Prise en charge d un angor stable Dr Hélène PEYRIERE Dr Yohan AUDURIER Pharmacie Clinique y-audurier@chu-montpellier.fr DFGSP 3 UE : cardiovasculaire 1
Rappel Définition Syndrome douloureux thoracique du à une ischémie myocardique paroxystique Se produisant lors d un déséquilibre entre apport en O2 au myocarde et les besoins Plusieurs formes d angor Angor stable ou d effort Ischémie myocardique silencieuse Angor instable Angor de Prinzmetal Complications Infarctus du myocarde, IC, troubles du rythme, mort subite 2
Épidémiologie > 50 ans Hommes ++ Facteurs de risque associés : CV Prévalence environ 2000/100 000 Plus élevée ds pays industrialisés France, prévalence > nord de la France comparé au sud Angor stable : forme la plus fréquente Mortalité : 1-3% angineux stables 3
Cas clinique Monsieur R, 48 ans, marié 2 enfants, vient consulter son médecin traitant en raison de la survenue récente de douleurs thoraciques Ses ATCD ou pathologies en cours sont les suivants : Tabagisme en cours (10 cigarettes/jour) Alcool modéré (pas quotidien) Dyslipidémie depuis 3 ans traitée par statine (rosuvastatine, Crestor, 20 mg/j) Histoire de la maladie : La veille de la consultation (dimanche), ce patient a fait du jardinage. Au cours d un effort, il a présenté une douleur thoracique rétrosternale, constrictive, irradiant vers la mâchoire, cédant spontanément au repos 4
Cas clinique Lors de la consultation, les examens suivants sont réalisés Poids 80 kg (taille 1.7 m) IMC 27.7 Électrocardiogramme : rythme sinusal sans particularité, 75 btts/min pas de décalage du segment ST, pas de tachycardie Pression artérielle : 130/80 L examen clinique est normal Par ailleurs, le médecin prescrit au patient des examens biologiques Bilan lipidique (EAL), glycémie, bilan rénal, NFS, thyroïde Une épreuve d effort à réaliser rapidement Une échocardiographie En attendant les résultats de ces examens, Le médecin établit une prescription médicale avec : Règles hygiénodiététiques Régime Diminution progressive du tabac Prescription médicale Rosuvastatine (Crestor ) 20 mg/j Trinitrine (Natispray ) 0.15 mg, 1 pulvérisation en cas de crise Acetylsalicylate de lysine (Kardegic ) 75 mg/j 5
Commentaires Examen clinique normal : pas de fatigue Lipides : cholestérol statines Glycémie : diabète, facteur de risque CV bilan rénal : Cl creat : prise en charge médicamenteuse NFS, thyroïde : anémie, hyperthyroïdie, facteurs aggravants Épreuve d effort Échocardiographie : visualiser travail du cœur : fonction ventriculaire gauche, les valves, cardiomyopathie 6
Commentaires : prise en charge Association : Identification et réduction facteurs de risque Mise en place d une thérapeutique anti-angineuse Objectifs du traitement Meilleure adéquation entre apports et besoins en oxygène du cœur Consommation en O 2 du myocarde, ou non activité du myocarde Offre en O 2 Double but Symptomatique Diminution gêne fonctionnelle Pronostique Réduction du risque d IDM, décès 7
Commentaires : traitement de la crise d angor Prescription de trinitrine 0.15 mg dérivés nitrés d action immédiate Vasodilatateurs +++ : artères coronaires et vaisseaux périphériques Traitement curatif de choix de la crise d angor Administration sublinguale 1 pulvérisation à renouveler si persistance de la crise Autre indication Traitement préventif, 2-3 minutes avant élément déclencheur Autre dérivé nitré d action immédiate IsocardSpray (Isosorbide dinitrate) spray sublingual Trinitrine simple : pilule à croquer 8
Autres traitements Crestor : rosuvastatine Inhibiteur HMG-CoA réductase Prescription systématique en cas d angor Indications : Hypercholestérolémie isolée (type IIa) ou associée à une hypertriglycéridémie, en complément d un régime adapté Prévention primaire et secondaire cardiovasculaire (diminution du risque d accident coronaire grave et d infarctus du myocarde) Interactions médicamenteuses Rosuvastatine : métabolisme limité (10%) : CYP2C9 >> 2C19 3A4 2D6 Effets indésirables Toxicité hépatique, musculaire (rhabdomyolyse), tendinopathies, arthralgies, Diminution libido, impuissance 9
Autres traitements Acétylsalicylate de DL-lysine Dérivés salicylés à faible dose Utilisation comme antiagrégant plaquettaire Indications : Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose : Réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire, Après infarctus du myocarde (en dehors de la phase aiguë) ; Dans le cadre de l'angor stable et instable (en dehors de la phase aiguë) ; 10
Cas clinique Lors de la première prise de Natispray, le patient a présenté des céphalées et une rougeur du visage. Il vient à la pharmacie dans laquelle vous travaillez, pour vérifier sa tension. 11
Effets indésirables dérivés nitrés Céphalées, bouffées vasomotrices Vasodilatation artères cérébrales et vaisseaux du cou et de la face En début de traitement, disparaissent par la suite Hypotension personnes âgées ++ Vasodilatation artérielle avec diminution des résistances périphériques Conseil au patient : s asseoir ou s allonger au moment de l administration Troubles digestifs Methémoglobinémie (rare) Interaction médicamenteuse Contre-indication absolue Inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérases 5 (HTAP) Tadalafil (Adcirca ) Sildenafil (Viagra ), tadalafil (Cialis ), vardénafil (Lévitra ) Risque d hypotension brutale Prudence avec les antihypertenseurs 12
Cas clinique (suite) Examens biologiques : dans la normale Pas de diabète, de troubles thyroïdiens, d anémie LDL cholestérol 1.7 g/l : poursuite statines Épreuve d effort : positive sans critère de gravité Echocardiographie : pas d anomalie Traitement Poursuite du traitement initialement prescrit + Pindolol (VISKEN ) 15mg/j en une prise 13
Commentaires Bêta-bloquant dans la prévention de l angor d effort Médicaments de référence Prescrits en 1ère intention fréquence cardiaque, la contractilité et la PA : besoins en oxygène du myocarde Attention arrêt bêta-bloquants chez le coronarien Arrêt progressif et arrêt activité physique pendant 8 jours En cas d intervention chirurgicale : ne pas arrêter, prévenir anesthésiste Pindolol (VISKEN ) Bêta-bloquant non cardio-sélectif, avec ASI, à élimination rénale et hépatique, plutôt liposoluble 14
Autres bêta-bloquants indiqués dans l angor ASI Élimination H ou R DCI Spécialités Cardiosélectivité Liposolubilité Acébutolol Sectral + + H et R + Atenolol Tenormine + 0 R - Betaxolol Kerlone + 0 H ++ Bisoprolol Detensiel + 0 H et R + Céliprolol Celectol + + H et R -- Métoprolol Seloken + 0 H ++ Nadolol Corgard - 0 R - Oxprénolol Trasicor - ++ R ++ Pindolol Visken - +++ H et R + Propranolol Avlocardyl - 0 H et R +++ Timolol Timacor - 0 H ++ 15
Contre-indications, effets indésirables Contre-indications absolues Effets indésirables BPCO Asthme Maladie de Raynaud Bradycardie importante < 45 btts/min Pression artérielle systolique < 100 mmhg BAV non appareillé IC congestive non appareillée Bradycardie sévère, hypotension, IC, BAV, Aggravation artérite et phénomènes de raynaud Bronchospasme Hypoglycémie Troubles digestifs Fatigue, insomnie, cauchemars 16
Cas clinique (suite) Lorsque le patient vient présenter son ordonnance à la pharmacie, il vous demande également de l Actifed, en raison d un rhume. Quelle est votre attitude? 17
Cas clinique (suite) Quelques mois plus tard, le patient vient consulter son médecin en raison de l augmentation de la fréquence des crises Le patient dit suivre les règles hygiénodiététiques recommandées et a déjà perdu quelques kilos Avant d envisager des examens invasifs, le médecin décide de modifier le traitement de fond et il prescrit au patient Visken 15mg/j Amlodipine (Amlor ) 5 mg/j en une prise à augmenter éventuellement à 10 mg/j 18
Cas clinique (suite) Antagonistes calciques résistances coronaires et le flux sanguin coronaire consommation du myocarde en O2, par résistances vasculaires périphériques et de la PA Prescrits en 2ème intention en cas de contre-indication ou d intolérance aux bêta-bloquants ou en association en cas de réponse insuffisante Éviter AC d action courte : risque d effets indésirables cardiaques Avec bêta-bloquants, association uniquement dihydropyridines : risque de bradycardie trop importante avec vérapamil et diltiazem Si prescrits seuls en alternative aux β- : vérapamil, diltiazem préférés, car effets bradycardisants 19
Antagonistes calciques non dihydropyridines vérapamil (isoptine ), diltiazem (Tildiem ) AC éliminés par voie hépatique (CYP3A4) : interaction médicamenteuses vérapamil, diltiazem : inhibiteurs CYP3A4 Pas d adaptation posologie en cas d insuffisance rénale Pas d effet métabolique (lipides, glycémie) 20
Contre-indications, effets indésirables Dihydropyridines Vérapamil, diltiazem Contre-indications Effets indésirables IDM récent Angor instable Rougeur faciale, céphalées, oedèmes, hypotension, tachycardie modérée BAV 2ème et 3ème degré non appareillés IC non compensée Hypotension FA Phase aiguë IDM (vérapamil) OMI, bradycardie sinusale (diltiazem) Oedèmes périphériques, bradycardie, hypotension, aggravation IC et BAV (vérapamil) 21
Cas clinique (suite) Malgré ce traitement, l état du patient n est pas stabilisé Le médecin décide alors de rajouter un dérivé nitré à action prolongé : trinitrine (Epinitril ) 5 mg/24h, et prescrit une coronarographie. 22
Autres dérivés nitrés DCI spécialités Forme galénique Indication Isosorbide dinitrate Risordan Langoran LP Gélules Angor stable ± B-bloquants et AC Isosorbide mononitrate Monicor LP Gélules Trinitrine Epinitril Nitriderm TTS Dispositif transdermique Intervalle libre d au moins 8h entre deux administrations Isosorbide dinitrate Risordan Amp pour injection IV Angor instable max 4-5j Trinitrate de glycérol Nitronal 23
Autres traitements : Molsidomine / linsidomine (Corvasal ) Action voisine de celle des dérivés nitrés : relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par augmentation de GMP cyclique. Prescription en alternative et non en association aux nitrés. Indications Pas traitement de la crise d'angor. Corvasal 2 mg : Traitement préventif de la crise angineuse sous toutes ses formes. Corvasal 4 mg : Angor sévère, rebelle aux posologies usuelles de la molsidomine Contre-indications Hypotenseion sévère inhibiteurs sélectifs de la PDE5 tadalafil, vardénafil (phosphodiestérase de type 5) : sildénafil, Effets indésirables Liés à la vasodilataion : céphalées, hypotension 24
Autres traitements Ivabradine (procoralan ) Premier inhibiteur sélectif du courant dépolarisant I f (dit courant pacemaker) du nœud sinusal, sans affecter les autres fonctions cardiaques (contractilité, conduction, excitabilité) Réduction spécifique, dose-dépendante de la fréquence cardiaque Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte coronarien en rythme sinusal. chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 70 bpm. 25
Contre-indications Angor instable. Insuffisance hépatique sévère. Ivabradine (procoralan ) Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, Association inhibiteurs modérés CYP3A4 : déconseillée ou nécessite précautions d emploi Association médicaments allongeant l espace QT : déconseillée Grossesse, allaitement Effets indésirables Effets indésirables cardiaques Bradycardies dose-dépendantes ± hypotension artérielle, vertiges, fatigue Effets indésirables visuels Vision trouble, phosphènes 26
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Autres traitements Nicorandil (Ikorel ), Activateur de l'ouverture des canaux potassiques. Traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie ou en association à d'autres antiangineux. Effets indésirables Céphalées, hypotension Aphtes, ulcérations buccales +++ et anales, ensemble des muqueuses de l appareil digestif Ulcérations cornée (très rares) Arrêt du traitement Évolution favorable Interactions médicamenteuses Inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérases 5 28
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Conseils aux patients Bien informer sur la maladie Apprendre au patient à reconnaître la douleur, ne pas hésiter à appeler le 15 en cas de douleur forte ou ne cédant pas aux dérivés nitrés Insister sur l observance thérapeutique Ne jamais arrêter brutalement bêta-bloquants et anti-agrégants Éviter l automédication vasoconstricteurs Règles d hygiène de vie Arrêter le tabac Contrôle de la PA Traiter dyslipidémies et diabète Exercice physique 30
Prise en charge d un angor stable Trinitrine sublinguale en cas de crise Traitement médicamenteux initial - ou inhibiteurs calciques + aspirine ou clopidogrel + statines ± dérivés nitrés d action prolongée si symptômes persistants Prise en charge des facteurs aggravants Traitements des facteurs de risques CV associés Règles hygiénodiétéiques Coronarographie Indication d un geste de revascularisation Pas d indication à la revascularisation : traitement + règles hygiénodiétéiques 31
Angor instable Angor crescendo ou de novo Modifications transitoires segment ST et/ou de l onde T Enzymes cardiaques normales ou élevées PEC Urgence : USIC Traitement antithrombotique systématique : HBPM en curatif + Aspegic 250mg Traitement antiangineux Risordan au PSE puis relai par nitré per os d action prolongée β- ou inhibiteur calcique +/- anxiolytique 32
Angor de Prinzmetal Angor vasospastique nocturne ou de petit matin, cyclique, quotidien PEC : idem angor instable Eviter β-, privilégier inhibiteur calcique Traitement de fond : Inhibiteur calcique + dérivé nitré LP Antiagrégant Lutte contre les facteurs de risque CV 33