analyse des interventions en fonction du mode urgent ou programmé pour les 2947 observations d hospitalisation classique En chirurgie classique, les soins d hygiène sont moins fréquemment réalisés en situation d'urgence que dans le cadre de la chirurgie programmée comme le montre chacun des résultats détaillés dans les divers tableaux ci-dessous. A titre d exemple, en chirurgie classique, 89,4 des patients opérés de façon programmée ont eu une douche le jour de l intervention contre 48,4 en cas d urgence. Seul le changement de drap le jour fait exception (59.7 en urgence versus 58.4 en programmée). En hospitalisation classique, pour une chirurgie programmée ou en urgence, l hygiène corporelle est mieux respectée le jour de l intervention. La douche est retrouvée dans 96.0 des observations, avec l emploi d un savon antiseptique dans 91.5 des cas, sachant que la veille, seul 89.6 des patients auront suivi la consigne de la douche et 77.5 auront utilisé un savon antiseptique. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 13

Tableau 14. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Programmée (89,3) Urgence (10,6) Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète 87.6 5.6 4.1 2.7 89.4 8.2 1.0 1.4 37.0 22.4 17.5 23.1 48.4 34.4 12.3 4.9 NSP N - () 2398 (82.2) 216 (7.4) 161 (5.5) 142 (4.9) 2482 (85.1) 319 (10.9) 65 (2.2) 51 (1.7) Tableau 15. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode de chirurgie Modalités La veille Le jour Programmée Urgence Programmée Urgence Hygiène corporelle : Douche ou toilette 93.2 59.4 89.6 97.6 82.8 96.0 Savon antiseptique dont : 81.6 42.6 77.5 92.9 78.5 91.5 PVPI 76.1 36.4 71.9 86.5 73.7 85.2 Chlorhexidine 3.9 3.9 3.9 4.7 3.2 4.6 Autre savon antiseptique 1.6 2.3 1.7 1.7 1.6 1.7 Savon doux 10.4 15.3 10.9 3.7 3.2 3.6 Ne sait pas 1.2 1.6 1.2 1.0 1.0 1.0 Douche, shampoing 64.5 26.9 60.5 50.6 34.4 48.9 Serviette propre 84.6 51.3 81.1 77.1 74.0 76.8 Changement de draps 53.1 32.5 50.9 58.4 59.7 58.6 Pyjama propre sans coton 77.9 45.8 74.5 76.2 69.2 75.5 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 14

Tableau 16. Répartition des modalités d hygiène corporelle réalisée le jour de l intervention selon le mode de chirurgie () Modalités Programmée Le jour Urgence N () Coiffe à UU 67.4 56.8 1932 (66.2) Hygiène Bucco-dentaire 74.7 51.9 2109 (72.3) dont : Brossage des dents 63.0 34.7 1748 (59.9) Bains de bouche 8.9 14.0 278(9.5) L IDE vérifie : Préparation du patient 90.9 85.7 2635 (90.3) Absence de bijoux 91.7 89.3 2666 (91.4) L hygiène corporelle 79.9 76.9 2322 (79.6) L hygiène bucco-dentaire 57.2 46.8 1636 (56.1) V. Traitement des pilosités 2.3 Traitement des pilosités Recommandations - Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoires. (B-1) - Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique. (B-1) - Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l intervention. (E-1) 3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseiller d effectuer : - La toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B3) - La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage. (B-3) - D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B3) Il est déconseillé : - La technique de l emballage. (D3) - De dépiler en salle d opération. (D3) - D essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3) (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Conformité du protocole aux recommandations ( de réponses positives par item) Une dépilation a été réalisée dans 56,6 des préparations cutanées observées (1948/3443). Elle a été non réalisée dans 31,0 des cas (1067/3443) et considérée comme non concernée dans 10,5 des actes observés (363/3443). Elle a été réalisée dans 60,5 des cas en chirurgie classique et dans 34,5 des cas en ambulatoire (p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 15

Sur l ensemble des traitements des pilosités réalisé la veille, 14.9 (192/1289) ont été effectués encore par rasage, 71 (915/1289) en utilisant une tondeuse et 11.9 (153/1289) en appliquant une crème dépilatoire. Le matin de l intervention chirurgicale si 15,2 (95/625) des patients ont été rasés, la tonte se généralise avec 83.4 (521/625) de tonte et dans 0,8 (5/625) des actes a été fait le choix de la crème dépilatoire. Tableau 17. Répartition du traitement des pilosités en fonction du mode d hospitalisation (n=1948) Dépilation Classique oui Ambulatoire oui N () Justification du traitement 90.6 79.0 1744 - (89.5) Dépilation réalisée : La veille 68.7 42.0 1289 - (66.2) Le matin 29.7 55.7 625 - (32.1) Dans la salle d opération 7.7 3.4 141 - (7.2) Mode de traitement : Tondeuse 76.0 58.5 1449 - (74.4) Dépilation chimique 6.9 22.2 160 - (8.2) Rasage 15.0 14.8 293 - (15.0) Ne sait pas 2.2 4.5 46 - (2.4) Avant la détersion 83.6 86.4 1631 - (83.7) Le traitement des pilosités retrouvé dans 56,6 des actes observés (1948/3443) reste encore une pratique très fréquente mais qui semblait se justifier dans 89,5 des cas dépilés (1744/1948). Dans la population des patients dépilés, les conditions locales justifiaient ce traitement dans la plupart des cas (89,5). La dépilation a été faite soit la veille (66,2) soit le matin (32,1) et dans 7,2 des cas en salle d opération. Elle est réalisée avant la détersion dans 83,7 des cas. Le mode de dépilation le plus souvent retenu est l utilisation d une tondeuse chirurgicale (74,4 des cas) et 15,0 des dépilations restent réalisées à l aide de rasoir. selon la classe de contamination Tableau 18. Répartition du traitement des pilosités en fonction de la classe de contamination Classe de contamination Traitement des pilosités N oui non oui Propre 2504 72.7 1425 789 56.9 Propre-contaminée 719 20.9 397 205 55.2 Contaminée 129 3.7 80 38 62.0 Sale/infectée 84 2.4 44 33 52.4 Inconnu 7 0.2 2 2 28.6 3443 100.0 1948 1067 56.6 Quelle que soit la classe de contamination, le traitement des pilosités est effectué plus d une fois sur deux (52,4 en chirurgie sale/infectée à 62,0 en chirurgie contaminée). Le traitement des pilosités a été fait le plus souvent la veille (66,2 ) que le matin (32,1 ) en dehors de la chirurgie sale/infectée (31,8 la veille versus 65,9 le matin). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 16

selon le type d intervention Tableau 19. Répartition du traitement des pilosités en fonction du type d intervention Type Traitement des pilosités d intervention N oui non oui AUT 203 5.9 75 69 36.9 DIG 642 18.6 494 119 76.9 GBS 411 11.9 284 72 69.1 NER 17 0.5 3 12 3/17 OPH 188 5.5 3 135 1.6 ORL 367 10.7 40 216 10.9 ORT 1260 36.6 804 356 63.8 TOR 10 0.3 8 2 8/10 URO 163 4.7 81 67 49.7 VAS 182 5.3 156 19 85.7 3443 100.0 1948 1067 56.6 La dépilation est réalisée majoritairement lors des actes de chirurgie vasculaire, digestive, de gynécologie obstétrique et d orthopédie. B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie (2917 observations de chirurgie Classique) Le traitement d hospitalisation des pilosités a été réalisé dans 51,3 des cas en chirurgie urgente et dans 61,6 des cas en chirurgie programmée. Du fait de l urgence on observe plus de traitement en salle, et le matin même de l intervention. Tableau 20. Répartition des conditions des pilosités en fonction du mode de chirurgie (n = 1764 traitements) Dépilation Programmée oui Urgence oui N () Justification du traitement 55.7 47.7 1599 - (54.8) Dépilation réalisée : La veille 44.2 18.8 1211 - (41.5) Le matin 16.5 30.8 524 - (18.0) Dans la salle d opération 4.4 6.5 135 - (4.6) Mode de traitement : Tondeuse 46.5 40.9 1340 - (45.9) Dépilation chimique 4.5 1.3 121 - (4.1) Rasage 9.3 7.8 265 - (9.1) Ne sait pas 1.3 1.3 38 - (1.3) Avant la détersion 51.4 4.2 1474 - (50.5) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 17

VI. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 2.4 La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Recommandations -Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire. (A-1) -Il est recommandé de privilégier l utilisation d un antiseptique alcoolique. (B-3) 3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseillé d effectuer : -La toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B3) - La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage. (B-3) -D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B3) Il est déconseillé : -La technique de l emballage. (D3) -De dépiler en salle d opération. (D3) -D essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3) (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 21. Etape de détersion Etapes Classique Oui Oui Ambulatoire N () Détersion : Oui 77.5 55.5 2551(74.1) Utilisation de : Non concernée 1,4 4,3 64 (1,9) PVPI 73.2 52.2 2407(69.9) Chlorhexidine 3.5 2.0 112 (3.3) Autre savon antiseptique 0.2 0.4 9 (0.3) Savon sans antiseptique 0.4 0.4 14 (0.4) Autre 0.03 0.0 1 (0.03) Ne sait pas 0.2 0.6 8 (0.2) La phase de détersion est réalisée moins de trois fois sur quatre (74,1 ). La gamme des Polyvinylpirrolidone iodé est majoritairement utilisée (69,9 ). La détersion est moins réalisée en ambulatoire (55,5 versus 77,5, p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 18

Tableau 22. Etapes de rinçage et séchage Classique Ambulatoire Etapes Oui Oui N () Rinçage : Oui Non concerné 74.5 1.4 5 3.5 4.3 2453 - (71.2) Eau stérile 59.9 47.8 1996 - (58.0) Séchage : Oui Non concerné 75.7 1.4 52.9 4.5 2483 - (72.1) Avec compresses stériles 60.3 38.8 1960 - (56.9) Si l étape de désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire peut encore progresser (94,2 ), un effort particulier doit être porté sur les trois étapes précédentes à savoir la détersion (74,1 des cas), le rinçage avec l eau stérile (58,0 des cas) et le séchage avec compresses stériles (56,9 des cas). Ces étapes qu ils s agissent du rinçage avec de l eau stérile et séchage avec des compresses stériles sont moins suivies en ambulatoire (p(x2) < 0,001). Tableau 23. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Classique Ambulatoire Etapes Oui Oui N () Désinfection cutanée et muqueuse 95.4 88.4 3244 (94.2) Au bloc opératoire 94.2 86.7 3198 (92.9) Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse 10 79.0 79.6 2719 (79.0) PVPI alcoolique 11.3 4.5 355 (10.3) Chlorhexidine alcoolique 3.2 1.8 102 (3.0) Chlorhexidine aqueuse 0.8 0.4 24 (0.7) Autre savon antiseptique 0.7 1.6 27 (0.8) Ne sait pas 0.5 0.6 17 (0.5) Compresses stériles 91.4 85.9 3113 (90.4) Séchage spontané avant collage des champs 56.7 44.9 1889 (54.9) La désinfection est faite majoritairement au bloc opératoire (92,9) en privilégiant la gamme PVPI (PVPI aqueuse 10 : 79, PVPI alcoolique 10,3 des cas) pour seulement 3,0 de chlorhexidine alcoolique. La compatibilité de gamme de produits lors de la douche, de la détersion et de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire est respectée pour plus de la moitié des actes observés soit 60.9. Cette compatibilité des gammes de produit est plus élevée 71,4 pour les seules phases de détersion et de désinfection cutanée. Cette recommandation est appliquée de façon plus systématique en chirurgie classique (65,5) qu en hospitalisation ambulatoire (35,7). Dans seulement 54,9 des observations, le séchage spontané complet avant collage des champs est réalisé. Cette désinfection est moins réalisée en ambulatoire (88,4 versus 95,4, p(x2) < 0,001). Les compresses stériles sont aussi moins souvent utilisées en ambulatoire (85,9 versus 91,4, p(x2) < 0,001). De même l attente du séchage spontané avant collage des champs est moins fréquent en ambulatoire (44,9 versus 56,7, p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 19

selon la classe de contamination Tableau 24. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de contamination () Classe de contamination Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Inconnu Détersion 74.8 69.7 81.4 77.4 6/7 Utilisation de : PVPI 70.3 66.9 76.7 73.8 4/7 Chlorhexidine 3.5 2.4 3.1 2.4 2/7 Autre savon antiseptique Savon sans antiseptique 0.2 0.3 0.8 0.0 0.0 0.5 0.1 0.0 0.0 0.0 Autre 0.04 0.0 0.0 0.0 0.0 Ne sait pas 0.2 0.0 0.8 1.2 0.0 Rinçage 71.6 68.4 76.0 77.4 4/7 Eau stérile 28.4 31.6 24.0 22.6 3/7 Séchage 73.0 67.7 77.5 77.4 4/7 Avec compresses stériles Désinfection cutanée et muqueuse 57.1 53.8 62.0 70.2 4/7 94.4 95.0 89.9 90.5 6/7 Au BO 93.1 93.2 89.1 90.5 6/7 Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse 10 78.7 79.7 78.3 84.5 3/7 PVPI alcoolique 10.5 10.7 7.0 4.8 1/7 Chlorhexidine alcoolique Chlorhexidine aqueuse Autre savon antiseptique 3.1 2.6 3.1 0.0 1/7 0.5 1.1 1.6 1.2 0.0 0.9 0.6 0.0 0.0 1/7 Ne sait pas 0.6 0.3 0.0 0.0 1/7 Compresses stériles 90.3 91.4 89.1 89.3 85.7 Séchage spontané avant collage des champs 56.2 53.3 39.5 57.1 0.1 N () 2551 (74.1) 2407 (69.9) 112 (3.3) 9 (0.3) 14 (0.4) 1 (0.0) 8 (0.2) 2453 (71.2) 980 (28.8) 2483 (72.1) 1960 (56.9) 3244 (94.4) 3198 (92.9) 2719 (79.0) 355 (10.3) 102 (3.0) 24 (0.7) 27 (0.8) 17 (0.5) 3113 (90.4) 1889 (54.9) Dans les actes de chirurgie propre contaminée, seule 69,7 des patients ont eu une détersion. La désinfection cutanée et muqueuse pratiquée au bloc opératoire dans 92,9 des situations, est respectée quel que soit le type de l acte chirurgical, 94,4 des observations en chirurgie propre pour 89,9 en chirurgie contaminée. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 20

selon le type d intervention Tableau 25. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de contamination () Type d intervention ORL ORT TOR URO VAS Détersion 33.5 87.9 9/10 69.9 68.7 74.1 Utilisation de : PVPI 25.9 85.8 9/10 67.5 56.6 69.9 Chlorhexidine 6.3 1.7 0/10 2.5 6.6 3.3 autre savon antiseptique 0.5 0.1 0/10 0.0 0.0 0.3 savon sans 0.0 0.1 0/10 0.0 4.9 0.4 antiseptique autre 0.3 0.0 0/10 0.0 0.0 0.03 ne sait pas 0.5 0.2 0/10 0.0 0.5 0.2 Rinçage 29.4 86.7 9/10 69.3 66.5 71.2 Eau stérile 27.5 69.0 7/10 53.4 47.8 58.0 Séchage : 29.7 86.6 9/10 69.9 66.5 72.1 avec Compresses stériles 21.0 69.9 9/10 50.9 42.9 56.9 Désinfection cutanée et muqueuse : 78.5 96.8 10/10 98.2 97.3 94.2 Au BO 77.7 95.9 10/10 94.5 95.6 92.9 PVPI aqueuse 10 64.9 80.2 10/10 95.7 74.7 79.0 PVPI alcoolique 1.6 13.4 0/10 0.6 12.1 10.3 Chlorhexidine alcoolique 5.7 1.7 0/10 0.6 7.7 3.0 Chlorhexidine aqueuse 3.8 0.2 0/10 0.6 0.0 0.7 Autre savon antiseptique 2.5 0.6 0/10 0.0 0.5 0.8 Ne sait pas 0.0 0.2 0/10 0.6 2.2 0.5 Compresses stériles 71.7 94.3 10/10 93.3 94.0 90.4 Séchage spontané avant collage des 34.3 58.5 6/10 59.5 70.9 54.9 champs Quelque soit le type d intervention, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire est majoritairement effectuée variant de 96,8 concernant les actes d orthopédie à 78,5 pour les actes d ORL. Dans le cadre des actes en ORL 66,5 des patients n ont eu aucune phase de détersion préalable. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 21

B/ Analyse des interventions en fonction du caractère programmé ou urgent de chirurgie (2917 observations d hospitalisation classique) Tableau 26. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction du caractère programmé ou urgent de l acte chirurgical () Classe de contamination Programmé Urgence N Détersion 77.1 81.2 2262 77.5 Utilisation de : PVPI 72.7 77.6 2136 73.2 Chlorhexidine 3.6 8/308 102 3.5 Autre savon antiseptique 5/2605 1/308 6 0.2 Savon sans antiseptique 11/2605 1/308 12 0.4 Autre 1/2605 0.0 1 0.0 Ne sait pas 4/2605 1/308 5 0.2 Rinçage 74.0 78.6 2174 74.5 Eau stérile 59.2 65.3 1747 59.9 Séchage 75.4 77.9 2207 75.7 Avec compresses stériles 59.5 67.2 1759 60.3 Désinfection cutanée et muqueuse 95.9 91.9 2784 95.4 Au BO 94.8 89.3 2748 94.2 Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse 10 79.2 77.3 2305 79.0 PVPI alcoolique 11.3 12.0 331 11.3 Chlorhexidine alcoolique 3.4 5/308 93 3.2 Chlorhexidine aqueuse 0.8 1/308 22 0.8 Autre savon antiseptique 0.7 0.0 19 0.7 Ne sait pas 0.5 2/308 14 0.5 Compresses stériles 91.7 88.3 2666 91.4 Séchage spontané avant collage des champs 56.0 62.3 1655 56.7 Si les phases de détersion, de rinçage à l eau stérile et de séchage avec les compresses stériles sont plus souvent retrouvées dans le cadre de l urgence, toute la phase de désinfection est moins bien respectée, sauf pour l attente de séchage spontané complet avant le collage des champs. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 22

VII. Traçabilité des procédures 3.4 Traçabilité Assurance qualité au bloc opératoire Recommandations - Il est recommandé de mettre la traçabilité sur les points suivants : (B-3) - - La préparation cutanée de l opéré (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 27. Traçabilité des procédures transcrites Classique Ambulatoire Actes N oui N oui N oui Traçabilité transcrite 2 414 82.8 349 68.4 2768 80.4 Hygiène corporelle avant l intervention 1 971 67.6 273 53.5 2248 65.3 Traitement des pilosités 1 497 51.3 872 33.7 1674 48.6 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 1 915 65.6 220 43.1 2139 62.1 La traçabilité des procédures est effective dans 80,4 des cas. L hygiène corporelle du patient avant l intervention est notifiée dans 65,3 des cas, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire moins de deux fois sur trois (62,1 des cas), et le traitement des pilosités moins d une fois sur deux (48,6). selon la classe de contamination Tableau 28. Traçabilité des procédures transcrites en fonction de la classe de contamination Classes de contamination Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Traçabilité transcrite 79.6 85.8 75.2 69.0 Hygiène corporelle avant l intervention 65.6 66.8 56.6 59.5 Traitement des pilosités 49.0 51.2 34.9 38.1 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 60.9 67.6 62.8 52.4 N () 2768 (80.4) 2248 (65.3) 1674 (48.6) 2139 (62.1) La traçabilité des procédures des actes en chirurgie sale/infectée est retrouvée dans moins des 3/4 des observations renseignées (69,0 ). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 23

selon le type d intervention Tableau 29. Traçabilité des procédures transcrites en fonction du type d intervention () Actes ORL ORT TOR URO NAS Traçabilité transcrite Hygiène corporelle avant l intervention Traitement des pilosités Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 70.3 82.3 9/10 84.7 89.0 57.2 65.7 7/10 69.9 79.1 33.8 47.1 7/10 57.7 68.7 55.6 64.4 7/10 68.7 49.5 N () 2768 (80.4) 2248 (65.3) 1674 (48.6) 2139 (62.1) La traçabilité existe dans la majorité des cas et elle est retrouvée de façon moins fréquente en ORL, (70,3 ). B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie programmé et urgent (2917 observations d hospitalisation Classique) Tableau 30. Traçabilité des procédures transcrites (2917 observations d hospitalisation classique) Programmé Urgence Actes N oui N oui N oui Traçabilité transcrite 2 176 83.5 234 76.0 2 414 82.8 Hygiène corporelle avant l intervention 1 812 69.6 157 51.0 1 971 67.6 Traitement des pilosités 1 377 52.9 118 38.3 1 497 51.3 Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 1 713 65.8 199 64.6 1 915 65.6 La traçabilité des diverses phases de la préparation de l opéré est moins souvent réalisée pour les actes chirurgicaux d urgence. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 24

VIII. Conformités du protocole aux recommandations 1. Douche (patient qui a eu au moins une douche cheveux compris avec un savon antiseptique) cotée A-1: o En hospitalisation classique : 67,6 (1972) o En hospitalisation ambulatoire : 44,1 (225) o En chirurgie programmée : 70,7 (1843) o En chirurgie d urgence : 41,2 (127) o Conformité : 64,0 (2203) 2. Tenue (patient qui a revêtu une tenue propre sans coton et une coiffe à usage unique) cotée B-3 : o En hospitalisation classique : 50,1 (1460) o En hospitalisation ambulatoire : 42,5 (1460) o En chirurgie programmée : 51,0 (1329) o En chirurgie d urgence : 42,5 (131) o Conformité : 48,7 (1678) 3. Hygiène bucco-dentaire (patient qui a eu une hygiène bucco-dentaire adaptée) cotée B-3 (brossage des dents) ou B-1 (bains de bouche antiseptique en chirurgie cardiaque) ou A-1 (bains de bouche antiseptique en chirurgie bucco-dentaire) : o En hospitalisation classique : 69,5 (2026) o En hospitalisation ambulatoire : 68,2 (348) o En chirurgie programmée : 71,9 (1874) o En chirurgie d urgence : 48,7 (150) o Conformité : 48,7 (1678) 4. Traitement des pilosités (patient qui est non dépilé ou non concerné ou dépilation le matin justifiée par les conditions locales par tonte ou dépilation chimique et en dehors du bloc opératoire) coté B-1: o En hospitalisation classique : 48,1 (1404) o En hospitalisation ambulatoire : 76,5 (390) o En chirurgie programmée : 46,1 (1201) o En chirurgie d urgence : 65,3 (201) o Conformité : 52,3 (1802) 5. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d une détersion, du rinçage sans eau stérile, du séchage, d une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire) : o En hospitalisation classique : 45,3 (1321) o En hospitalisation ambulatoire : 30,2 (154) o En chirurgie programmée : 44,3 (1153) o En chirurgie d urgence : 53,9 (166) o Conformité : 43,0 (1479) 5bis. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire) cotée A-1 : o En hospitalisation classique : 35,3 (1029) o En hospitalisation ambulatoire : 25,9 (132) o En chirurgie programmée : 34,2 (892) o En chirurgie d urgence : 43,8 (135) o Conformité : 33,8 (1164) 1+4+5bis. Conformité globale : Douche + Traitement des pilosités + Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire & eau stérile o En hospitalisation classique : 11,0 (322) o En hospitalisation ambulatoire : 7,1 (36) o En chirurgie programmée : 11,1 (288) o En chirurgie d urgence : 11,0 (34) o Conformité : 10,4 (359) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 25

La conformité aux étapes de l hygiène corporelle, du traitement des pilosités et d une désinfection large du site opératoire apparaît peu élevé, soit 10,4. Toutefois, ce taux de conformité, en ne prenant pas en compte le critère "rinçage à l eau stérile" (coté B-3) est amélioré et atteint 12,5 (430 actes). La récente recommandation de privilégier l utilisation d un antiseptique alcoolique doit se voir appropriée et mieux suivie par les soignants. Dans cette étude, lors de la prise en compte de ce critère, le taux de conformité à ces 3 étapes de l hygiène corporelle, du traitement des pilosités et de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire, passe à 1,5 (53 actes). La conformité aux 4 étapes de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (cotée A-1 par les experts) est faible, globalement 33,8, et encore pour 2,9 des préparations l antisepsie dermique n est pas réalisée. Cependant, là encore en ne prenant pas en compte le critère "rinçage à l eau stérile avec une compresse stérile", retrouvée que respectivement dans 71,2 et 58,0 des observations en hospitalisation classique ou ambulatoire, le taux de conformité est nettement amélioré, et augmente à 43. Par ailleurs, si les réponses des «non concernés» sont extraites, la conformité aux 4 premières étapes de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire se trouve modifiée, soit 34,9. La conformité globale et détaillée (1+4+5bis) selon le type d établissement, selon le nombre de lits et selon le type d interventions est décrite en annexe 2. La conformité globale est retrouvée de façon plus élevée en hôpital militaire (14,1 ), alors que la douche est prise de façon systématique en centre de lutte contre le cancer (96,9 ). Le taux de conformité globale est meilleur pour les 100 à 399 lits et les 400 à 799 lits. La douche et la désinfection sont meilleures pour les établissements de 100 à 399 lits (67,7 et 40,7 ). Le traitement des pilosités est meilleur pour les établissements de 400 à 799 lits. En dehors de la chirurgie neurologique où seulement 17 actes ont pu être observés c est en chirurgie ophtalmologique que le taux de conformité globale est retrouvé le plus élevé (20,2 ). Au cours des actes d ophtalmologie observés lors de l étude, la douche a été prise par les patients dans 67 des cas, et le traitement des pilosités était adapté dans 95,2 des situations. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 26

IX. Synthèse des enquêtes conduites par les C.CLIN Sud-Ouest, Sud-Est (successivement d octobre 2002 à mai 2005). La méthodologie retenue par les deux C.CLIN a été l envoi d un document (fiches service et patient) aux présidents de CLIN des établissements, avec une diffusion ciblée dans l inter région Sud-ouest. La comparaison entre les principales données des 2 C.CLIN, bien que la chronologie, et les modalités de recueil n aient pas été strictement identiques, est restée possible pour plusieurs des résultats obtenus. Ces principaux résultats sont retrouvés dans le tableau ci-dessous : Tableau 30. Comparaison des résultats entre l enquête des 2 C.CLIN Sud-Ouest et Sud-Est Sud-Ouest Sud-Est Objectifs de l étude Méthodologie Période d observations Référentiels -mesurer l'écart entre les recommandations diffusées et les soins de préparation cutanée - observations et Interviews - liste d interventions et d actes invasifs a été retenue - 1 fiche service / 1 fiche de recueil (> 30 observations / service) 15 octobre 2002 au 15 novembre 2002 «recommandations pour la préparation cutanée de l opéré» document local diffusé en Juin 2001 -mesurer l'écart entre les recommandations validées et les soins de préparation cutanée - observations et Interviews - actes de la surveillance du réseau ISO sud-est - 1 fiche service / 1 fiche patient (> 30 observations / service) 15 septembre 2004 à mai 2005 100 recommandations Conférence de consensus de la Gestion préopératoire du risque infectieux du 5 mars 2004 à Paris Nombre d établissements sollicités 69 819 diffusion large Etablissements participants (taux de réponse) Répartition des établissements : CHU CH MCO CLCC Autres établissements de santé volontaires - - - - - 76 /343 22,15 5 29 36 3 1 Nombre de services 267 143 Nombre de préparations cutanées observées : Répartition des observations en fonction du mode d hospitalisation Répartition des observations en fonction du mode de chirurgie 2 493 2 255 inclues (238 exclues) - classique : 82 - ambulatoire : 13 -programmée : 88 - urgence : 9 3 443 - classique : 85 - ambulatoire : 15 -programmée : 90 - urgence : 9 Evaluation Sud-Ouest Sud-Est C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 27

Soins d hygiène la veille 1501 66.6 Soins d hygiène le jour 2032 90.1 Dépilation réalisée : 1853 3 82.2 56.8 38.7 - la veille - le matin - dans la salle d opération Mode de traitement : - tondeuse - dépilation chimique - rasage Avant la détersion 77.0 0.6 20.5 87.7 3035 88.1 3241 94.1 1948 4 56.6 66.2 32.1 7.2 74.4 8.2 15.0 83.7 Vérification par l IDE de la 1706 préparation avant le bloc 75.6 Vérification de l état cutané 1638 72.6 Vérification de l hygiène corporelle 1607 71.3 Réalisation de la détersion 1015 45.0 Savon antiseptique : - PVPI - Chlorhexidine Réalisation du rinçage 91.3 7.0 937 41.5 - eau stérile 78.1 - compresses stériles 65.6 Réalisation du séchage 934 41.4 Désinfection cutanée et muqueuse 2233 99.0 Savon antiseptique : - PVPI - Chlorhexidine - autre Séchage spontané avant collage des champs Conformité aux 4 étapes de la préparation du champ opératoire (détersion - rinçage - séchage antisepsie) 88.5 5.8 2.6 3096 89.9 3163 91.9 2727 79,2 2551 74.1 91.5 85.2 4.6 2453 71.2 58.0 56.9 2483 72.1 3244 94.2 89.3 3.7 0.8-59,2 42.0 43.0 3 : préparations pour lesquelles la dépilation n a pas été effectuée ou pour lesquelles la dépilation a été effectuée par tondeuse ou crème 4 : traitement des pilosités évalué justifié par les professionnels Les soins d hygiène, c est-à-dire la douche, le shampoing, effectués avant l intervention chirurgicale, sont retrouvés avec une fréquence relativement élevée. L indication du traitement des pilosités paraît diminuer au cours des années, cependant le geste demeure trois ans plus tard. Une grande majorité d interventions chirurgicales sont accompagnées de dépilation. Les quatre étapes détersion - rinçage - séchage - antisepsie ne sont réalisées que partiellement. L étape détersion est celle qui semble la plus «oubliée», mais on peut noter que la douche avec savonnage antiseptique est considérée encore comme étant la phase de détersion par certaines équipes de soins. Le rinçage à l eau stérile en utilisant des compresses stériles apparaît aussi une pratique moins bien suivie. L application d un antiseptique est devenue une habitude retrouvée dans une grande majorité des situations. La conformité aux quatre étapes de la préparation du champ opératoire (détersion, rinçage, séchage et antisepsie) semble moins bonne dans le quart sud-est, on peut rappeler la prise en compte du critère «Séchage spontané avant collage des champs» retrouvé que dans 59,2 des observations. En reprenant les seuls critères du C.CLIN Sudouest, la conformité dans le Sud-Est est de 43. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 28

X. Discussion - Conclusion Au cours de cette évaluation réalisée dans l'inter-région Sud-Est parmi 76 établissements volontaires, 3443 observations ont été analysées. Elles ont été conduites dans 143 services (orthopédie 36,6, digestif 18,6, gynéco-obstétrique 11,9, ORL 10,7, ophtalmologie 5,5, ), parmi 76 établissements de soins (32 en Rhône-Alpes, 23 en PACA, 10 en Auvergne, 9 en Languedoc-Roussillon et 2 en Corse) dont 48,7 publics, 39,5 privés et 11,8 PSPH. 84,7 des observations ont été réalisées en mode d hospitalisation classique et 90,3 des cas correspondaient à de la chirurgie programmée. Concernant l'analyse "service" : 96,5 des services ont un protocole écrit. Les 1 ers protocoles dataient de 1982. Le plus grand nombre de protocoles (36) a été mis à jour en 2004. Parmi les 138 services qui disposent d un protocole, 91,3 de ces protocoles ont été validés par le CLIN, 97,8 ont été diffusés auprès des services de chirurgie, 89,9 ont été mis à disposition du bloc, 78,3 des urgences chirurgicales, 87,7 des autres services. L utilisation d un classeur d hygiène est le support privilégié pour la diffusion du protocole (99,3). Dans 23,9 des cas, les protocoles sont consultables sur Intranet. Une information soit écrite (25,7), soit orale (50,0), soit les deux (22,5), relative à la préparation cutanée, a été donnée au patient dans 72,6 des observations. L information est retrouvée de manière plus systématique en hospitalisation classique (78,2 en chirurgie programmée et 47,7 en urgence), qu en ambulatoire (59,6 en chirurgie programmée et 25,0 en urgence). Il existe dans l ensemble une bonne observance des recommandations de bonnes pratiques qui préconisent des soins d hygiène corporelle la veille et le jour de l intervention : 80,8 des patients ont bénéficié d une douche la veille et 84,1 le jour même. De plus, 7,3 des patients ont eu une toilette la veille et 10,0 le jour même. Cependant, le traitement des cheveux a été effectué pour seulement 59,0 d entre eux la veille et 48,0 le jour même. Dans 66,4 des cas la veille et 80,1 le jour même, un savon antiseptique à base de Polyvinylpirrolidone iodé (PVPI) a été utilisé. L usage d une serviette propre a été recensé pour 77,5 des patients la veille et 74,8 le jour de l intervention. Un changement de drap a été réalisé dans 45,9 des cas la veille et 58,4 le jour même. Le patient a été revêtu d une tenue propre (sans coton) dans 70,8 des cas la veille et 73,3 le jour de l intervention, et d une coiffe à usage unique dans 66,2 des cas. Il a pratiqué une hygiène bucco-dentaire (72,3) par brossage des dents (59,9). Avant le départ au bloc, l infirmier a vérifié la préparation du patient dans 89,9 des cas, y compris l absence de bijoux (91,9) mais l hygiène corporelle n est contrôlée que pour 79,2 des patients de même que l hygiène bucco-dentaire (54,4). Quelle que soit la classe de contamination de l acte chirurgical, les résultats restent sensiblement identiques. Quel que soit le mode d hospitalisation, les soins d hygiène sont moins fréquemment réalisés en situation d'urgence que dans le cadre de la chirurgie programmée. A titre d exemple, en chirurgie classique, 89,4 des patients opérés de façon programmée ont eu une douche le jour de l intervention contre 48,4 dans l urgence. Une dépilation a été réalisée dans 56,6 des préparations cutanées observées. Les conditions locales justifiaient ce traitement dans la plupart des cas (89,5). La dépilation a été faite soit la veille (66,2) soit le matin (32,1) et dans 7,2 des cas en salle d opération. Elle est réalisée avant la détersion dans 83,7 des cas. Le mode de dépilation le plus souvent retenu est l utilisation d une tondeuse chirurgicale (74,4 des cas) et 15,0 des dépilations restent réalisées à l aide de rasoir. Si l étape de désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire peut encore progresser (94,2), un effort particulier doit être porté sur les trois étapes précédentes à savoir la détersion (74,1 des cas), le rinçage avec l eau stérile (58,8 des cas) et le séchage avec compresses stériles (56,9 des cas). La désinfection est faite majoritairement au bloc opératoire (92,9) en privilégiant la gamme PVPI (PVPI aqueuse 10 : 79, PVPI alcoolique 10,3 des cas) pour seulement 3,0 de chlorhexidine alcoolique. Dans seulement 54,9 des observations, le séchage spontané complet avant collage des champs est réalisé. On observe des résultats très faibles notamment en ophtalmologie en chirurgie classique : 55,3 de port de la coiffe à usage unique, 43,9 de détersion effectuée (avec de la PVPI pour 37.4), 42,3 de rinçage à l eau stérile, 43,9 de séchage (43,1 des cas avec utilisation de compresses stériles). Tout mode d hospitalisation confondu, la fréquence de réalisation des quatre étapes (détersion, rinçage à l eau stérile, séchage, désinfection avec un antiseptique et attente de séchage complet avant collage des champs au bloc opératoire) est faible. Globalement, seul un tiers des patients en a bénéficié (33,8). La traçabilité des procédures est effective dans 80,4 des cas. L hygiène corporelle du patient avant l intervention est notifiée dans 65,3 des cas, le traitement des pilosités (48,6) et la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire dans 62,1 des cas. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 29

En conclusion Les premiers messages de prévention du risque infectieux ont bien été acquis avec 80,8 de soins d hygiène corporelle réalisés la veille de l intervention et 84,1 le jour de l intervention. Dans notre étude, ils sont donc effectués avec une fréquence relativement élevée. Le traitement des cheveux a été effectué pour 59,0 d entre eux la veille et 48,0 le jour même. Les quatre étapes : la détersion (74,1 des cas), le rinçage (71,2 ), le séchage (72,1 ), la désinfection cutanée et muqueuse (94,2 ), si elles sont assez bien observées, notamment en hospitalisation classique (p(x2) < 0,001), doivent être optimisées, en privilégiant le choix de l eau stérile, utilisée dans 58,0 des observations et 56,9 pour les compresses stériles. En revanche, la nécessité d attendre le séchage spontané complet de l antiseptique avant le collage des champs doit être réaffirmée, retrouvé que dans 54,9 des actes observés. Le traitement des pilosités reste un geste fréquent dans 56,6 des actes observés, qui semblait se justifier dans 89,5 des dépilés. La pratique du rasage existe encore, 15,0 des cas, même si de plus en plus de traitements sont effectués à l aide d une tondeuse (74,4 des actes) ou par dépilation chimique (8,2 des actes). La traçabilité des procédures est effective dans 80,4 des cas. Elle est à étendre au traitement des pilosités tracée que dans 48,6 des observations et à la désinfection cutanée et muqueuse du champ opératoire identifiée dans 62,1 des cas. Parmi les 3443 actes chirurgicaux observés, pour un tiers (33,8 ) d entre eux les patients ont bénéficié d une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d une désinfection avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire, en référence aux recommandations de la conférence de consensus, Gestion pré-opératoire du risque infectieux, Paris 5 mars 2004. L information relative à la préparation cutanée des actes pris en charge en ambulatoire doit être plus systématique, et insister sur les produits utilisés et la nécessité d un shampoing. La remise d un document écrit doit être privilégié. De façon globale, l information relative à la préparation cutanée a été donnée aux patients dans 72,6 des observations. Chaque établissement de soins disposant déjà de ses propres résultats, il lui appartient maintenant de mettre en place les mesures nécessaires à une optimisation de la maîtrise du risque infectieux. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 30

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Annexes Annexe 1. Analyse tout type d intervention Tableau 31. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon le type d intervention () Modalités AUT DIG GBS NER OPH N () Coiffe à UU 64.0 70.2 66.4 12/17 55.3 2264 (65.8) Hygiène Buccodentaire 72.9 68.5 76.9 12/17 71.8 2478 (72.0) Dont : Brossage 65.0 57.8 67.6 11/17 51.2 2065 des dents Bains de bouche L IDE vérifie : Préparation du patient (60.0) 3.4 7.3 6.3 1/17 4.8 317 (9.2) 92.6 90.0 84.2 14/17 95.7 3096 (89.9) Absence de bijoux 92.6 89.9 89.8 14/17 95.7 3163 (91.9) L hygiène corporelle 81.8 81.9 74.2 11/17 87.8 2777 (79.2) L hygiène bucco-dentaire 57.6 53.6 54.5 9/17 64.4 1873 (54.4) 203 642 411 17 188 Modalités ORL 0RT TOR URO VAS N () Coiffe à UU 59.4 65.4 8/10 63.2 77.5 2264 (65.8) Hygiène buccodentaire 72.5 71.1 9/10 76.1 72.5 2478 (72.0) Dont : Brossage 51.2 56.7 9/10 71.8 66.5 2065 des dents Bains de bouche L IDE vérifie : Préparation du patient (60.0) 19.1 11.5 0/10 3.7 3.3 317 (9.2) 85.8 91.2 10/10 92.0 91.2 3096 (89.9) Absence de bijoux 93.5 91.7 10/10 93.3 95.6 3163 (91.9) L hygiène corporelle 65.7 81.8 10/10 78.5 79.1 2777 (79.2) L hygiène bucco-dentaire 48.2 59.4 8/10 32.5 39.6 1873 (54.4) 367 1260 10 163 182 3443 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 32

Tableau 32. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction du type d intervention () Type d intervention AUT DIG GBS NER OPH Détersion 59.1 86.1 73.5 16/17 43.6 74.1 Utilisation de : PVPI 55.2 81.9 68.4 16/17 39.4 69.9 Chlorhexidine 3.4 3.7 2.9 0/17 4.3 3.3 Autre savon 0.0 0.2 1.2 0/17 0.0 0.3 antiseptique Savon sans 0.5 0.0 0.7 0/17 0.0 0.4 antiseptique Autre 0.0 0.0 0.0 0/17 0.0 0.03 Ne sait pas 0.0 0.3 0.2 0/17 0.0 0.2 Rinçage 50.7 83.2 68.6 11/17 42.6 71.2 Eau stérile 42.9 66.2 58.6 11/17 42.6 58.0 Séchage : 55.2 83.8 70.8 16/17 43.6 72.1 Avec compresses 39.9 69.9 49.9 16/17 43.1 56.9 stériles Désinfection cutanée et 96.1 94.4 96.1 17/17 93.6 94.2 muqueuse : Au BO 95.6 93.6 92.7 17/17 92.6 92.9 PVPI aqueuse 10 77.8 78.3 76.4 17/17 89.9 79.0 PVPI alcoolique 9.4 11.5 14.8 0/17 1.6 10.3 Chlorhexidine 4.9 3.4 2.7 0/17 0.5 3.0 alcoolique Chlorhexidine aqueuse 1.5 0.5 0.0 0/17 0.5 0.7 Autre savon 1.0 0.3 1.0 0/17 1.1 0.8 antiseptique Ne sait pas 1.5 0.3 1.2 0/17 0.0 0.5 Compresses stériles 88.2 91.9 89.3 17/17 93.6 90.4 51.2 54.5 50.4 10/17 65.4 54.9 Séchage spontané avant collage des champs Tableau 33. Traçabilité des procédures transcrites en fonction du type d intervention () Actes AUT DIG GBS NER OPH N () Traçabilité transcrite 81.8 80.2 78.1 17/17 77.1 2768 (80.4) Hygiène corporelle avant 67.0 68.4 57.2 14/17 64.4 2248 (65.3) l intervention Traitement des pilosités 51.2 51.2 50.1 11/17 42.6 1674 (48.6) Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 64.0 61.1 66.2 15/17 55.9 2139 (62.1) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 33

Analyse selon le mode de chirurgie Tableau 34. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode de chirurgie Tenue propre 45,8 77,9 Changement de draps 32,5 53,1 Serviette propre 51,3 84,6 Douche+Cheveux 26,9 64,5 Hygiène corporelle Douche-Savon? Douche-Sans savon antiseptique Douche-Autre savon Douche-Chlorhex. 1,6 1,2 15,3 10,4 2,3 1,6 3,9 3,9 Urgence : veille Programmée : veille Douche-PVPI 36,4 76,1 Absence d'hygiène Toilette 4,1 5,6 17,5 22,4 Douche 37 87,6 0 20 40 60 80 100 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 34

Tableau 35. Répartition des pilosités en fonction du mode de chirurgie (n=1948) Avant détersion 86,1 83,4 Traitement des pilosités Rasage Chimique Tonte En salle TTT le matin TTT la veille 15,2 15 2,5 7,3 12,7 7,2 26,7 36,7 60,1 79,7 75,6 71,8 Urgence Programmée Justification du TTT 93 90,4 0 20 40 60 80 100 Tableau 36. Préparation cutanée du champ opératoire Séchage spontané 56 62,3 Compresses stériles 88,3 91,7 Désinf+Chlorhex Al 1,6 3,4 Désinfection cutanée et muqueuse Désinf+Chlorhex aq Désinf+PVPI Désinf au BO Désinfection Compresses stériles Séchage Eau stérile Rinçage 0,3 0,8 67,2 59,5 77,9 75,4 65,3 59,2 78,6 74 89,3 90,5 89,3 94,8 91,9 95,9 Urgence Programmée Déter+Chlorhex 2,6 3,6 Déter +PVPI 77,6 72,7 Détersion 81,2 77,1 0 20 40 60 80 100 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 35

Tableau 37. Traçabilité des procédures transcrites (2917 observations en hospitalisation classique) Traça+Désinf CM 64,6 65,8 Traçabilité Traça+TTT pilosités Traça+Hyg corporelle 38,3 51 52,9 69,6 Urgence Programmée Traçabilité 76 83,5 0 20 40 60 80 100 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 36

Annexe 2. Conformités du protocole aux recommandations (douche + traitement des pilosités + désinfection du site & eau stérile) A. Conformité selon le type d établissement a. CHU (5 établissements, 260 observations) 100 80 60 40 20 0 21,9 53,5 70,8 90,8 78,1 46,5 29,2 9,2 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI b.ch (29 établissements, 1346 observations) 100 80 60 40 20 0 38,3 44,7 65,6 87,3 61,7 55,3 34,4 12,7 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI c. MCO (36 établissements, 1549 observations) 100 80 60 40 20 0 38,7 47,6 68,9 91,3 61,3 52,4 31,1 8,7 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 37

d. hôpital militaire (3 établissements, 191 observations) 100 80 60 40 20 0 34 48,2 31,4 85,9 66 51,8 68,6 14,1 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI e. centre de lutte contre le cancer (2 établissements, 65 observations) 100 80 3,1 60 40 96,9 81,5 90,8 100 NON OUI 20 0 18,5 9,2 0 Douche Pilosités Désinfection conformité C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 38

B. Conformité selon la répartition du nombre de lits a. établissements de 1 à 99 lits (21 établissements, 830 observations) 100 80 60 40 20 0 42,3 50,4 70,7 94,6 57,7 49,6 29,3 5,4 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI b. établissements de 100 à 399 lits (40 établissements, 1782 observations) 100 80 60 40 20 0 32,3 48,4 59,3 86,3 67,7 51,6 40,7 13,7 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI c. établissements de 400 à 799 lits (7 établissements, 377 observations) 100 80 60 40 20 0 39 39 72,9 89,1 61 61 27,1 10,9 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI d. établissements de plus de 800 lits (8 établissements, 454 observations) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 36,8 46,9 79,5 93,6 63,2 53,1 20,5 6,4 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 39

C. Conformité des 4 étapes selon le type d intervention a. chirurgie digestive (DIG) (642 observations) 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 63,4 62,8 60,6 39,7 86,6 63,5 71 73,4 98,1 37,2 39,4 60,3 13,4 Douche 36,5 Pilosités 29 Désinfection conformité 1,9 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI NON OUI b. chirurgie gynéco obstétrique (GBS) (411 observations) 100 80 60 40 20 0 39,7 63,5 71 95,4 60,3 36,5 29 4,6 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI c. chirurgie neurologique (NER) (17 observations) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2/17 1/17 12/17 12/17 15/17 16/17 5/17 5/17 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 40

c. chirurgie ophtalmologique (OPH) (188 observations) 100 80 60 40 20 0 4,8 33 69,7 79,8 95,2 67 30,3 20,2 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI d. chirurgie ORL (ORL) (367 observations) 100 80 60 40 20 0 12 41,1 85,6 92,6 88 58,9 14,4 7,4 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI e. en chirurgie orthopédique (ORT) (1260 observations) 100 80 60 40 20 0 39,4 50,3 59,5 89,3 60,6 49,7 40,5 10,7 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI f. chirurgie thoracique (TOR) (10 observations) 100 80 3/10 7/10 7/10 60 40 20 0 9/10 6/10 3/10 3/10 1/10 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 41

g. chirurgie urologique (URO) (163 observations) 100 80 60 40 20 0 32,5 44,2 73,6 89,6 67,5 55,8 26,4 10,4 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI h. en chirurgie vasculaire (VAS) (182 observations) 100 80 60 40 20 0 38,5 61,5 79,1 97,8 61,5 38,5 20,9 2,2 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI i. «autre chirurgie» (AUT) (203 observations) 100 80 60 40 20 0 33 22,5 74,9 86,7 67 67,5 25,1 13,3 Douche Pilosités Désinfection conformité NON OUI C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 42

Annexe 3. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales CTIN 1999 Prévention des infections du site opératoire Les infections du site opératoire constituent la complication la plus fréquente des interventions chirurgicales, et l'une des infections nosocomiales les plus fréquentes, dont les conséquences peuvent être lourdes. Leur fréquence est liée à un grand nombre de facteurs : facteurs liés au patient (âge extrême, dénutrition, obésité, immunodépression, diabète mal équilibré), facteurs liés à l'intervention (type et durée d'intervention, urgence) et à l'expérience de l'opérateur. Bien que l'on ne puisse intervenir sur l'ensemble de ces facteurs de risque, un certain nombre de mesures ont fait la preuve de leur efficacité et sont à mettre en oeuvre (application des mesures d'hygiène, antibioprophylaxie adaptée). La surveillance des infections du site opératoire fait partie intégrante de la politique de maîtrise des infections du site opératoire (voir 19). 63 La prévention des infections du site opératoire commence dès la période pré-opératoire. a. La durée du séjour hospitalier avant l'intervention est limitée au maximum et les explorations pré-opératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire. b. En cas d'infection (cutanée ou urinaire par exemple), l'intervention est reportée chaque fois que possible sauf si l'infection est le motif réel de l'intervention. Cette infection est traitée préalablement à l'intervention. c. La préparation de l'opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l'infirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l'aide, par exemple, d'une fiche pré-établie. d. Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de l'incision opératoire et est fait le plus près possible de l'intervention avec un savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc opératoire; e. Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l'intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l'intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc opératoire; f. Le nettoyage et l'antisepsie de la zone de l'incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour l'antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit d'efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives. g. En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d'adopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 43

«Gestion préopératoire du risque infectieux» Texte long de la conférence nationale de consensus SFHH - 5 mars 2004 Les recommandations sont classées par le jury par différents niveaux, de même que les preuves, selon une méthode déjà éprouvée. Niveaux de recommandations A il est fortement recommandé de faire B il est recommandé de faire C il est possible de faire ou de ne pas faire D il est recommandé de na pas faire. E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveaux de preuve 1 > 1 essai randomisé de bonne qualité 2 > 1 essai non randomisé ou étude cas/témoins ou multicentrique ou série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées 3 opinions d experts, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats de consensus de professionnels. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 44

Annexe 4. Questionnaire de l'enquête C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 45

C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 46

C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 47

nc : non concerné nsp : ne sait pas Annexe 5 Code des types de chirurgie TYPES CODES Chirurgie digestive et viscérale DIG Chirurgie gynéco-obstétrique GBS Chirurgie orthopédique et traumatologique ORT Chirurgie urologique URO Chirurgie cardio-thoracique TOR Chirurgie vasculaire VAS Neurochirurgie NER Chirurgie ophtalmologique OPH Chirurgie ORL et stomatologique ORL Autres AUT C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 48

Annexe 6. Etablissements de santé participants AUVERGNE Centre Hospitalier 63600 AMBERT Clinique Saint-Antoine 63400 CHAMALIERES Centre Jean PERRIN 63011 CLERMONT-FERRAND cedex 1 Pôle Santé République 63050 CLERMONT-FERRAND Centre Hospitalier Paul Ardier 63503 ISSOIRE Cedex Clinique Les Sorbiers 63504 ISSOIRE Cedex Centre Hospitalier Emile ROUX 43012 LE PUY EN VELAY Centre Hospitalier 15200 MAURIAC Centre Hospitalier Guy Thomas 63200 RIOM Centre Hospitalier 15102 SAINT FLOUR Cedex LANGUEDOC ROUSSILLON Centre Hospitalier 30103 ALES cedex Polyclinique La Garaud 30200 BAGNOLS SUR CEZE Clinique du Dr Filippi 20200 BASTIA Centre Hospitalier 20604 BASTIA Centre Hospitalier 11400 CASTELNAUDARY C.C.A. des Hauts d'avignon 30133 LES ANGLES Clinique Médico-chirurgicale Beau Soleil 34070 MONTPELLIER Clinique les Genets 11100 NARBONNE Polyclinique Le Languedoc 11108 NARBONNE cedex Polyclinique du Grand Sud 30932 NIMES cedex 9 Centre Hospitalier Intercommunal du Bassin de Thau 34207 SETE C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 49

PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR Clinique la Casamance 13675 AUBAGNE cedex Centre Hospitalier 05105 BRIANCON cedex Polyclinique Saint-Jean 06805 CAGNES SUR MER Cedex Centre Hospitalier 06401 CANNES SAS Le Méridien 06152 CANNES LA BOCCA cedex Polyclinique des Alpes du Sud 05000 GAP Centre Hospitalier de GAP 05007 GAP cedex Centre Hospitalier 06135 GRASSE cedex Hôpital Paul DESBIEF 13002 MARSEILLE Clinique de Bonneveine 13008 MARSEILLE HIA Laveran 13998 MARSEILLE ARMEES Croix-Rouge Française Hôpital du CAMAS 13392 MARSEILLE cedex 5 Centre Hospitalier 13500 MARTIGUES Clinique de l'espérance 06250 MOUGINS Fondation Lenval 06200 NICE CHU Nice 6003 NICE cedex 1 Clinique de l'etoile 13540 PUYRICARD RHONE-ALPES Clinique Herbert 73100 AIX LES BAINS Clinique Mutualiste d'ambérieu 01500 AMBERIEU EN BUGEY cedex Centre Hospitalier 74100 ANNEMASSE Polyclinique de Savoie 74100 ANNEMASSE Clinique la Parisière 26300 BOURG DE PEAGE Centre Hospitalier de BOURG EN BRESSE 01012 BOURG EN BRESSE Cedex Clinique Saint Vincent de Paul 38304 BOURGOIN JALLIEU cedex Clinique Générale de Savoie 73000 CHAMBERY Clinique du Val d'ouest-vendôme 69130 ECULLY Centre Hospitalier Général 42110 FEURS C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 50

RHONE-ALPES (suite) Centre Hospitalier 69700 GIVORS Clinique Sainte Anne Lumière 69003 LYON Clinique Emile de VIALAR 69003 LYON Hôpital Desgenettes 69003 LYON Centre Médico Chirurgicale de réadaptation des Massues 69005 LYON Hôpital Croix Rouge des Charmettes 69006 LYON Centre Léon Berard 69008 LYON Clinique Jeanne d'arc 69008 LYON Hôpital Edouard Herriot 69437 LYON cedex 03 Centre Hospitalier Saint Joseph et Saint Luc 69365 LYON cedex 7 Clinique Saint-Louis 69338 LYON cedex 9 Clinique KENNEDY 26200 MONTELIMAR Centre Hospitalier de Montelimar 26216 MONTELIMAR cedex Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 PIERRE BENITE Cedex Centre Hospitalier des Vals d'ardèche 07007 PRIVAS cedex HOPITAL 42300 ROANNE Clinique du Renaison 42300 ROANNE Clinique Brossolette 42334 ROANNE Cedex Clinique Saint Charles 38150 ROUSSILLON Centre Hospitalier du Pays de Gier 42400 SAINT CHAMOND Clinique Pasteur 42400 SAINT CHAMOND CHPL Polyclinique 42100 SAINT ETIENNE Clinique Jomayère 42100 SAINT ETIENNE Clinique mutualiste chirurgicale 42100 SAINT ETIENNE Centre Hospitalier 73300 SAINT JEAN DE MAURIENNE Centre Hospitalier Universitaire 42055 ST ETIENNE cedex 02 Les Hôpitaux du Léman 74203 THONON LES BAINS cedex Centre Hospitalier Général 26953 VALENCE Cedex 9 Centre Hospitalier 38506 VOIRON cedex Nous remercions les établissements participants sans qui l étude n aurait pu être conduite. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 51

1 2 3 4 5 C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre 2006 52