Adénome hypophysaire sécrétant de la prolactine Vy SOK (DCEM 2) Hôpital Avicenne Endocrinologie Service du Pr Reach
Sommaire Mr M Diagnostic et traitement de l hyperprolactinémie : Recommandation de la société Endocrinienne Epidémiologie Rappels Signes fonctionnels et cliniques Prise en charge Diagnostic Traitement, suivi et efficacité
Mr M, 32 ans MDH : bilan d un adénome hypophysaire à prolactine traité médicalement ATCD : Familiaux : pas de cas similaire Personnels : - poliomyélite à l âge de 3 ans Mode de vie : - péricardite traité par Aspirine en 2003 Pas d intoxication alcoolo-tabagique En France depuis 2003, d origine Congolaise Vit seul sans enfant
T1, coupe sagittale 1 : pôle frontal 2 : corps calleux 3 : ventricule latéral 4 : cervelet 5 : hypophyse 6 : sinus sphénoïdal T1, coupe coronale 1 : sinus sphénoïdale 2 : artère carotide interne 3 : artère cérébrale moyenne 4 : artère cérébrale antérieure 5 : septum pellucidum 6 :chiasma optique 7 : hypophyse
2002 : découverte Février 2003 Clinique IRM Biologie Traitement découverte d un adénome à prolactine (PRL) suite à - des céphalées - une gynécomastie gauche avec galactorrhée - des troubles de l érection - des troubles visuels PRL N Parlodel 2cp mais arrêt car intolérance Remplacé par Dostinex Arrêt
Novembre 2003 Octobre 2004 Clinique IRM Biologie Traitement - discrète gynécomastie sans galactorrhée - diminution des érections - champ visuel normal objectivation d un macroadénome intrasellaire latéralisé à droite et développé essentiellement vers le bas Arguments indirects d une modification du signal traduisant une involution adénomateuse PRL : 350,3 ng/ml PRL : 134,6 ng/ml Dostinex 1cp/semaine
Macroadénome hypophysaire Signes directs : bombement vers le haut du diaphragme sellaire incuravation vers le vas ou érosion du plancher sellaire déviation de la tige pituitaire Signes indirects Image d aspect variable +/- hétérogène > 10 mm réhaussée après injection envahissement des structures adjacentes T2 T1 injecté
Clinique IRM Biologie Traitement Octobre 2005 RAS Petite infiltration latéro-sellaire droite. Aspect évocateur d une involution adénomateuse Novembre 2008 bonne évolution pas de problème d érection Aspect et dimension stable de l infiltration latéro-stellaire droite PRL : N bonne évolution Dostinex 1/15jours prise irrégulière 1cp/15 jours Arrêt du Dostinex pendant 3 mois Janvier 2009 Arrêt
Clinique IRM Biologie Traitement Avril 2009 Céphalées réapparues depuis 2-3 mois à l effort de concentration pas de troubles visuels pas de trouble de l érection pas de gynécomastie ni galactorrhée Août 2009 PRL : 77 ng/ml stable PRL : 59,4 ng/ml Dostinex 1cp/15 jours pendant 2 ans
3 Janvier 2012 Février 2012 Clinique IRM Biologie Traitement céphalées, douleurs à la nuque troubles de l érection modérés pas de troubles visuels pas de gynécomastie ni galactorrhée Aspect et dimension stable de l infiltration latéro-stellaire droite PRL : 51 ng/l Dostinex 1/15 jours
Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia : An Endocrine Society Clinical Partice Guideline Publié dans : J Clin Endocrinol Metab en Février 2011
Epidémiologie Adénome symptomatologique : de 6-10/100 000 à 50/100 000 Prévalence chez l homme : 10/100 000 chez la femme : 30/100 000 Pic de prévalence : 25 34 ans Prévalence des patients déjà traités : chez l homme : 20/100 000 chez la femme : 90/100 000
Rappel : Prolactine La prolactine (PRL) est synthétisée et sécrétée par les cellules lactotrophes de l antéhypophyse La PRL est éliminée par le rein et le foie Contrôle : Facteurs favorisants - antagonistes des récepteurs de la dopamine - Oestrogènes - TRH - GH épidermique Facteurs inhibants - Dopanime hypothalamique en agissant sur récepteurs D2 lactotrophe
Signes fonctionnels et cliniques Asymptomatique Galactorhée, multipore, spontanée ou provoquée (exceptionnelle chez l homme) Homme : troubles de la libido Déficit gonadotrope par inhibition de la pulsabilité de GnRH
Prise en charge Bilan devant un adénome hypophysaire Syndrome sécrétant : PRL Eliminer les autres hypersécrétion dont l acromégalie Syndrome tumoral : IRM hypophysaire +/- bilan ophtalmologique Bilan d insuffisance antéhypophysaire
Diagnostic de l adénome Macroadénome hypophysaire Signes directs : bombement vers le haut du diaphragme sellaire incurvation vers le vas ou érosion du plancher sellaire déviation de la tige pituitaire Signes indirects Image d aspect variable +/- hétérogène > 10 mm réhaussée après injection envahissement des structures adjacentes La distinction signes directs ou indirects n est pas utilisée en pratique T2 T1 injecté
Diagnostic de l hyperprolactinémie Dosage sanguin de la PRL en dehors du stress une seule mesure suffit norme : < 25 μg/l (F>H), la PRL est proportionnelle à la taille de l adénome >500 μg/l : macroadénome les tests dynamiques ne sont pas recommandés
Traitement : adénomes symptomatiques Pour les macro-adénomes sécrétant symptomatiques, thérapie par agoniste à la dopamine : Carbergoline (Dostinex) ou Bromocriptine : diminuer la PRL diminuer la taille de la tumeur restaurer la fonction gonadotrope pour les patients La Cabergoline (Dostinex) est recommandée car : meilleur effet dans la normalisation de la PRL meilleur taux de rétrécissement de la tumeur hypophysaire
Suivi des patients traité par Carbergoline 1) Mesure de la PRL régulière 1 mois après le début du traitement permettant d ajuster la dose 2) IRM tous les ans ou tous les 3 mois si :- macroadénome - augmentation continue de la PRL - apparition de nouveaux symptômes 3) Examen du champs visuel pour les macro-adénomes 4) Prise en charge et traitement des co-morbidités
Efficacité du traitement : Diminution ou espacement du traitement si : > 2 ans de traitement par Carbergoline PRL normale Il n existe plus de tumeur visible à l IRM Suivi ultérieur PRL : 1/3 mois la 1ere année puis 1/an IRM si PRL est élevée
Efficacité du traitement : non efficace Critère de non efficacité : patient symptomatique PRL élevée pas de réduction de la tumeur à l IRM Conduite à tenir : augmenté la dose jusqu au seuil de tolérance maximale puis prévoir une chirurgie
Adénome hypophysaire à PRL PRL IRM hypophysaire +/ - bilan opth Sd sécrétant : IGF-1 + test de freinage bilan d'insuffisance antéhypophysaire symptomatique traitement par cabergoline asymptomatique pas de traitement Suivie par : - PRL régulière - IRM tous les ans - exemen du champs visuel - PECet traitemetndes co-morbidités Traitement efficace : - diminution ou espacement du traitement - PRL 1/ 3mois pendant 1 an puis 1/ an - IRM si PRL élevée Traitement inefficace : - augmentation des doses jusqu'au seuil de tolérance maximal - prévoir une chirurgie
Conclusion Ce patient a un adénome à prolactine traité irrégulièrement. L hyperprolactinémie a pu être contrôlée. Le traitement n aurait pas du être interrompu, car même si l image a diminué, il existait toujours un reliquat tumoral. Les recommandations conseillent un arrêt de traitement si l adénome a disparu (IRM normales sur 2 ans, avant de décider de l arrêt). Il est important de bien discuter de l observance.