Intérêt de la vertébroplastie dans les tassements vertébraux traumatiques récents J GABRILLARGUES, E CHABERT, B CLAISE, N CHETRUS, JL MICHEL NEURORADIOLOGIE / RADIOLOGIE A echabert@chu-clermontferrand.fr CHU CLERMONT-FERRAND - FRANCE
Introduction Les fractures-tassements traumatiques de la jonction thoraco-lombaire sont très fréquentes, douloureuses et invalidantes. Le but de notre étude était d évaluer rétrospectivement les résultats de notre série de 21 patients présentant un tassement traumatique aigu chez qui une vertébroplastie (VP) a été réalisée. La place de la VP dans cette indication est ensuite discutée à la lumière de ces résultats et de l analyse de la littérature
Matériels et méthodes population Nb de patients Délai entre trauma et VP Age Sexe Terrain 21 3 à 30 jours (moy. 14 j) 33 à 92 ans (Moy. 67 ans) 70 % hommes Ostéoporose : 30 % 10 8 6 4 2 0 niveau lésionnel T5 T7 T11 T11- T12 et L3 T12 L1 L1 et L3 L2
Matériels et méthodes procédures VP seule VP + chirurgie 1 niveau 2 niveaux Corset ou plus Nb patients 19 2 18 3 14
Bilan pré-operatoire Décision thérapeutique multidisciplinaire avec neurochirurgiens et anesthésistes. Bilan biologique (crase sanguine, CRP, VS) TDM (mur posterieur?) IRM (séquence STIR) en cas de tassements multiples ostéoporotiques Scintigraphie en cas de contre-indication à l IRM
Matériels et méthodes Technique Toutes les procédures ont été réalisées sous anesthésie générale Patients installés en procubitus et en hyperlordose Abord postéro-latéral (85% cas) ou transpédiculaire Injection moyenne de 6 cc de PMMA* (3 à 10 cc) Aiguille 11 G Injection possible dès les 1 jours grâce à une bonne maîtrise de la viscosité du ciment et l utilisation de seringues à vis. * : Poly Méthyl Méthacrylate / Palacos 40
Résultats Résultats Cliniques (douleur) Nombre de jours d hospitalisation post procédure Suivi anatomique (cyphose, nouveaux tassements) Complications Incidents (sans manifestation clinique) Nb patients 18 / 21 (85%) : Nette diminution des dlrs ou Asymptomatiques à J1 3/21 (15%) : persistance des lombalgies 1 à 17 (moy : 3,5) 1/21 : Discrète augmentation de l angle de cyphose Aucun nouveau tassement 0 Fuites extracorporéales : Antérieure : 1 Latérale : 2 Foraminale : 2
Exemple n 1 Patiente 80 ans Chute de sa hauteur, lombalgies sévères. Radios standards : Fracture tassement de L4
Exemple n 1 (suite) Intérêt de l IRM La séquence STIR permet de révéler deux autres tassements récents (T7 et T12). Le tassement de L4 en isosignal T2 était ancien.
Traitement Injection de 5 cc de ciment au niveau de T12 Injection de 6 cc de ciment au niveau de L4 Disparition des douleurs le soir même. Lever à J1
Exemple N 2 Chauffeur routier 60 ans. AVP Fracture tassement de T7 Type A1
Exemple N 2 Vertébroplastie à J 5 Sortie à J3 post procédure asymptomatique
Pourquoi proposer un traitement par vertébroplastie devant un tassement vertébral aigu??
Intérêt de la VP à la phase aigue Effet antalgique immédiat dans 80 % des cas Diminution de la durée d hospitalisation et de l alitement (pers.âgées ++) Reprise rapide des activités Traitement orthopédique (corset) facultatif Arrêt ou diminution du traitement antalgique Stabilisation du rachis (prévention de la cyphose par aggravation du tassement)
Inconvénients et limites de la vertébroplastie Geste invasif avec complications potentielles : Embolie pulmonaire Compression radiculaire (fuite de ciment foraminale) Fracture de côte Issue de ciment dans les parties molles sur le trajet de l aiguille Infection Ces complications sont très rares souvent liées à une insuffisance technique ou un manque d expérience de l opérateur. Absence de stabilisation du rachis postérieur
Contre-indications de la vertébroplastie Signes neurologiques déficitaires * Troubles de la crase sanguine Infection * VP possible en complément de la chirurgie
Proposition de traitement en fonction du type de fracture (1) Fractures instables (atteinte d au moins deux colonnes de Louis) ttt chirurgical +/- VP Fractures stables (sans signe neuro) VP ou ttt orthopédique Les 3 colonnes de Louis : antérieure (corps vertébraux) et 2 postérieures (massifs articulaires)
Proposition de traitement en fonction du type de fracture (2) Lésions par compression (Type A de la classification de Magerl) A1, A2 : VP ou ttt orthopédique Tassement corporéal Fracture séparation Burst fracture A3 : VP +/- ttt orthopédique ou ttt chirurgical
VP + osteosynthèse Positionnement antérieur de l aiguille Fracture comminutive (A3) de L1 Intérêt : Stabilisation antérieure Diminue le risque de cyphose Permet de réduire la taille du montage
Vertébroplastie ou Kyphoplastie? Effectuée précocement, la vertébroplastie réalisée le patient en hyperlordose, permet de corriger le tassement. (alternative économique à la kyphoplastie) Fracture initiale Tassement secondaire Hyperlordose Per procedure Post VP
En résumé, la vertébroplastie trouve sa place dans les tassements vertébraux récents : En complément de la chirurgie En alternative au traitement orthopédique Fracture hyperalgique Patients âgés Traitement orthopédique mal toléré Reprise rapide des activités souhaitée
Conclusion La vertébroplastie permet : une sédation immédiate de la douleur dans 85 à 95 % des cas. une prévention de la cyphose. Sa place dans les tassements vertébraux traumatiques récents reste néanmoins à évaluer plus précisément par des études randomisées.
Références Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Feb;22(2):373-81. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. Ch. Louis, S. Nazarian, R. Louis. Comment nous traitons les fractures récentes du rachis thoraco-lombaire.maîtrise orthopédique (web) http://www.maitriseorthop.com/viewpage.do?id=100 Deramond H, Saliou G, Aveillan M, Lehmann P, Vallee JN. Respective contributions of vertebroplasty and kyphoplasty to the management of osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine. 2006 Dec;73(6):610-3. Epub 2006 Oct 11. Diamond TH, Bryant C, Browne L, Clark WA. Clinical outcomes after acute osteoporotic vertebral fractures: a 2-year non-randomised trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Med J Aust. 2006 Feb 6;184(3):113-7. Huet H, Cabal P, Gadan R, Borha A, Emery E. Burst-fractures and cementoplasty. J Neuroradiol. 2005 Jan;32(1):33-41; discussion 41. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med. 2003 Mar;114(4):257-65.