Intérêt du dosage des lactates comme outil de triage Hervé Corraze Pôle Urgences-SAMU 06 CHU de Nice
Intérêt du dosage du lactate comme outil de triage Hervé Corraze Pôle Urgences-SAMU 06 CHU de Nice
Le Lactate L-lactate Sel de l'acide lactique (pka=3) Lactatémie stable 0,5-1,5 mmol/l (production=consommation) Production: 1300-1500 mmol/j (50% glycolyse+glycogene/acides aminés) Hématies, cerveau, intestin, muscle Elimination: Consommation par oxydation 80% Neoglucogenese hépatique 20% (cycle de Cori) Rein (accessoire sauf défaillance hépatique)
Le Lactate Fonction complexe Ischémie: cerveau et muscles utilisateurs Hématie: absence de mitochondries Muscles à l'effort: utilisation par muscles au repos Sepsis: augmentation de l'utilisation du glucose Navette metabolique
Glucose/glycogene G6P F6P H+ NAD F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Deux situations
Baisse oxygène tissulaire (Lactate anaérobie) "Shock lactate"
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Modifications métaboliques (Lactate aérobie) "Stress lactate"
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie
Quel outil de triage? (P.O.C) Quelques minutes Quelques secondes Biologie de référence 60 minutes
Quel site de prélèvement Arteriel, veineux ou capillaire?
Quel site de prélèvement Artériel=référence Douloureux Chronophage Échec Coût Nécessité?
Quel site de prélèvement Veineux Sen: 94% Spe: 57% (garrot: Pas de différence) Gallager et al. Ann Emerg Med 1997
Étude LAC 2013 (103 sepsis) Lavery et al. Ame col of surgeon 2000 Lactate artériel (mmol/l) Chu Nice 2013 Lactate veineux (mmol/l) 375 traumatisés Bonne corrélation lactate veineux/artère
Quel site de prélèvement Capillaire AUC=82% AUC=86% 77 mn/ 117 mn cutoff point = 2.35 sensibilité=81% (95% CI, 62-87) specificité =70%(95% CI, 58-90) VPP= 75% (95% CI, 72-94) VPN=76% 76 (95% CI, 56-89) 79 malades Tout état de choc cutoff point = 2.5 sensibilité=76% (95% CI, 62-87) specificité =78%(95% CI, 58-90) VPP= 86% (95% CI, 72-94) VPN=64% 64 (95% CI, 46-79) Seoane et al. Ame J Eme med 2013
Site de triage Capillaire : corrélation moins bonne, plus rapide, place à préciser Veineux : bonne corrélation avec lactate artériel, peut être utilisée en médecine d'urgence Hyperlactatemie artérielle toujours détectée par un prélèvement veineux
Indications de dosage du lactate Au SAU
Malaise Méningite bactérienne Traumatisé Sepsis Toxiques (cyanure, CO) Embolie pulmonaire Arrêt cardiaque
Malaise En cas d'absence de témoin Dosage précoce < 120 mn Lactate>2,5 mmol/l Spécificité=97% Sensibilité=73% Spécificité=100% Sensibilité=89% VPP=100% VPN=87%
Méningite Dosage dans le LCR Lactate LCR>3,5 mmol/l : origine bactérienne (Bactéries, œdème et baisse de l'autorégulation, polynucléaires neutrophiles)
Traumatisme sévère occulte
Lactate veineux > 2 mmol/l : ISS>=13 Décès Sensibilité et spécifité > score de tri (mécanisme, constantes physiologiques, type de traumatisme): Durée de séjour Chirurgie Réanimation
Lactate cap: Décès Chirurgie d'urgence MOF
Amélioration de la sensibilité de détection des patients critiques
Lactate et trauma Intérêt pour le tri, l'orientation et diminuer l'undertriage Artériel, capillaire ou veineux Seuil de 2 mm/l
Lactate et sepsis
Rivers et al, N Engl J Med 2001
Incidence de l hyperlactatémie au cours de l infection aux urgences Shapiro et al. Ann Emerg Med 2005 1278 patients 68,6% 20,9% 10,5%
Incidence de l hyperlactatémie au cours de l infection aux urgences Étude prospective observationnelle : 1177 patients admis pour infection et ayant eu un dosage de lactate aux urgences (mortalité 19%) Trzeciak et al., Intensive Care Med 2007
Surviving sepsis campaign 2012 Dellinger et al, Surviving sepsis campain 2012, ICM 2013
JEUR 2009 Lac art/lac veineux -0,63 +- 0,8 (IC 95:-2,19;0,94) Lac art/lac capillaire -0,47 +- 0,72 (IC 95:-0,93;1,88)
Shapiro et al. J Emerg Med 2010 699 patients Corrélation 97%
Étude LAC 2013 (103 sepsis) corrélation Lactate artériel réf / Lactate veineux micro-méthode r = 0, 954 corrélation Lactate artériel réf / Lactate capillaire micro-méthode r = 0,861
Étude LAC 2013 (103 sepsis) Détection précoce des sepsis sévères AUC lactate artériel = 0,746 AUC lactate capillaire = 0,729 AUC lactate veineux = 0,832
Lactate et triage SIRS/infection présumée Signe clinique de gravité Hypoperfusion Oui Non EGDT Lactate "triage"> 4mM/l
Conclusion
Le lactate Biomarqueur, utile dans le triage des patients critiques en médecine d'urgence: Veineux sûrement! Capillaire peut être... Biomarqueur, outil: Diagnostic Pronostic D'efficacité thérapeutique Travaux à développer
Merci de votre attention
«J'ai les réponses, qui a les questions?» Woody Allen