PRESTATION SÉCURITAIRE DES SOINS & MÉDICAMENTS ANTITHROMBOTIQUES Isabelle Taillon Pharmacienne IUCPQ, Québec Professeure agrégée de clinique Université Laval
Objectifs Discuter des problématiques rencontrées lors de l utilisation des antithrombotiques (NACO) en établissement de santé. dabigatran (Pradaxa md ) rivaroxaban (Xarelto md ) apixaban (Éliquis md ) Identifier des stratégies pour améliorer la sécurité lors de l utilisation de ces antithrombotiques.
Conflits d intérêt Astra Zénéca (Brilinta md ) Bayer (Xarelto md ) BMS (Eliquis md ) Boehringer Ingelheim (Pradaxa md ) Eli-Lilly (Effient md )
2010-2011: saga antiplaquettaires
Avantages des NACO Donnés à doses fixes pas besoin de «monitoring» particulier libère le pharmacien / médecin à d autres tâches cliniques Début d action rapide pas besoin de «relais» avec héparine / HFPM Peu d interaction significative Rx / aliments Absence de variation génétique du métabolisme Absence de thrombocytopénie Moins de risque de saignement VS warfarine
Études en FA: risque AVC embolique
Études en FA: mortalité totale
Études en FA: hémorragies intracrâniennes
AURIONS NOUS ENFIN TROUVÉ L ANTITHROMBOTIQUE IDÉAL? Peut-être mais il reste encore queques limites!
Les «exclus» des études en FA Sténose mitrale modérée à sévère ASA > 165 mg DIE OU ASA + clopidogrel non étudié avec ticagrelor et prasugrel Fonction rénale altérée Maladie hépatique active Chx majeure < 1 mois Chx / intervention prévue < 3 mois Hx saignement intracrânien, intraoculaire ou rétropéritonéal Ulcère gastrique < 30 jours Grossesse Désordres hématologiques Agents fibrinolytiques < 48 hres HTA non contrôlée > 180/100 Cancer et/ou radiotx < 6 mois espérance de vie < 3 ans AVC récent 7 à 14 jours
Les «limites» de l utilisation des NACO Aucun antidote disponible, donc impossible de renverser l effet! Impossibilité d évaluer la compliance, l efficacité et l innocuité par un dosage / test sanguin Peu de données en IR & chez la personne âgée Peu de données quant à leur utilisation AVANT une chirurgie désanticoagulation doit tenir compte du risque hémorragique, du risque thromboembolique & de la pharmacocinétique de l agent (T ½ et élimination rénale) AUCUNE efficacité démontrée chez les porteurs de valves mécaniques étude RE-ALING (sept 2013) a démontré une æ événements thromboemboliques et des saignements avec l utilisation du dabigatran
Indications approuvées à ce jour Post-Chx orthopédique hanche genou Prévention de l AVC en FA NON valvulaire TVP EP Molécules efficaces & sécuritaires tant qu elle sont utilisées dans le même cadre que les études cliniques!
LA PETITE HISTOIRE DE L IUCPQ
Historique du dabigatran Oct 2010: Pradax md disponible au Canada pour la prévention de l AVC en FA NON valvulaire Fév 2011: Pradax md présenté au Comité de pharmacologie de l IUCPQ accepté au formulaire, mais le md a la RESPONSABILITÉ de remplir la demande de «patient d exception» informations reliées à l utilisation du Pradax md disponibles via Intranet de l IUCPQ (mars 2011) Avril 2011: Pradax md devient un médicament d exception (demande en ligne facilement accessible)
Historique du dabigatran Juin 2011: suite à l utilisation grandissante du Pradax md, Dr Claude Garceau (interniste IUCPQ) écrit une lettre à l attention de l'ensemble des prescripteurs les mettant en garde des risques d une mauvaise utilisation du Pradax md Déc 2011: l INESSS publie son premier guide d anticoagulothérapie (dabigatran). Il sera mis à jour régulièrement avec l avènement des autres molécules. Ce guide est diffusé à l'ensemble des prescripteurs DÉCEMBRE 2011 MÉDICAMENT ANTICOAGULOTHÉRAPIE PAR LE DABIGATRAN (PRADAX MC ) FIBRILLATION AURICULAIRE Ce guide d usage optimal est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. Il a été réalisé en collaboration avec un comité d experts du réseau et les C )
Historique du dabigatran Avril 2012: Pradax md a son code d exception en FA CV-155) Sept 2012: Pradax md devient Pradaxa md (confusion VS Plavix md Déc 2012: avis de Santé Canada diffusé à l ensemble des prescripteurs de l IUCPQ: Pradaxa md CI chez les patients porteurs d une prothèse valvulaire cardiaque et nécessitant une anticoagulothérapie en raison de leur valvulopathie
Historique rivaroxaban Jan 2012: Xarelto md disponible au Canada pour la prévention de l AVC en FA NON valvulaire Oct 2012: Xarelto md a son code d exception en FA CV-155 Oct 2012: l INESSS met à jour son document sur le choix de l anticoagulation en FA. ajout d infos concernant le rivaroxaban
Historique rivaroxaban Oct 2012: Xarelto md présenté au Comité de pharmacologie de l IUCPQ accepté intégralement car code d'exception disponible guides d utilisation du Pradaxa md et du Xarelto md devront être élaborés rapidement informations reliées à l utilisation du Xarelto md disponibles via Intranet de l IUCPQ (nov 2012)
Historique apixaban Déc 2012: Éliquis md disponible au Canada pour la prévention de l AVC en FA NON valvulaire Avril 2013: Éliquis md présenté au Comité de pharmacologie de l ICUPQ «puisque l Éliquis md n a pas de code d exception, il devra être utilisé pour le moment uniquement chez les patients qui sont admis à l IUCPQ déjà sous cette molécule. AUCUN nouveau traitement ne devra être débuté à l ICUPQ». informations reliées à l utilisation de l Éliquis md disponibles via Intranet de l IUCPQ (mai 2013)
Historique apixaban Oct 2013: Éliquis md a son code d exception en FA CV-155 Oct 2013: Éliquis md présenté à nouveau au Comité de pharmacologie de l IUCPQ maintenant accepté car code d'exception disponible Mars 2014: l INESSS met à jour son document sur le choix de l anticoagulation en FA. ajout d infos concernant l apixaban
Historique IUCPQ Mai 2012: article rédigé dans le journal «LAVAL» portant sur les NACO et les nouveaux antiplaquettaires journal lu par l ensemble du personnel de l IUCPQ Nov 2013: Guide d utilisation du dabigatran & Guide d utilisation du rivaroxaban / apixaban présentés au Comité de pharmacologie de l IUCPQ le Comité recommande d envoyer une lettre au CMDP afin qu il avise ses membres de l existence de ces guides & qu il demande aux responsables médicaux de chacune des spécialités de l IUCPQ de produire des guides de désanticoagulation qui leur sont propres
Historique IUCPQ Jan 2014: les hémodynamiciens de l ICUPQ produisent un guide de gestion des nouveaux antiplaquettaires & des NACO en salle d hémodynamie
Historique IUCPQ Mars 2014: Guide d utilisation du dabigatran & Guide d utilisation du rivaroxaban / apixaban approuvés au CMDP guides disponibles sur l Intranet de l IUCPQ
MAI 2014: UTILISATION DES NACO COMPLÈTEMENT SÉCURITAIRE À L IUCPQ?
Pas tout à fait! Formation du personnel nursing à promouvoir distinction entre nouvel antiplaquettaire & NACO prévue juin 2014 Guides d utilisation et/ou désanticoagulation «simples» à élaborer pour chaque spécialité de l IUCPQ Chx bariatrique: utilisation sécuritaire chez cette clientèle? Chx cardiaque med interne: colonoscopie? pneumologie: bronchoscopie? Courbes d anti-xa spécifiques pour rivaroxaban et apixaban en cours de développement Suivi en externe à prévoir avec le médecin de famille
Molécules non dépourvues de suivi À chaque visite médicale compliance saignement effets indésirables interactions médicamenteuses Prélèvements sanguins Chaque année Hb, fonction rénale & hépatique Aux 6 mois Cl Créat 30-60 ml/min pt sous dabigatran âge 75 ans comorbidités Aux 3 mois Cl Créat 15-30 ml/min European Society of Cardiology 2013
Qu en est-il de votre expérience?