Sécurisation du circuit des anticancéreux injectables en essais cliniques Retour d expérience du pharmacien Drs Véronique Priou & Sophie Tollec 1 Pharmaciens CHR Orléans Journée Oncocentre Jeudi 4 Décembre 2014 - Blois
Petit rappel réglementaire concernant la gestion des médicaments expérimentaux à l hôpital ESSAIS CLINIQUES - Décision du 24 novembre 2006 fixant les règles de bonnes pratiques cliniques pour les recherches biomédicales portant sur des médicaments à usage humain. MEDICAMENTS EN ETABLISSEMENTS DE SANTE - Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière (2001). - Bonnes pratiques de préparation (30/11/2007), ANSM. - Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
BPPh (2001) Locaux de stockage «Les médicaments, dispositifs médicaux et produits utilisés dans le cadre d essais cliniques sont conservés dans des locaux, armoires, réfrigérateurs et congélateurs de dimensions et de capacités suffisantes, sécurisés, placés dans des zones d accès contrôlé.»
BPC (2006) 4.6.1 L investigateur est responsable sur le lieu de recherches de la gestion des médicaments expérimentaux ( ). 4.6.2 Lorsqu une recherche biomédicale portant sur un médicament à usage humain est conduite dans un établissement disposant d une PUI, le pharmacien assurant la gérance de la PUI assure notamment la gestion, l approvisionnement, la détention et la dispensation des médicaments expérimentaux ( ). 4.6.3 L investigateur et le pharmacien assurant la gérance de la PUI ( ) mettent en place, en collaboration avec le promoteur, un système qui permet de s assurer: - Que les réceptions de médicaments dans le lieu de recherches sont enregistrées; - Qu un inventaire des médicaments stockés, dispensés, utilisés et retournés dans le lieu de recherches est établi; - Que l observance des traitements pour chaque personne se prêtant à la recherche ainsi que les retours au promoteur ou toute alternative pour la gestion des médicaments non utilisés font l objet d une documentation appropriée.
BPP (2007) Chapitre 8.1.3 «L analyse de faisabilité ( ) est préalable à toute réalisation de préparations et repose en partie sur les informations transmises par le promoteur au pharmacien assurant la gérance de la PUI, conformément aux exigences réglementaires. Le pharmacien peut refuser une préparation selon les principes édictés dans le chapitre 1.1.3 du présent guide.»
Contexte du RETEX ( Arrêté du 6 avril 2011) La prise en charge médicamenteuse du patient est un processus complexe : -Diversité des pathologies -Diversité des thérapeutiques -Diversité des terrains -Différents acteurs de santé -Nombreuses étapes -Lieux différents -Circulation de l information devant rester accessible. Accidents liés à des erreurs médicamenteuses 1 EIG/semaine/30 lits 1/3 lié au médicament
RETEX ( Arrêté du 6 avril 2011) Article 1 : «La prise en charge médicamenteuse est un processus combinant des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes ( ) visant un objectif commun: l utilisation sécurisée, appropriée et efficiente du médicament chez les patients pris en charge par un établissement de santé. Article 3 : «( ) L informatisation des processus de prise en charge médicamenteuse est une des conditions essentielles de sa sécurisation.». Article 4 : Etude des risques encourus par les patients lors de la prise en charge médicamenteuse. «Etude portant a minima sur les risques pouvant aboutir à un évènement indésirable, une erreur médicamenteuse ou un dysfonctionnement à chaque étape de : La prescription, la dispensation, la préparation, l approvisionnement, la détention, le transport, l information du patient, l administration et la surveillance du patient. ( ) Une attention particulière est portée notamment sur : - Les Médicaments à risque et patients à risque - Les traitements personnels des patients - Les transferts des patients au sein de l établissement ou dans un autre établissement - Les risques liés à l utilisation d une démarche informatisée ( ). Sur la base de l étude des risques précitée, la direction ( ) veille à l élaboration de procédures ( ).
RETEX ( Arrêté du 6 avril 2011) Médicament à risque : Médicament requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (ex. anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d électrolytes concentrés ). Il s agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux ( ) rentrent dans cette catégorie de médicament.
Pour mettre en œuvre le RETEX, la HAS propose des outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments.
Points clés : - Informatiser la prescription et rédiger une procédure dégradée. - Assurer un circuit indépendant des intrathécales. - Dissocier dans le temps l administration intraveineuse des vincaalcaloïdes et l administration intrathécale des autres anticancéreux. - Contrôler et tracer toutes les étapes. - Centraliser les préparations. - L IDE informe le patient du déroulement de la cure (nombre de produits, rythme ), des effets secondaires potentiels. Boite àoutils : - Thésaurus des protocoles thérapeutiques médicamenteux infirmiers. - Double vérification.
Notre réflexion au CHR d Orléans RETEX Anticancéreux Informatisation Injectables Médicaments à risque Essais cliniques Comment sécuriser le circuit des anticancéreux injectables en essais cliniques?
Amélioration du processus d informatisation des protocoles dans le logiciel de prescription CHIMIO. Elaboration d une grille de recueil des informations pour un essai clinique nécessitant une préparation en URC. 30 critères de sécurisation : - 10 sur la documentation (versions, promotion ) - 6 sur la prescription (posologies, prémédication ) - 11 sur la préparation (solvant, volume ) - 3 sur l administration (durée, surveillance ).
Bilan sur 15 essais cliniques (Janv. 2010-Dec. 2011) Documentation pas à jour pour 4 études (dont 2 sans fourniture de médicaments). Demande de compléments d informations auprès du promoteur pour 7 études cliniques.
Bilan sur 15 essais cliniques (Janv. 2010-Dec. 2011) Création de 37 schémas d administration dont 10 sans médicament fourni. 15 problématiques d utilisation des anticancéreux injectables 9 de ces points concernent directement les bras «contrôle».
Problématiques prescription - Azacitidine : schéma 7j, possible 5+2 (Hors WE) - Bevacizumab, cetuximab, rituximab : dose ajustée si Delta Poids >10% - SC non plafonnée sur rituximab, plafonnée sur cytotoxique - Paliers de dose si toxicité non décrits dans AMM Cetuximab / Docetaxel : posologie initiale différente - GEMOX : GEMOX 85 au lieu GEMOX 100 - Estimation de la clairance selon «MDRD».
Problématiques préparation -Tous les éléments pour la préparation 13/16 - Bortezomib (velcade) voie SC : pas de stabilité de la reconstitution alors que solution concentrée par rapport à la spécialité commercialisée - Anticorps nouveau à reconstituer : pas de concentration de la solution reconstituée - Fourniture d une monographie ne correspondant pas à la spécialité fournie dans le cadre de l essai en France (concentration différente) - Mode opératoire irréalisable (DC Bead).
Problématiques administration - Cisplatine administré en 2h : abri de la lumière si >1h -Rinçage du contenu de la tubulure de perfusion : administrer la totalité du médicament présent dans la poche sans fourniture de dispositif d administration adapté.
Conclusion - Demande d évolution du logiciel CHIMIO. - Utilisation en routine de notre grille. - Participation systématique du pharmacien à toutes les mises en place d essais cliniques même si aucun médicament n est fourni. - Saisie pharmaceutique du protocole dans CHIMIO par une personne naïve du sujet (interne) puis contrôle par une personne expérimentée (pharmacien). - Création de schémas spécifiques d administration pour tous les essais cliniques même si aucun médicament n est fourni. - Avenir : Intégration d un pharmacien dans la relecture des protocoles des groupes coopérateurs.
Bibliographie - Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière (2001). - Décision du 24 novembre 2006 fixant les règles de bonnes pratiques cliniques pour les recherches biomédicales portant sur des médicaments à usage humain. - Bonnes pratiques de préparation (30/11/2007), ANSM. - Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. - Guide Outils de sécurisation et d autoévaluation de l administration des médicaments (2011), HAS.