Hémoptysie d'origine artérielle pulmonaire: du diagnostic à la thérapeutique A Khalil, L Jarboui, R Dhiab, M Fartoukh, A Parrot, M-F Carette AP-HP, Hôpital Tenon, Paris UFR Pitié Salpêtrière site St-Antoine
Objectifs pédagogiques Connaître les mécanismes de l'hémoptysie d origine artérielle pulmonaire. Connaître les signes en angio-tdm volumique des hémoptysies d'origine artérielle pulmonaire. Connaître les possibilités thérapeutiques : radiologie interventionnelle et/ou chirurgie.
Protocole d acquisition Le but est de visualiser le mécanisme le plus fréquent d une hémoptysie à savoir les artères systémiques et les artères pulmonaires. Le déclenchement de l acquisition se fait avec un suivi de bolus, quant le rehaussement de l aorte atteint 150 UH (TDM 16 barettes) ou 200 UH (TDM 64 barettes). Débit : 3,5 ml/sec Quantité : Contraste: 80 ml Serum: 50 ml Direction : Cranio-caudale Partition : 0,75 mm Pitch : 1
Les images obtenues sont à analyser en MIP fin de 3 à 5mm
Angio-TDMV MIP 3mm dans le plan coronal
Angio-TDMV MPR haute résolution Axial parenchyme
Angio-TDMV Rendu de volume
DG? Faux anévrysme de Rasmussen (flèches) chez un patient hospitalisé pour une tuberculose active et une hémoptysie massive
les mécanismes de l'hémoptysie d origine artérielle pulmonaire
Hémoptysie et nécrose infectieuse Tuberculose et pneumopathie nécrotique Aspect normal: l artère bronchique est de taille normale (<1,5mm), la bronche à une paroi fine sans dilatation, elle est plus petite que l artère pulmonaire. Inflammation bronchique: l artère bronchique s hypertrophie, elle augmente de taille (>1,5mm), le parenchyme est le siège d un processus inflammatoire sans nécrose. L hémoptysie est d origine systémique. Pneumopathie nécrotique: En plus de l hypervascularisation systémique la nécrose peut éroder une artère pulmonaire provoquant une hémoptysie avec formation d un faux anévrysme artériel pulmonaire. Bronches Artères pulmonaires Artères bronchiques
Erosion de l artère pulmonaire avec la formation d un anévrysme de Rasmussen (flèche) chez un patient ayant une pneumopathie tuberculeuse nécrotique. Vasoocclusion de l artère pulmonaire. Absence de récidive.
Hémoptysie et cancer bronchique Le processus tumoral est en contact avec la lumière bronchique. Ce processus est vascularisé par les artères bronchiques. En cas de nécrose superficielle ou d inflammation localisée, l hémoptysie est d origine systémique artérielle bronchique. Tumeur Bronches Artères pulmonaires Artères bronchiques
Hémoptysie et cancer bronchique Le processus tumoral peut envahir les artère pulmonaires. En cas de nécrose tumorale importante, les artères pulmonaires peuvent être englobée dans ce processus nécrotique. Ceci aboutit à une hémoptysie d origine artérielle pulmonaire avec ou sans formation de faux anévrysme. Tumeur Bronches Artères pulmonaires Artères bronchiques
Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Mr, C. âgé de 65 ans est suivi pour des dilatations de bronches. Il présentait une hémoptysie de 400-500 ml. Une radiographie thoracique est pratiquée. Syndrome bronchique bilatéral avec des dilatations de bronches et une masse hilaire gauche excavée.
Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Angio-TDMV en fenêtre parenchymateuse confirme le diagnostic de masse excavée hilaire gauche avec des dilatations de bronches diffuses.
MIP de 3mm dans le plan axial centrées sur la masse hilaire nécrotique montre une hypertrophie des artères bronchiques (flèches) et des artères pulmonaires sous segmentaires dans la paroi (têtes de flèches) de la masse nécrotique sans image faux anévrysme.
Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Le patient a eu une embolisation bronchique. Six jours plus tard, récidive de l hémoptysie de 400 ml, la chirurgie est contre indiquée. Un deuxième angio-tdmv est effectué. L angio-tdmv montre un faux anévrysme d une branche de l artère pulmonaire (flèche)
MIP coronal MIP Sagittal VRT Angio Les reconstruction dans le plan coronal, sagittal en MIP fin et en rendu de volume montrent bien le faux anévrysme. L opacification sélective montre une bonne corrélation avec l angio-tdmv.
Hémoptysie et vascularite L hémoptysie dans la vascularite peut avoir un double mécanisme, systémique et pulmonaire. L occlusion artérielle pulmonaire (embolie cruorique ou artérite locale avec occlusion de l AP) provoquent une hypervascularisation systémique de suppléance pouvant être à l origine d une hémoptysie d origine systémique. Lés anévrysmes des AP au cours des vascularites (syndrome de Behçet ou d Hughes-Stovin) ont une inflammation pariétale pouvant s éroder dans la bronche et provoquer une hémoptysie massive. Bronches Artères pulmonaires Artères bronchiques
Mr C. âgé de 42 ans ayant une histoire de thrombose veineuse profonde et d embolie pulmonaire. Il est hospitalisé en réanimation pour une hémoptysie massive de 600 ml en 1 fois. Une radiographie thoracique est faite Hémoptysie et vascularite Masse hilaire droite avec opacité lobaire moyenne 15.09.05
Hémoptysie et vascularite * Angio-TDMV montre un anévrysme à paroi épaisse inflammatoire au dépend de l origine de l AP du lobe moyen. Il contient une bulle d air (flèche) secondaire à la communication avec la bronche (origine de l hémoptysie). * * Thrombose de l artère pulmonaire inférieure gauche(*), anévrysme artériel pulmonaire d une segmentaire du LSG (*) et du LIG associées (*) à une hypertrophie majeure des artères bronchiques (têtes de flèches)
Hémoptysie et vascularite
Hémoptysie et traumatisme Sonde de Swan-Ganz Le cathéter de Swan-Ganz est utilisé en réanimation pour la surveillance hémodynamique des patients fragiles. L emplacement trop distal de l extrémité du cathéter peut être à l origine de la rupture d une petite artère pulmonaire lors du gonflement du ballonnet créant un faux anévrysme AP. La rupture de ce faux anévrysme dans une bronche est à l origine d une hémoptysie. Cathéter de Swan-Ganz Bronches Artères pulmonaires Artères bronchiques
Hémoptysie: Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Origine artérielle pulmonaire du saignement: <5% Principales causes en fonction des étiologies et du mécanisme: Artères pulmonaires Cavité de BK Takayashu Cancer excavé Behçet Aspergillose KT de Swan Ganz Artères bronchiques
Angio-TDMV Artères bronchiques ou artères pulmonaires? L hémoptysie d origine artérielle pulmonaire est un problème diagnostic des patients admis en soins intensifs pour le traitement d une hémoptysie. Le diagnostic adéquat et le traitement précoce diminue la morbidité et prévient la mortalité.
Angio-TDMV Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Hémoptysie d origine artérielle pulmonaire n=13 (6,9%) Étiologies Tuberculose active n = 4 Maladie de Behçet n = 3 Cancer n = 2 Aspergillose invasive n = 1 Aspergillome n = 1 Pneumopathie nécrosante n = 1 Lymphome hodgkinien nécrosé n = 1 Khalil A, et al. Chest 2008;133-212-219
Angio-TDM volumique: Artères bronchiques Taille normale n = 5 Hypertrophie des AB (>1.5 mm): n = 7 Premier traitement par vaso-occlusion n = 3 Embolisation des AB» Durant la première session n= 1» Récidive de l hémoptysie n = 2 (1S et 6M) Premier traitement par embolisation des AB n = 4 Vaso-occlusion des AP Hémoptysie fatale Angio-TDMV Artères bronchiques ou artères pulmonaires? n = 3 (<1W) n = 1 (<6H) La visualisation d AB hypertrophiée associée à un éventuel mécanisme artériel pulmonaire doit être traité dans la même séance ou programmé sinon le risque de récidive de l hémoptysie est important. Khalil A, et al. Chest 2008;133-212-219
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdmv de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Présence d un processus nécrotique (+) - Artère pulmonaire en contact direct avec une nécrose ou une excavation sans faux anévrysme artériel pulmonaire (++) - Visualisation d un faux anévrysme dans une nécrose ou dans la paroi d une cavité (++++) - Masse proximale excavée (++) - Anévrysme de Rasmussen (++++) - Maladie systémique avec anévrysme artériel pulmonaire (+++)
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdmv de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Présence d un processus nécrotique Hémoptysie massive chez une patiente traitée pour une tuberculose. L angio-tdmv montre une condensation nécrotique du segment antérieur du LSD (flèche) associée à un faux anévrysme artériel pulmonaire (tête de flèche).
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdmv de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Artère pulmonaire en contact direct avec une nécrose ou une excavation sans faux anévrysme artériel pulmonaire Aspergillose invasive chez un patient ayant une chimiothérapie pour LAM6. Hémoptysie de moyenne abondance, l angio-tdmv montre en fenêtre parenchymateuse deux lésions une à droite entourée par des surdensité en verre dépoli (flèche) et une à gauche avec un aspect de grelot (tête de flèche). Le saignement est à droite.
En fenêtre médiastinale, présence d un processus nécrotique avec une artère pulmonaire exposée au fond de la nécrose à droite et légèrement irrégulière. Vaso-occlusion de cette sous-segmentaire (hémoptysie lors de l opacification) sans récidive avec 4 mois de recul.
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdmv de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Visualisation d un faux anévrysme dans une nécrose ou dans la paroi d une cavité
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdmv de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Anévrysme de Rasmussen Patient hospitalisé pour une tuberculose bacilifère, il présente une hémoptysie massive (>1litre). L angio-tdmv montre un anévrysme de Rasmussen (flèche) lobaire inférieur gauche
Angio-TDMV signes en faveur d origine artérielle pulmonaire d une hémoptysie Les signes angio-tdm de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire: - Maladie systémique avec anévrysme artériel pulmonaire Hémoptysie chez un patient suivi pour une maladie de Behçet. L angio-tdmv montre deux anévrysmes du LID thrombosés dont un est entouré par une surdensité en verre dépoli. Mais
Mais hypertrophie des artères bronchiques comme conséquence de la thrombose artérielle pulmonaire. Traitement concomitant du versent systémique et artériel pulmonaire avec des ressorts. Angio-TDMV de contrôle. Le patient a reçu un traitement pour la maladie de Behçet, absence de récidive avec 2 ans de recul.
Traitement Hémoptysie d origine artérielle pulmonaire Les possibilités thérapeutiques sont: 1- le traitement médical Traitement de la maladie à l origine de l hémoptysie (antibiotique, chimiothérapie.) 2- Le traitement endovasculaire Ressorts, liquide ou prothèse couverte; le choix se fait en fonction de la configuration anatomique 3- Le traitement chirurgical Rarement à la phase aiguë sauf échec de la voie endovasculaire. A distance de l hémoptysie, discute un éventuel traitement de la lésion
Traitement Hémoptysie d origine artérielle pulmonaire 2- Le traitement endovasculaire Ressorts, liquide ou prothèse couverte; le choix se fait en fonction de la configuration anatomique Ressort: à distance de la nécrose, faux anévrysme avec un collet long. Liquide (Onyx R ): Collet court d un faux anévrysme ou nécessité d un traitement anti-coagulant. Prothèse couverte: Érosion des gros troncs avec nécessité de garder le vaisseau perméable.
Traitement endovasculaire Le Ressort Faux anévrysme artériel pulmonaire sur cancer proximal nécrotique. Aspect irrégulier de l origine de la sous-segmentaire probablement fragilisée par la nécrose. Le ressort a été déployé en amont même en occluant une sous-segmentaire saine. Absence de complication de l occlusion plus en amont chez ce patient. Absence de récidive avec un suivi de 24 mois sans chirurgie.
Traitement endovasculaire Le Ressort Faux anévrysme artériel pulmonaire (flèche) très distale sur tuberculose active (Anévrysme de Rasmussen) occlus par un micro ressort (tête de flèche). Pas de récidive.
Traitement endovasculaire Le Liquide (Onyx) * * * Faux anévrysme artériel pulmonaire (flèche) sur une pneumopathie nécrosante (*) à l origine d une hémoptysie et arrêt cardio-respiratoire. *
Traitement endovasculaire Le Liquide (Onyx) A B C D Angiographie sélective (A) confirme la présence d un faux anévrysme à collet court avec fuite de produit de contraste en aval. Cathétérisme sélectif avec un microcathéter et injection douce d Onyx (B, C). Le contrôle final (D), montre l occlusion du faux anévrysme d une façon satisfaisante.
Traitement endovasculaire Prothèse couverte Avril 2007 Septembre 2007 Patient suivi pour un cancer épidermoide hilaire gauche. Il est traité par radio-chimiothérapie. 5 mois après la fin du traitement survenue d une hémoptysie massive. TDM de fin de traitement (avril 2007) et lors de l hémoptysie (septembre 2007) Aspect irrégulier avec faux anévrysme de la paroi inférieure de l AP gauche (flèche)
Traitement endovasculaire Prothèse couverte Angiographie de l AP gauche de face confirme la présence d un faux anévrysme (flèche). Déploiement d une prothèse couverte. 8 mois après le patient à repris 11 kg avec disparition d une dysphonie. Diagnostic: Faux anévrysme de l AP gauche post radique.
Conclusion La connaissance de la physiopathologie de l hémoptysie d origine artérielle pulmonaire est fondamentale pour une bonne prise en charge d une hémoptysie. L angio-tdmv a fait avancer le diagnostic précoce de l origine artérielle pulmonaire. Les modalités thérapeutiques sont surtout endovasculaire avec un choix du matériel entre les ressorts, le liquide et les prothèses couvertes.