PROPOSITION D ASSURANCE 2016-2017 Réf. : ASS.PALT.FR.2016-2017 SWISS STUDIES 1 Année Assuré par :
PROPOSITION D ASSURANCE SWISS STUDIES MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES PROPOSANT(E) CODE PARTENAIRE :... Civilité : Madame / Mademoiselle Monsieur Nom : Prénom : Né(e) le : Nationalité : N passeport / Carte d identité : Motif du séjour : En Suisse depuis le (JJ/MM/AAAA) : E-mail : Tél. domicile :... Tél. portable :... Coordonnées bancaires (pour le remboursement des prestations) Nom de la Banque :... IBAN : SWIFT / BIC : 1 Occupation : Étudiant(e) Stagiaire Autre... État civil : Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Séparé(e) Veuf(ve) Permis : B L Autre... Adresse sur le territoire en Suisse (si vous résidez dans une famille d accueil, merci de préciser les nom et prénom de votre hôte) Nom et prénom de l hôte : Rue : Code postal : Ville : Adresse hors du territoire suisse Chez : Rue : Code postal : Ville : Pays : Le-la proposant(e) est-il (elle) en bonne santé? Oui Non Assureur précédent (si existant) :... 2
2 3 CHOIX DE VOTRE FRANCHISE ET DE LA PÉRIODICITÉ DU PAIEMENT DE VOTRE PRIME Votre âge Franchise Durée du contrat Périodicité du paiement de votre prime Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Moins de 36 ans CHF 0.- 12 mois CHF 1 280.- CHF 640.- CHF 320.- CHF 107.- Moins de 36 ans CHF 100.- 12 mois CHF 1 141.- CHF 571.- CHF 285.- CHF 95.- Moins de 36 ans CHF 300.- 12 mois CHF 1 099.- CHF 550.- CHF 275.- CHF 92.- Moins de 36 ans CHF 500.- 12 mois CHF 949.- CHF 475.- CHF 237.- CHF 79.- + + + + GARANTIES COMPLÉMENTAIRES (Veuillez cocher les garanties souhaitées) Votre âge Durée du contrat HOSPITALISATION PRIVÉE Périodicité du paiement de votre prime Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Moins de 36 ans 12 mois CHF 516.- CHF 258.- CHF 129.- CHF 43.- HOSPITALISATION SEMI-PRIVÉE Moins de 36 ans 12 mois CHF 336.- CHF 168.- CHF 84.- CHF 28.- DENTAIRE Moins de 36 ans 12 mois CHF 216.- CHF 108.- CHF 54.- CHF 18.- MÉDECINES DOUCES Moins de 36 ans 12 mois CHF 108.- CHF 54.- CHF 27.- CHF 9.- STUDENT SAFE TRAVEL (Assurance voyage, annulation et interruption de séjour) 4 Moins de 36 ans 12 mois CHF 84.- CHF 42.- CHF 21.- CHF 7.- + + + + SERVICE COMPLÉMENTAIRE Périodicité du paiement de votre carte Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle CARTE DE TIERS PAYANT CHF 23,76.- CHF 11,88.- CHF 5,94.- CHF 1,98.- = = = = 5 PRIME TOTALE............ Merci de reporter la somme des primes de la / des garantie(s) sélectionnée(s) dans la case correspondant au fractionnement de paiement choisi. Date d effet souhaitée : (sous réserve du paiement de la prime) 0 1 SIGNATURE DE LA PROPOSITION Fait le : Je, soussigné(e), reconnais avoir lu et approuvé les Conditions Générales. Je certifie que les réponses données sur le présent formulaire sont exactes, véridiques et complètes, à défaut de quoi je commettrais une réticence pouvant entraîner la résiliation du contrat d assurance et le refus de prestations par l assureur. 6 La signature du-de la proposant(e) Code partenaire + timbre de l entreprise WWW.APRIL.CH 3
PAIEMENT DE LA PRIME MERCI DE COCHER UN SEUL MODE DE PAIEMENT RÈGLEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT - Deux possibilités : Dans nos locaux Par téléphone Contactez-nous par téléphone APRIL Suisse se charge de vous contacter directement. au +41 (0)21 706 52 52 Indiquez ci-dessous votre numéro de téléphone : Pour prendre rendez-vous dans nos locaux :... APRIL Suisse - Route de Renens 1 L appel s effectuera pendant les horaires d ouverture de nos bureaux : 1030 Bussigny-près-Lausanne du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h00. Par la présente, j autorise APRIL Suisse à prélever sur ma carte de crédit le montant dû selon la périodicité de paiement que j ai sélectionnée. Je communiquerai les informations nécessaires pour le prélèvement concernant ma carte de crédit soit par téléphone, lorsqu APRIL Suisse me contactera, soit en me rendant directement dans les locaux d APRIL Suisse. RÈGLEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE APRIL Suisse vous transmettra ses coordonnées bancaires, par e-mail, pour payer la prime. Merci de remplir le champ prévu à cet effet au point 1. RÈGLEMENT PAR BULLETIN DE VERSEMENT Après acceptation de votre dossier, nous vous ferons parvenir des bulletins de versement. Vous devrez apporter ces bulletins à votre banque suisse chaque mois (ou tous les 3 mois ou 6 mois en fonction de la périodicité de paiement choisie). Si vous ne disposez pas d un compte bancaire en Suisse, vous pouvez apporter les bulletins directement à un bureau de poste et payer en argent comptant ou par carte de crédit. La signature du-de la proposant(e) 4
LES DIFFÉRENTES ÉTAPES COMPOSANT VOTRE SOUSCRIPTION : Le dossier est complet lorsque les documents suivants nous sont retournés : la proposition d assurance entièrement remplie et signée ; la copie du passeport ou du permis de séjour en cours de validité ; la copie de la carte d étudiant ou l attestation de scolarité en cours de validité. Vous complétez votre proposition d assurance et l adressez à APRIL Suisse. Pour vous aider, n hésitez pas à nous contacter. > Par téléphone : +41 (0)21 706 52 52 ou 0848 721 721 (de Suisse uniquement) Du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h00 et 16h30 le vendredi Heure de Paris (GMT +1). Par e-mail : info@april.ch Dans nos bureaux : Route de Renens 1 1030 Bussigny-près-Lausanne Nous traitons votre demande au plus vite. Une fois votre proposition acceptée et votre prime payée, nous vous transmettons votre police d assurance. > Vous recevez ensuite : PAR COURRIER votre attestation d assurance avec votre carte d assuré* à détacher et à conserver sur vous, un formulaire à remplir et à renvoyer à l Organe Cantonal de Contrôle de l assurance maladie et accidents, vos bulletins de versement en cas de paiements fractionnés si vous optez pour ce mode de paiement. * Si vous avez choisi la carte de Tiers Payant OFAC, votre carte d assuré vous parviendra par courrier séparé. PAR E-MAIL vos conditions générales d assurance, un guide explicatif détaillé concernant le fonctionnement de votre contrat, pour vos demandes de remboursements : un formulaire de rapport de sinistre et un formulaire de rapport médical. 5
Merci d adresser votre proposition d assurance complète à : APRIL Suisse SA Route de Renens 1 1030 Bussigny-Près-Lausanne SUISSE Vous pouvez télécharger l intégralité des documents et des Conditions Générales sur : www.studentinsuranceneeds.com www.april.ch 6