Université Maghrébine d Hygiène et Sécurité soins 2014 Module 2 : Gouvernance et gestion du risque infectieux associé aux soins Thème: Gestion du risque infectieux associé aux soins et amélioration continue de la qualité dans la perspective de certification.
Approches et Outils d Auto-évaluation en Hygiène et Sécurité des Soins dans la Perspective de Certification D r TAREK Barhoumi D r LATIFA Merzougui. Kairouan
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Introduction (1/3) La maîtrise du risque infectieux associé aux soins dans les établissements de santé est une priorité, compte tenu de la prévalence et du caractère potentiellement évitable de près de 30 % des infections nosocomiales. (Manuel de Certification Janvier 2014)
Introduction (2/3) Les établissements de santé doivent établir et mettre en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à leurs activités et en cohérence avec les objectifs nationaux.
Evaluation?
Auto- Évaluation : démarche qui vise l évaluation de ses capacités par soi même
Place de l évaluation dans l amélioration continue de la qualité Plan (Planifier) Prévoir Act (Agir) Progresser Amélioration permanente Do (Faire) Mettre en oeuvre Check (Vérifier) Prouver
Approches et outils d évaluation en HSS
L approche classique inspections sanitaires ( évaluation) opérations de contrôle de l environnement de soins Mal acceptée Peu efficace devant : Le caractère inopiné des visites d inspection La possible subjectivité des inspecteurs L implication insuffisante de certaines catégories professionnelles Et la difficulté d en mesurer l impact
FAIRE MESURER POINTER DU DOIGT SANCTIONNER
Approches modernes (plus adaptées au milieu de soins)
Concept de L'AUDIT Appliqué À L'hygiène Hospitalière
Définitions de l'audit OMS 1986 Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés.
Un audit global ou spécifique est une démarche, une méthode d analyse, qui doit obéir à une objectivité et à une méthodologie rigoureuse. +++++++ PROTOCOLE d AUDIT
Objectifs principaux Orienter d éventuelles actions de promotion de l hygiène en dégageant des priorités d intervention Impliquer les différents acteurs dans l évaluation et le suivi et leurs adhésion à des mesures d amélioration Évaluer à des intervalles réguliers les actions menées (mesurer d éventuels changements) 17
Objectifs secondaires Favoriser les échanges et la communication au sein des équipes soignantes Diffuser une culture qualité auprès des personnels soignants et valoriser leurs activités 18
FAIRE MESURER POINTER DU DOIGT EXPLOITER SANCTIONNER AGIR
TYPES D'AUDIT 1/Audit externe à l hôpital : 2/ Audit interne à l hôpital appelés parfois «audit de première partie»
CHOIX DE L'ORIENTATION qualitatif et quantitatif en fonction de l orientation définie. 1. Audit de structures : orienté sur l'architecture, les locaux. 2. Audit de ressources : orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables. 3. Audit de procédures.(cap) 4. Audit de résultats.
NIVEAUX D'UN AUDIT: Audit bref (very quick audit ) Audit simplifié (quick audit ) Audit approfondi
En pratique L AUDIT pour la promotion AUDIT (structures et ressources) SDSE. Kairouan Résultats 2009-2014 :
10 Rubriques 100 Critères 2 Passage Par An
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une démarche qui vise à l analyse d une pratique professionnelle ou d une activité en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration.
Audit clinique : Méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer [ANDEM (1994)].
L'audit clinique distingue 6 étapes. 1. Choix du thème. 2. Choix des critères. 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. 5. Analyse des résultats. 6. Plan d'actions d'amélioration et réévaluation.
1. Choix du thème. Le thème d'audit clinique est choisi en fonction de la fréquence de la pratique, du risque pour le patient ou le professionnel, du potentiel d'amélioration, De l'existence de références scientifiques, réglementaires et professionnelles.
1. Choix du thème. 2. Choix des critères. Construire le référentiel le créer, l'actualiser ou le vérifier 1. Procéder à l'analyse de la littérature (réglementation, recommandations, publications sur le même thème) 2. Définir les critères qualité 3. Prendre en compte le contexte local 4. Rédiger le référentiel ou l'actualiser selon le cas 5. Sélectionner les critères représentatifs de la qualité à évaluer dans la pratique et leur donner une valeur cible
INSTRUMENT DE MESURE 1. La grille d observation 2. La grille d entretien 3. Le questionnaire
Définir les modalités de l évaluation Déterminer Le type d étude La taille de l échantillon La période d évaluation La source d information Le mode de recueil des données
Type de l étude L'approche prospective (EPP) génère souvent un réajus-tement immédiat des comportements. L'approche rétrospective ( dossier du malade.) Elle favorise l'examen d'un échantillon plus large mais n'a pas d'impact immédiat sur la qualité des dossiers
Deux types de biais sont connus : L effet Hawthorne qui est un facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de l observateur. L effet Halo est un biais provoqué par la tendance de l observateur à donner une cote influencée par l impression générale que donne la personne observée.
1. Choix du thème. 2. Choix des critères. 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. Organiser une réunion d information. Remplir une feuille de collecte des données par pratique évaluée. Suivre l évolution du recueil de données.
1. Choix du thème. 2. Choix des critères. 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. 5. Analyse des résultats. Identifier les causes des écarts 1. Organisationnelle 2. Professionnelle 3. Institutionnelle 4. Personnelle
Élaborer le plan d'amélioration Présenter les résultats aux professionnels concernés et leur faire valider les causes des écarts Recenser et prioriser les actions correctives Établir le calendrier prévisionnel des actions Nommer le responsable de chaque action Rédiger le rapport d'étude Fixer la période de réévaluation
Indicateurs processus / moyens
Construction du score ICALIN (France) - Poids des 3 fonctions: - «Organisation» = 33 points - «Moyens mis en œuvre» = 33 points - «Actions» = 34 points - Indicateur global coté sur un total de 100 points
Exemple ICALIN : fonction «Organisation» Intégration de la LIN dans la politique de l établissements : 7 points - Intégration dans le projet d établissement - Intégration dans le COM - Avis des instances (Conseil d administration, Conseil des soins) - Mention dans le livret d accueil - Membre du CLIN présent au COMEDIMS - Hygiène prévu au plan de formation continue Fonctionnement du CLIN : 13 points - 3 réunions plénières - Nombre de réunions de groupe de travail - Adhésions à un réseau - Utilisations des outils du réseau - CLIN consulté sur politique de formation continue Gestions de la LIN : 13 points - Existence d un programme d actions - Rapport d activités
Auto évaluation et Certification des établissements de santé?
Maitrise du risque infectieux ; EPP thèmes obligatoires pour la certification
Chapitre I: MANAGEMENT DE L ÉTABLISSEMENT Partie 1 Management stratégique Partie 2 Management des ressources Partie 3 Management de la qualité et de la sécurité des soins. Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux
Chapitre II: PRISE EN CHARGE DU PATIENT Partie 1 Droits et place des patients Partie 2 Gestion des données du patient Partie 3 Parcours du patient Partie 4 Prises en charge spécifiques Partie 5 Évaluation des pratiques professionnelles
Autoévaluation de la maitrise du risque infectieux en vue de certification COMMENT?
Manuel d autoévaluation
L outil d auto-évaluation de la maîtrise du risque infectieux dans un Établissement de santé, a pour objectif d accompagner les établissements pour établir leur bilan sur les moyens mis en place pour lutter contre les Infections Associées aux Soins et les prévenir.
L objectif est bien, dans un premier temps, de permettre de dégager les points forts et les points faibles de l organisation. = Audit documentaire De ressources (moyens, organisation, gestion) et de procédures (mise en place)
Méthodologie Auto-questionnaire au niveau établissement réparti en sept chapitres : CHAPITRE I - L'organisation de la lutte CHAPITRE II - Les activités de prévention des infections nosocomiales CHAPITRE III - La gestion des dispositifs médicaux
CHAPITRE IV - La gestion des risques liés à l'environnement CHAPITRE V - La gestion des circuits dans l'établissement CHAPITRE VI - La prévention des accidents d exposition au sang (AES) CHAPITRE VII - La gestion du risque au bloc opératoire
conclusion La maîtrise du risque infectieux associé aux soins est une priorité et une obligation. Mettre en place un programme de LIN doit intégrer Son évaluation «pierre angulaire dans l amélioration continue de la qualité»
Les approches et les outils sont multiples, a différents niveaux (structures, processus et résultats) Respecter une méthodologie rigoureuse+++. Auto évaluation étape cruciale dans la perspective de certification
MERCI pour votre attention
Exemple de fiche de sélection de thème d audit ANAES/Service Evaluation en Etablissements de Santé CRITERES COTATION 1 à 5 Commentaire Le thème: -Est une pratique fréquente. -Est une pratique à risque -Concerne un dysfonctionnement connu -Présente un réel potentiel d amélioration -Est soutenu par les professionnels Le projet: -s inscrit dans démarche cohérente au sein de l établissement -Est soutenu par la direction -Favorise une réflexion multi professionnelle -Dispose de moyens nécessaires pour son bon déroulements ------------------------ ------------------------ ------------------------ ---------------- ---------------------- ---------------------- ------------------------ -------------------- ---------------------- Coter chacun des 10 thèmes et classer les projets selon les totaux obtenus