Le Syndrome Métabolique Effet de mode? Concept utile au clinicien?

Le Syndrome Métabolique Effet de mode? Concept utile au clinicien? Quelle définition? Quelle incidence sur le risque cardio-vasculaire? Facilite t-il la prise en charge du patient hypertendu, dyslipidémique? SFC, 18/03/05 Dr François Paillard Centre de Prévention Cardiovasculaire Département de Cardiologie, CHU Rennes

Syndrome métabolique Association de : Obésité «androïde» Intolérance au glucose / diabète type 2 Dyslipidémie (Jean Vague, 1957) Résistance à l insuline associée à Hypertriglycéridémie + hypo HDL Hypertension artérielle Hyperinsulinémie + hyperglycémie (Reaven, 1988)

Syndrome métabolique Critères OMS NCEP EGIR Adiposité abdominale IMC > 30 ou RTH > 0.9 / 0.8 TT > 102 / 88 H / F TT > 94 / 80 H / F Lipides TG > 1.5 g/l TG > 1.5 g/l TG >1.7 g/l HDL<0.35/0.39 HDL< 0.4/0.5 ou HDL < 0.4 PA > 140/90 > 130/85 > 140/90 Glycémie / *Diabète type 2 G0 > 1.1 g/l G0 > 1.1 g/l Insuline ou *IFG ou *IGT Insu > 75 pct Critères *Insu.Résist. + 3 / 5 critères HyperInsu.+ Diagnostic 2/autres critères (dont microalbu) 2/4 critères (G,HTA,L,Ob)

The atherogenic triad of new metabolic risk factors Importance of waist and fasting triglycerides as screening tools Insulin Apo B Small, dense LDL Waist > 90 cm (>40 yrs) Triglycerides > 2.0 mmol/l Adapted from Lemieux I et al. Circulation (2000) 102:179-184

% d hommes avec la triade metabolique parmi les sujets classés selon le tour de taille et les triglycérides % of men with metabolic triad 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 % 12 % 83 % 84 % 53 % TG < 2 TG < 2 TG > 2 TG < 2 TG > 2 waist < 90 90 < waist < 100 waist > 100 Adapted from Lemieux I et al. Circulation (2000) 102:179-184

Prevalence of Metabolic Syndrome in USA (NHANES III 1988-94) 50 40 Men Women Prevalence (%) 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Age (Years) Ford ES et al. JAMA. 2002;287:356-359.

Prevalence of Selected Risk Factors Among Subjects With Metabolic Syndrome 100 Waist circumference Triglycerides LDL-cholesterol Blood pressure HDL-cholesterol Fasting glucose 95.1 % of Metabolic Syndrome of Subjects 80 60 40 20 80.5 84.2 84.6 82.9 57.6 22.2 76.7 73.2 86.5 62.6 16.7 0 Men Women

Prévalence du SM (critères NCEP) Hommes France (DESIR) USA (NHANES) 30-64 ans > 20 ans Sd Métabolique 9-10 % 24 % HTA 69 % 38 % Tour Taille 8 % 30 % Hyper TG 20 % 35 % Hypo HDL 7 % 35 % G>1,1 14 % 16 %

Problème de définition du SM pour les populations européennes La définition NCEP donne trop d importance, en France, à la PA, pas assez à l adiposité abdominale Adapter les critères? Tour de taille < 95 (H), 85 (F)? HTA > 140/90 (ou traitée)?

Le Syndrome Métabolique améliore t il l évaluation du risque?

Le syndrome métabolique et ses conséquences Athéro sclérose HTA > 130/85 Diabète type 2 HTG > 1,5 g/l Adiposité abdominale TT > 102 cm (H) Hépatopathie métabolique NASH HDL-C < 0,4 g/l (H) < 0,5 g/l (F) TT > 88 cm (F) Glyc. > 1,10 g/l Hyperinsu linémie insulinorésistance

Metabolic Syndrome: Total and CV Mortality in Middle-Aged Men in Kuopio Heart Study All-Cause Mortality Cardiovascular Disease Mortality 20 Metabolic Syndrome 20 Metabolic Syndrome Cumulative Hazard (%) 15 10 5 RR (85% CI) 2.13 (1.64-3.61) Yes No 15 10 5 RR (85% CI) 3.55 (1.96-6.43) Yes No No. at Risk Metabolic Syndrome 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (Years) Yes 866 852 834 292 No 288 279 234 100 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (Years) Yes 866 852 834 292 No 288 279 234 100 Median follow-up (range) for survivors was 11.6 (9.1-19.7) years Lakka HM et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.

NHANES III: Age-Adjusted Prevalence of CHD 25 CHD Prevalence (%) 20 15 10 8.7 13.9 7.5 19.2 5 0 No MS/No DM MS/No DM DM/No MS DM/MS % of Population 54.2 28.7 2.3 14.8 MS=metabolic syndrome. Alexander CM et al. Diabetes. 2003;52:1210-1214.

L augmentation du risque résulte L augmentation du risque résulte t-elle seulement de l addition des t-elle seulement de l addition différentes composantes du SM des différentes composantes du SM ou ou de l existence d une entité de l existence d une entité spécifique? spécifique?

Risque d événements cardio-vasculaires en fonction du nombre de critères du SM présents et de la CRP (Ridker, Circulation 2003)

IMT carotide en fonction des critères du syndrome métabolique (Golden SH, Diabetes 2002, 51: 3069-76)

Risque coronarien en fonction de l association { TT > 90 cm + TG > 2 mmol/l } et de la glycémie. Quebec Heart Study (St Pierre, Am J Cardiol 2002)

Obésité abdo INTERHEART (Yusuf S, Lancet sept.04) impact relatif des facteurs de risque

Le syndrome métabolique aide t-il dans la prise en charge de l hypertendu?

San Antonio Study on BP Risk of developing hypertension according to pre-hypertensive BMI and plasma insulin 25 Hypertension incidence, % 20 15 10 5 0 Insulin 3 Insulin 2 Insulin 1 Low BMI Medium BMI High BMI Reference: Haffner SM et al. Hypertension 1992; 20: 38-45

Le syndrome métabolique majore le risque cardio-vasculaire des sujets hypertendus (Schillaci, J Am Coll Cardiol 2004, 43: 1817-22) 1742 hypertendus sans atcd CV Dont 593 (34%) avec SM Suivi 4.1 ans: 162 pts avec 1 év.cv Taux d événement CV x 2 si SM + 3.23 % vs 1.76 %, p = 0.001

-25%

Outcome INternational VErapamil Sr-Trandolapril Study Risque relatif d apparition d un diabète (Hazard Ratios non ajusté avec IC 95%) Verapamil SR Strategy n = 8098 No. (%) Atenolol Strategy n = 8078 No. (%) HR 95% CI New diabetes 569 (7.0) 665 (8.2) 0.85 0.76, 0.96 Death or new diabetes 1050 (13.0) 1177 (14.6) 0.89 0.82, 0.97 Primary outcome or new diabetes 1185 (14.6) 1313 (16.3) 0.90 0.83, 0.97 0.6 0.8 1 1.2 Verapamil SR Strategy HR Atenolol Strategy CI = confidence interval; HR = hazard ratio

Risque d apparition d un diabète sous traitement antihypertenseur Thiazidique (selon poso) Bêta-bloquant INCA IEC / ARA II

Le syndrome métabolique aide t-il dans la prise en charge des dyslipidémies?

Évènements coronariens dans les groupes placebo dans les études de prévention secondaire paramètres lipidiques à l inclusion 4S (simvastatine) N = 2223 CARE (pravastatine) N = 2078 LIPID (pravastatine) N = 4502 VA-HIT (gemfibrozil) N = 1267 LDL-C (g/l) 1,89 1,50 1,39 1,11 HDL-C (g/l) 0,46 0,37 0,39 0,32 groupe placebo % d évènements 22,6 15,9 13,2 21,7

Evénements cardiovasculaires (pour 1000 patients/an) 35 30 25 Etude Helsinki Triglycérides et HDLc 20 15 Gemfibrozil Placebo 10 5 0 27 36 7 9 14 16 8 23 TG <2,3 TG > 2,3 TG <2,3 TG > 2,3 HDL 1, HDL<1, 06 06 mmol/l

Récidives d événements coronariens (IDM( + Mort.coronaire) selon la présence d une hyperinsulinémie ou d un diabète dans l essai VA-HIT % 40 32.9 p = 0.003 30 24.6 25.6 23.1 NS 20 17.8 16.8 16.0 15.3 Placebo Gemfibrozil 10 0 DM + HI DM + nohi nodm + HI nodm + nohi * p = 0.01 * * n.s. * significatif p = 0.026 Pbo/Gemfib. ROBINS et al., Circulation 2000, 102, II-847

4S: Lipid Triad (LDL+ Low HDL+ High TG) of Metabolic Syndrome Identifies High CV Risk 50 Placebo Simvastatin 40 37.5 35.5 37.5 CV Event Rate (%) 30 20 24.2 18.1 23.4 25.9 19.0 10 0 With Lipid Triad, With Diabetes With Lipid Triad, Without Diabetes Without Lipid Triad, With Diabetes Without Lipid Triad, Without Diabetes n 33 40 188 197 218 192 1782 1794 LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides. Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-3051.

Risque relatif du critère primaire de jugement dans certains sous groupes préspécifiés Diabetes Nondiabetes Current smoker Noncurrent smoker Obese Nonobese LVH No LVH Older (>60 years) Younger ( 60 years) Female Male Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome All patients Atorvastatin better Risk Ratio Placebo better 0.5 1.0 1.5 Area of squares is proportional to the amount of statistical information Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58 Hazard Ratio 0.84 (0.55-1.29) 0.56 (0.41-0.77) 0.56 (0.37-0.85) 0.70 (0.51-0.96) 0.59 (0.39-0.90) 0.67 (0.49-0.92) 0.67 (0.35-1.29) 0.64 (0.49-0.84) 0.64 (0.47-0.86) 0.66 (0.41-1.06) 1.10 (0.57-2.12) 0.59 (0.44-0.77) 0.80 (0.45-1.42) 0.61 (0.46-0.81) 0.61 (0.44-0.84) 0.70 (0.47-1.04) 0.77 (0.52-1.12) 0.56 (0.40-0.79) 0.64 (0.50-0.83) ASCOT

Conseils alimentaires + exercice physique Poids > 5% (4-5 kg) PA Triglycérides Cholestérol HDL-Chol Glycémie

Mesures hygiéno-diététiques

Diabetes Prevention Program «Lifestyle» = régime + act.physique - 58 % - 58-58 % - 31% Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

Au plan métabolique, l adiposité viscérale compte, pas la sous cutanée (Klein S, NEJM 2004, 350:2549) 15 femmes obèses (IMC # 35 kg/m2) Liposuccion Graisse 9,1 (non diab) à 10,5 Kg (diab) T Adipeux ss cutané 44% (NDb) à 28% (Db) TT : 108 à 94 cm TG : 1,51 à 1,21 g/l Aucune différence pour PA, Glycémie, Insuline (et sensibilité/i), Cholesterol CRP, cytokines inflammation; Adiponectine

Etude RIO Europe (ESC 2004) % sujets avec syndrome métabolique Rimonabant : Inhibiteur des récepteurs CB1 aux endocannabinoïdes Poids TG Tabac TT HDL

Conclusions Utilité pour le clinicien: Le tour de taille, outil clinique majeur pour l identification de sujets à risque (s) Indications / choix du traitement antihypertenseur De nombreux éléments à préciser: Définition Modalités thérapeutiques spécifiques? Objectifs thérapeutiques spécifiques?