Carcinose péritonéale Traitements palliatifs Cours Intensif FFCD - 18 Novembre 2016 CHR Orléans Dr Belinda TCHOUNDJEU
Introduction Définition de la carcinose péritonéale (CP): - C est la dissémination et une implantation de cellules tumorales dans la cavité péritonéale. - Elle peut résulter d une tumeur primitive péritonéale - Mais le plus souvent: extension tumorale d un cancer primitif abdominal ou pelvien (colon, estomac, pancréas, ovaire ). CP = témoin d une maladie néoplasique évoluée, associée à une faible survie. - Principaux facteurs pronostiques : extension; origine - Données récentes : Survie médiane proche de patients métastatiques sans CP (antérieurement 4-7 mois) - Traitement étiologique : chimiothérapie systémique / CHIP Deux principales complications : Ascite et occlusion sur CP
Cas Clinique : Ascite sur CP - Femme de 68 ans; diagnostic d un cancer de la queue du pancréas, avec métastases hépatiques synchrones. - Patiente OMS 2; début d une chimiothérapie par Gemcitabine. - A la fin du 3 e cycle, apparition des oedèmes modérés des membres inférieurs, avec l objectivation sur le TDM d évaluation d une lame d ascite, associé à une stabilité des lésions tumorales connues. Albuminémie à 35 g/l. Quelle est votre attitude? - Réponse A : Arrêt Gemcitabine car ascite = progression tumorale sous forme de carcinose - Réponse B : Poursuite Gemcitabine Réponse B -L'œdème périphérique = effet indésirable connu pour environ 20 % des malades traités par gemcitabine. -Il est lié à un syndrome de fuite capillaire (toxicité directe de la gemcitabine sur l endothelium) -Il est en général faible à modéré et ne nécessite pas d'interruption de la chimiothérapie dans la majorité des cas. -Exceptionnellement (< 1 % des cas) :tableau d anasarque pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire.
Ascite sur CP Physiopathologie - 2 principaux mécanismes : - Production de cytokine VEGF par les cellules tumorales augmentation de la perméabilité capillaire responsable d une extravasation protéique néovascularisation contribuant à l augmentation de la surface de filtration capillaire - Obstruction tumorale des vaisseaux lymphatiques altération du drainage lymphatique dans le péritoine, diaphragme ou le médiastin la baisse du retour lymphatique dans le canal thoracique baisse de la volémie efficace activation du système rénine-angiotensine- aldostérone
Ascite sur CP Diagnostic Différentiel Y penser également en cas d ascite dans un contexte néoplasique : Métastases hépatiques responsables d une HTP, activant le système rénine-angiotensine-aldostérone Hypoalbuminémie avec une diminution de la pression oncotique Terrain de cirrhose sous jacent, avec décompensation oedémato-ascitique Très rare cas : toxicité Gemcitabine dans le cadre d un tableau d anasarque. Contexte + Ponction ascite exploratrice
Paracentèse : Ascite sur CP PEC symptomatique - Utilisé le plus souvent en 1ère intention - Permet un soulagement rapide des symptômes en cas de distension abdominale importante En cas de déplétions répétés ou d évacuations de volumes importants Hypoalbuminémie par perte protidique; déséquilibre hydro-électrolytique; hypotension; insuffisance rénale.! - Faut-il faire une compensation volémique après drainage? A ce jour, aucun bénéfice démontré dans ce contexte d ascite sur CP Activation système rénine-angiotensine (analogie avec ascite sur cirrhose) Recommandations d experts: - En cas de drainage, si possible ne pas dépasser 5 litres/ Pas de preuve de l intérêt d une compensation systématique par Albumine (1) - Perfusion systématique au-delà de 5 litres par 24 h (6-8 g d Albumine/ litre de liquide d ascite) (2) - Limiter à 5 litres maximum en cas de natrémie inférieure à 125 mmol/l, insuffisance rénale ou hypoalbuminémie < 30g/L (3) 1-Becker et al. Eur J Cancer 2006 2- Denis B, Elias D, GCB 2004 3-Gamblin. et al. Bull Cancer 2015
Diurétiques : Ascite sur CP PEC symptomatique - Aucun essai randomisé évaluant l efficacité des diurétiques dans ce contexte - Becker et al., European Journal of Cancer, 2006 Gradient albumine sérum albumine ascite : - Si > 11 g/l HTP - Si < 11 g/l Absence HTP
Ascite sur CP PEC symptomatique Diurétiques semblent être efficaces en cas : - D ascite secondaire à l HTP liée à des métastases hépatiques diffuses - Si gradient albumine sérum - albumine ascite > 11 g/l - A éviter : en cas d ascite sur CP isolée, ascite chyleuse, gradient < 11g/L Diurétiques à utiliser : Spironolactone en 1 ère intention +/- Furosémide Becker et al. European Journal of cancer 2006 Gamblin et al. Bull Cancer 2015
Ascite sur CP PEC symptomatique Drains permanents et semi-permanents : - A utiliser en cas d ascite récurrente et symptomatique - Risque infectieux ( 5-25 %): moindre avec les cathéters tunnelisés - Nécessité d une antibioprophylaxie et conditions d asepsie stricte lors de la mise en place - Durée moyenne de perméabilité du drain : 15 jours- 18 mois (1) (1) Fleming ND et al. J Pain Symptom Manag 2009
Occlusion sur CP - Tournant évolutif dans la maladie carcinose évoluée de mauvais pronostic - Impose le plus souvent un arrêt de la chimiothérapie - Diagnostic repose sur un faisceau d arguments : Signes cliniques d occlusion digestive haute ou basse Signes radiologiques d occlusion Scanner = Examen de choix Eliminer les diagnostics différentiels - Objectifs principaux du traitement : Reprise du transit tout en préservant la qualité de vie Reprise de la chimiothérapie palliative Retour à domicile
Occlusion sur CP! Aux occlusions non néoplasiques : 15 % des cas - Occlusion sur bride - Strangulation herniaire sur brèche mésentérique - Entérite radique - Occlusion fonctionnelle (infiltration maligne du mésentère, des couches musculaires intestinales ou nerfs du plexus coeliaque; neuropathie paranéoplasique, troubles métaboliques, opiacés, psychotropes)! Eliminer l urgence chirurgicale : - Occlusion sur bride; hernie étranglée; volvulus du grêle; pneumopéritoine Indication opératoire même dans un contexte palliatif
Occlusion sur CP : Place pour le traitement chirurgical? - Oui en cas d urgence chirurgicale et si l EG du patient le permet. - Le plus souvent NON car son efficacité est inférieure au traitement médical, avec une morbimortalité importante (1) revue de la Cochrane en 2016 : 43 études avec 4265 patients (majorité d études rétrospectives) - Recommandations Groupe de travail pluridisciplinaire en 2012 (2) : Chirurgie à discuter au cas par cas si : Obstacle bien identifié au TDM, non accessible à une prothèse endoscopique Avec une infiltration péritonéale localisée Pas d infiltration massive de la racine du mésentère ni du mésocolon Pas de carcinose péritonéale étendue Pas d ascite abondante Espérance de vie > 3 mois Tenir compte de : Age, Comorbidités, OMS, Etat nutritionnel +++ 1- Cousins SE et al. Cochrane Database Syst Rev 2016 2- Laval G et al. Médecine Palliative 2012
Occlusion sur CP : Traitement endoscopique Place restreinte : - prothèses endoscopiques uniquement en cas de sténose uni focale et accessible (duodénum, jéjunum proximal et colon distal) - Non indiqué en cas d atteinte multifocale et/ou grêlique
Occlusion sur CP : Traitement médical - Place de la SNG - Corticothérapie - Antisécrétoires -Antiémétiques - Antalgiques - Nutrition et Hydratation
Occlusion sur CP : Place de la SNG - N est plus systématique - Souvent source d inconfort important - A mettre en place en cas de : vomissements importants et invalidants distension gastrique majeure - A réévaluer quotidiennement et à mettre en place le moins longtemps possible. - A retirer si volume aspiré < 1000 ml - A compenser volume par volume, au-delà de 500 cc de liquide aspiré
Occlusion sur CP : Corticothérapie Rationnel physiopathologique : - Action anti-oedémateuse (réduction de l œdème péri-tumoral) - Action anti-émétique centrale - Effet antalgique indirect par diminution de la distension abdominale et l inflammation - Usage largement répandue en pratique clinique, bien que leur efficacité ne soit pas réellement prouvée : Etudes non contrôlées et deux essais randomisés (1,2) ne permettant pas de conclure sur leur efficacité et posologie optimale. 1- Laval et al, Palliative Medicine 2000 2-Hardy et, Palliative Medecine 1998
Occlusion sur CP : Corticothérapie Essai randomisé en double aveugle, multicentrique : Laval et al, Palliative Medicine 2000; 14 : 3-10 - 31 USP participantes - 58 patients randomisés mais 52 évalués - Patients en occlusion sur CP (vomissements, douleurs abdos, arrêt gaz depuis plus de 12h, pas de selles depuis 4J) - Pas de chimiothérapie depuis 28 j - 3 groupes : Placebo/CTC 240 mg sur 3J / CTC 40 mg sur 3J - Evaluation à J 4 : disparition ou persistance des symptômes NS sur le critère de jugement principal
Occlusion sur CP : Corticothérapie En pratique clinique : Recommandations 2012 1-4 mg/kg/j de methylprednisolone / 0,25-1mg/kg/j de DXM Une injection/ 24 h IV / SC Cure courte : 5-10 jours Si levée : poursuite corticoides à la dose minimale efficace. Sinon : arrêt. Laval G et al. Medecine Palliative 2012
Occlusion sur CP : Antisécrétoires Antisécrétoires cholinergiques : Butyl-bromure de scopolamine (Scoburen) +++ - Eviter Scopolamine car très sédatif; risque hallucination et agitation Modes d action : Anti-sécrétoire (diminuant le volume de sécrétion gastro-intestinal) Antispasmodique Anti-émétique (centre vestibulaire) Posologie recommandée : 20-40 mg/ 8H IV ou SC Contre-indications : glaucome, RAU Principal EI : sécheresse buccale avec sensation de soif Bain de bouche
Occlusion sur CP : Antisécrétoires Analogues de la somatostatine : Octréotide / Lanréotide Intérêt suggéré dans de nombreuses études, mais de faibles effectifs.
Analogues de la Somatostatine Essais randomisés Laval et al. Bulletin du Cancer 2012 Essai SALTO - Phase II randomisée, multicentrique - 102 patients prévus 64 au final - 2 groupes : - CTC + Sandostatine (IV + LP) - CTC seul - Critère de jugement principal : moins de 2 vomissements à J14 et absence de SNG depuis au moins J10 - Taux de contrôle des symptômes = 28 % (C) vs 38 % (C+ S) Mariani et al. JCO 2012 -Phase III randomisée, multicentrique -80 patients -2 groupes : -Lanréotide (N = 43) -Placebo (N =37) -Critère principal : <1 vomissement à J7 ou après 3 jours ablation SNG Négatif sur critère principal - Pas de comparaison statistique compte tenu du faible effectif
Occlusion sur CP : Antisécrétoires En pratique sur analogues de la somatostatine : - Actions : anti-sécrétoire; anti-émétique et antalgique. - Pas d AMM dans cette indication mais usage recommandé par l AFSSAPS * Octréotide (Sandostatine) : en IV, IVSE, SC (300-600 µg/24 h) LP 30 mg / 28 jours en IM * Lanréotide : 30 mg tous les 10 jours en SC profonde - Tolérance le plus souvent correcte - EI possibles : diarrhée, douleurs abdominales; troubles glycémiques; risque de lithiase vésiculaire en cas de traitement prolongé. - Efficacité supérieure aux dérivés de la scopolamine (Trois essais randomisés) : sur la réduction des sécrétions digestives, sur nausées et vomissements, sur ablation de la SNG (1,2,3) 1- Ripamonti et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2000 2- Mercandate et al, Supportive Care in Cancer, 2000 3- Mystakidou et al, Anticancer Res. 2002
Occlusion sur CP : Antisécrétoires Recommandations 2014 sur Analogues Somatostatine (1) -A introduire en 2 e intention (en cas d échec Scoburen) en raison de son coût élevé (80 vs 5,9 ) -Evaluation à J3 pour octréotide / J10 pour lanréotide : -si inefficacité Arrêt et discuter gastrostomie de décharge -Si levée partielle de l occlusion : poursuite -Si levée franche de l occlusion : relais par la forme LP (surtout si épisodes récurrents) Antisécrétoires gastriques : IPP - Pas d étude dans cette indication mais usage en pratique. - Argumentaire : limiter le volume des sécrétions gastriques et biliaires - Administration IV (idéalement le matin); voie SC possible pour oméprazole. 1- Laval G. et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2014
Occlusion sur CP : Anti-émétiques En 1ère intention : Halopéridol (Haldol) : 5-15 mg/j en SC (2-3 X/j) -Voie IV non autorisée en raison des troubles de la conduction cardiaque Chlorpromazine (Largactil) - en cas de vomissements rebelles malgré Haldol - 25 à 50 mg/24 h en IV, IVSE, SC - EII : sédatif, effet anticholinergique sévère Métoclopramide (Primpéran) : Uniquement en cas de sub-occlusion - CI absolue en cas d occlusion complète (risque majoration douleur, perforation) - EII : agitation, somnolence, syndrome extra-pyramidal En 2 e intention : Anti-5HT3 (Ondansétron) seul ou en association Laval G. et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2014
Occlusion sur CP : Antalgiques / Nutrition- Hydratation Antalgiques : - Palier 1 ou 2 douleurs faibles à modérées - Palier 3 +++ douleurs fortes - Voie IV, SC, transdermique, transmuqueux Nutrition/Hydratation : - Alimentation orale plaisir - Nutrition parentérale à discuter au cas par cas (A éviter si espérance de vie < 3 mois; Karnofsky < 50 %; Hypoalbuminémie < 25 g/l) - Hydratation IV ou SC : volume à adapter à la situation clinique. A limiter en phase terminale (500-1000 ml/24 H).
Indication rare (15 % des cas) : Gastrostomie de décharge - Sd occlusif haut persistant (vomissements incoercibles), malgré un traitement médical bien conduit - A discuter au cas par cas (discussion pluridisciplinaire) et après obtention du consentement du patient - Pose par voie endoscopique (souvent techniquement difficile en raison de l ascite et la carcinose) radiologique, rarement chirurgicale - Présence d ascite : pas de CI au geste -Souvent réalisée tardivement; intérêt uniquement si espérance de vie > 3mois.
Gastrostomie de décharge Etude prospective sur 4 ans (2000-2004) menée au CHU de Grenoble : Arvieux et al. Ann Chir 2005-80 épisodes occlusifs sur CP analysés 10 gastrostomies de décharge, après échec des traitements médicamenteux -Délai médian de réalisation du geste = 17 j -Durée de vie médiane après réalisation gastrostomie = 13 jours (6-125 jours) -Conclusion de cette étude : *Geste réalisé trop tardivement *Difficulté à poser l indication de ce geste et à l organiser.
Etape 1 : les 3 premiers jours A jeûn + Réhydratation parentérale Arbre décisionnel en cas d occlusion sur CP Nutrition parentérale si un traitement spécifique est envisagé SNG non systématique (sauf si vomissements répétés et/ou distension gastrique majeure) Corticothérapie en cure courte (5-10 jours) IV ou SC : Methylprednisolone 1-4 mg/kg/24h Anticholinergique : Scoburen 40 80 mg/8h Antalgiques (palier adapté à la symptomatologie douloureuse) Inhibiteurs de la pompe à protons Antiémétiques : Haldol (halopéridol) en 1 ère intention/ Largactil (chlorpromazine) CI au primpéran si occlusion complète Laval G. et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2014
Arbre décisionnel en cas d occlusion sur CP Etape 2 : Réévaluation à J4 -Si levée occlusion : Diminution puis arrêt des corticoides et du Scoburen Réévaluation des traitements symptomatiques -Si absence de levée de l occlusion et persistance des vomissements : Arrêt corticoides Introduction d un analogue de la somatostatine -Octréotide 600µg/24 H ou Lanréotide LP 30 mg /10 J Poursuite des autres traitements médicaux -Si analogue introduit d emblée (récidive occlusion) passer à l étape 3 Laval G. et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2014
Arbre décisionnel en cas d occlusion sur CP Laval G. et al, Journal of Pain and Symptom Management, 2014
Ascite sur CP Contexte + Ponction ascite exploratrice Messages à retenir! Intérêt du gradient albumine sérique albumine ascite Aucun essai randomisé sur l efficacité des diurétiques Occlusion sur CP Pas de place pour la chirurgie sauf en cas d urgence SNG non systématique Efficacité des corticoides non prouvé mais usage en pratique Analogues de la somatostatine : avancée thérapeutique permettant une amélioration de la qualité de vie (usage en pratique même si absence AMM) Gastrostomie de décharge : option en cas d échec du traitement médicamenteux, mais en pratique rarement effectuée.
Merci de votre attention