INFECTIONS RESPIRATOIRES ENFANT ET ADULTE IFSI Dr E. CURLIER Année 2016-2017
Introduction Infections respiratoires basses communautaires F acquise en milieu extra-hospitalier ou dans les 48 premières heures du séjour de l adulte Bronchites aiguës Pneumonies aiguës communautaire (PAC) de l enfant Bronchites aiguës Bronchiolites Pneumonies aiguës communautaires Exacerbations de BPCO Pneumonies nosocomiales/liées au soins et de l immunodéprimé
Physiopathologie des IRAB Infections respiratoires hautes Infections respiratoires basses (IRAB) Les IRAB peuvent toucher : les bronches (bronchites) le parenchyme pulmonaire (pneumonies) ou les deux à la fois (broncho-pneumonie)
BRONCHITE AIGUË + EXACERBATION BPCO
Clinique : Toux sèche, grasse, faiblement productive : expectoration muqueuse puis muco-purulente Douleurs thoraciques bronchiques «brûlures» Fièvre inconstante Bronchite aiguë adulte sain Infection courante (10 millions de cas/an en France) et bénigne Auscultation : normale ou râles bronchiques : ronchi ou sibillants Origine virale (90% cas) Pas d ATB TTT symptomatique = PARACETAMOL, pas besoin d antitussif!!! Surveillance évolution +++ Toux prolongée > 1 mois : bilan Facteur déclenchant : allergènes, reflux gastro-oesophagien+++, tabac Diagnostics différentiels : BPCO, asthme, tuberculose, cancer VAS ou broncho-pulmonaire
Bronchites aiguës de l adulte sain Aucun essai clinique => avantage ATB Ni sur évolution Ni sur survenue de complication Ni chez le fumeur Ni en cas d expectoration > 7 j Bilan : 0 Guérison en +/- 10 j Antibiothérapie adulte sain : non SPILF 2006, AFSSAPS 2005, Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) juillet 2008
BPCO : définitions et généralités (1) Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive Maladie chronique, lentement progressive, non complètement réversible des débits aériens Bronchite chronique : toux et expectoration 3 mois par an depuis au moins 2 années consécutives Facteur de risque principal : TABAGISME Stades BPCO => EFR : VEMS et VEMS/CVF
Épreuve fonctionnelles respiratoire et concordance clinique
BPCO : définitions et généralités (2) Evolution lente + exacerbations Etiologies des exacerbations : Non infectieuses (50%) Toxiques : polluants, tabac, poussières Climat Facteurs déclenchants endogènes : RGO, hyperréactivité bronchique Allergies Cancer Infectieuses (50%) Virales : grippe, rhinovirus, adénovirus Bactériennes : Pneumocoque >>> Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis >>> Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis >>> Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa (BPCO sévère)
Exacerbations de BPCO Causes des exacerbations de BPCO (E BPCO)
Exacerbation BPCO CLINIQUE : majoration de la toux, expectoration : crachats purulents, dyspnée, freinage expiratoire bronchique = sd obstructif («triade d Anthonisien») Fébricule ou fièvre (origine bactérienne stt si > 4 jours) Signes de gravité ===> Hospitalisation!! Respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, Sat02<90%, tirage : m.respi accessoires/ respi abdo, FR > 25/min, toux inefficace Cardio-Vx : pouls > 110 bpm, troubles rythme, hypota, marbrures, insuffisance cardiaque droite aiguë Neurologique : agitation, confusion, troubles de la vigilance, astérixis, coma è Signes d hypoxie cérébrale et/ou hypercapnie Biologiques : GDS Hypoxie Pa02 < 55 mmhg (7kPa) Hypercapnie PaC02 > 45 mmhg (6kPa) Acidose respiratoire
TRAITEMENT Pas d ATB si stade 0 pas de dyspnée obstructive ATB si stade BPCO I,II,III en exacerbation Durée 7jours (*4-5 jours) BPCO peu évoluée / pas de FR ET crachats purulents Amoxicilline, macrolide (azithro *), pristinamycine*, C2G et C3G orale, BPCO sévère et /ou FR => ATB systématique : Co-amox-clavulanate, C3G injectable, quinolone anti-pneumo, Kinésithérapie respiratoire Exacerbation BPCO Oxygénothérapie si besoin et débit contrôlé Bronchodilatateurs Corticothérapie : inhalée / systémique => SSI sd obstructif réversible!! Education patient : addictions : tabac +++ Vaccinations : anti-grippale, anti- pneumo, anti-haemoph Facteurs de risque E BPCO Ø VEMS < 30% Ø Hypoxémie de repos < 60mmHg Ø Exacerbations 4/an Ø Corticothérapie au long cours Ø Co-morbidités Ø ATCD PNP
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES PNEUMONIES AIGUËS COMMUNAUTAIRES PAC
PAC : généralités (1) PAC : définition = PNP infectieuse acquise en ville 400 000 à 600 000 cas/an en France Infection potentiellement grave : 5ème cause DC en France Mortalité : 7 à 60% selon le terrain / agent causal / niveau de gravité Facteurs de risque de PNP : Tabagisme, dénutrition, ATCD affection respiratoire (asthme, PNP, DDB, TB, Kc ), âges extrêmes, institutionnalisation, hépatopathie chronique FdR d évolution défavorable : Âge > 65 ans, Co-morbidités : insuff cardiaque congestive, maladies cérébrovasculaires (AVC), maladies rénales (IRénChro), hépatopathie (cirrhose ), BPCO Immunodépression (corticoïdes, IS, splénectomie, chimio, VIH CD4<200/mm 3 ) Drépanocytose ATCD de PNP bactérienne Hospitalisation dans l année Vie en institution
PAC : généralités (2) Microbiologie Documentation < 50% Pneumocoque >>> virus > bactéries intracellulaires / légionelle > BGN Pneumocoque = Streptococcus pneumoniae Bactérie la plus fréquente La plus souvent responsable de décès précoce => PNP sévère Intracellulaires = atypiques Mycoplasme pneumoniae => enfants et adultes jeunes Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila => PNP sévère PNP inhalation => flore oropharyngée + BGN + anaérobies PNP sévère : 1. Pneumocoque 2. Legionelle Pb de résistance aux ß-lactamines / aux FQ / aux macrolides Virus : VRS, myxovirus para-influenzae, rhinovirus, grippe
PAC : diagnostic SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation Imagerie : Radiographie thoracique Scanner thoracique (= TDM thoracique)
v Radiographie thoracique PAC : diagnostic radiologique v Délai radiologique : trop précoce, la RP est normale (délai 48-72h) v Opacités alvéolaires systématisées dessinant un bronchogramme aérien v Opacités interstitielles v Scanner thoracique sans injection v PAC de diagnostic difficile, tableaux atypiques v Angioscanner : réservé au diagnostic différentiel de l embolie pulmonaire
PAC : diagnostic SF : toux, expectorations purulentes, hémoptysie, douleur thx, dyspnée Signes généraux : fièvre, frissons, asthénie Signes extra-pulmonaires : myalgies, sueurs, tb neuro, sg digestifs Signes physiques : râles bronchiques / alvéolaires, sd de condensation Imagerie Documentation microbiologique : Hémocultures Antigénuries légionelle et pneumocoque (= antigènes urinaires) Sérologies mycoplasme, chlamydia, légionelle, coxiella PCR : kits de détection par biologie moléculaire sur prélèbvement respiratoire (ChlaMyLeg) LBA Biologique : sd inflammatoire = Hyperleucocytose à PNN, CRP Recherche défaillance viscérale associée : respi, rein, cœur, foie
PAC : signes de gravité Gravité respiratoire : détresse respiratoire épuisement respiratoire hypoxie = hypoxémie = désaturation Hypercapnie => confusion, sueurs, encéphalopathie (tb vigilance, coma) augmentation de la fréquence ventilatoire Polypnée Tachypnée Gravité neurologique : troubles de la vigilance, confusion, coma Choc septique = défaillance hémodynamique liée à l infection Défaillance biologique d organe : insuffisance rénale insuffisance hépatique
PAC : orientation (1) PNP PNEUMOCOQUE 20-25% PNP ü terrain : âge > 65 ans, éthylisme, VIH+ ü Début brusque (horaire), temp 40 C, dlr thx +++ ü Herpès labial, faciès vultueux ü Sd de condensation alvéolaire clinique ü PFLA ü Sd inflammatoire marqué, hyperleucocytose élevée à PNN ü Bactériémie (Hémoculture positive) ü Antigénurie pneumocoque + ü TTT : Amoxicilline 1g x 3/j (même si PSDP), 7 jours ü Complications : ü Pleurésie : purulente / parapneumonique ü Abcès pulmonaire ü Détresse respiratoire Mortalité PNP Pneumoc : 7-10% 15000DC/an en Fr Pronostic :comorbidités (cirrhose, diabète, dysglobulinémie, splenectomie)
PAC : orientation (2) PNP Legionella pneumophila 5-15% PNP o o Terrain : tabac, alcoolisme, immunodéprimé Source de contamination hydro-aérique (aérosols de gouttelettes contaminées : cimatiseurs, humidificateurs, tours de refroidissement), voyage récent o Début rapide, fièvre 40 C o Troubles neurologiques : troubles conscience, confusion, agitation o Troubles digestifs : douleurs abdominales, diarrhée o Myalgies o o Imagerie PNP : PFLA, PNP bi-lobaire / bilatérale, extensive, Biologie = cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, insuff rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, sd inflammatoire avec hyperleucocytose PNN modérée
PNP Legionella pneumophila o antigénurie Legionelle (sérotype Lp I) o culture => enquêtes épidémiologiques / cas groupés o sérologie o Traitement : PAC : orientation (2) dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent : formes non graves (ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences) : monothérapie par macrolide pendant 8 à 14 jours formes graves (USI / réanimation, et/ou patient immunodéprime) : Soit monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine > ofloxacine > ciprofloxacine) Soit association : Macrolide + Quinolone ou M + Rifampicine ou FQ + Rifampicine durée du traitement allongée à 21 jours (10 jours pour l azithromycine). o Déclaration à l ARS è enquête : source de contamination? o Cas sporadiques / cas groupés
PAC : orientation (3) PNP à germe atypique : Terrain indifférent, plutôt jeune adulte Début progressif (>24h) Fièvre modérée, pas de frissons Rare douleur thoracique Toux sèche, quinteuse, sans expectoration Râles bronchiques PNP interstitielle / alvéolo-interstitielle, bilatérale non systématisée Hyperleucocytose modérée Diagnostic sérologique => diagnostic rétrospectif!! => virus, Chlamydia, Mycoplasme, Haemophilus, Coxiella (= Fièvre Q)
PAC : orientation (4) PNP Coxiella burnetti : Fièvre Q aiguë Zoonose : rongeurs, ovins, caprins, bovins Inhalation de poussières contaminées Incubation : 3 semaines Début brutal Fièvre 40 C en plateau Myalgies HSMG (hépatite granulomateuse) Diagnostic sérologique TTT : cyclines ou quinolones pdt 3 semaines
PAC : orientation (5) PNP inhalation Germes d origine buccale, digestive Strepto, Pneumo, BGN, anaérobies TTT : amox-ac clav C3G + FLAGYL 10 à 14j PNP à BGN Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pyocyanique (BPCO, DDB, ATB multiples) origine nosocomiale > communautaire (K. pneumoniae) PNP nécrosantes, abcédées
Évaluer les signes de gravité (2) * Plus que l âge civil c est les co-morbidités qui faut prendre en compte
ÉLEMENTS DE CALCUL DU SCORE DE FINE La classe 1 correspond à l adulte sain < 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni comorbidité Points - Facteurs démographiques Âge Hommes = Âge en années Femmes = Âge - 10 Vie en institution + 10 - Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladie cérébro-vasculaire + 10 Maladie rénale + 10 - Données de l examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire > 30/min + 20 TA systolique < 90 mmhg + 20 T < 36 C ou > 40 C + 15 Fréquence cardiaque 125/min + 10 - Données radiologiques et biologiques ph artériel < 7,35 + 30 Urée 11 + 20 Na < 130 + 20 Hématocrite < 30 % + 10 PaO2 < 60 mmhg + 10 Épanchement pleural + 10
PAC : mesures associées Oxygénothérapie Kinésithérapie respiratoire Aspirations VNI ventilation non invasive Ventilation invasive : intubation, trachéotomie Hydratation Ponction et drainage d un épanchement pleural Prévention secondaire : Arrêt toxiques : tabac, OH Vaccinations anti-grippale / anti-pneumococcique PAC = Moment de proposition d un dépistage VIH PAC : suivi Réévaluation efficacité et tolérance TTT à 48 h RP après guérison => anomalie morpho? Chez fumeur : bilan à distance avec fibroscopie bronchique +/- scanner +/- ORL
INFECTIONS RESPIRATOIRES
Infections respiratoires basses de l enfant Principaux aspects cliniques Bronchiolite Bronchite Pneumonie Début progressif brutal T variable > 38,5 C Rhinorrhée +/- ++ - Toux + Geignements ++ - + Signes de lutte +++ - + Auscultation Sibilants ++ Ronchi Crépitants
Merci de votre attention! Références bibliographiques : Mise au point AFSSAPS-SPILF : antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l adulte, juillet 2010 Mise au point AFSSAPS : traitement antibiotique de la légionellose chez l adulte, juin 2011 E. PILLY 2016 ECN PILLY 2016