EXPLORATIONS SCINTIGRAPHIQUES EN CARDIOLOGIE Dr J. Morvan Service de Médecine Nucléaire CHU Sud
SCINTIGRAPHIE EN CARDIOLOGIE QUELS EXAMENS? EXPLORATION DE LA PATHOLOGIE CORONARIENNE : SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION EXPLORATION DE LA FONCTION CARDIAQUE : VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE
Répartition des examens Os Autres TEP Thyroïde Rein Poumon FEV Cœur 11% 14% 9% 9% 24% 12% FEV 5% 21% Cœur 16% http://www.irsn.fr/fr/actualites_presse/communiques_et_dossiers_de_presse/documents/irsn_mise-a-jour-nrd-radiologie-medecine-nucleaire_102010.pdf
Recommandations HAS
Comment? flux sanguin coronaire (ml/min/g) 5 4 3 2 1 flux au repos flux maximal RFC Sténose de 50% A l effort : flux diminué à partir de 50% de sténose 0 Au repos : flux stable jusque sténose de 85-90% 20 40 60 80 100 rétrécissement de la lumière de l artère (%) RFC : réserve de flux coronaire
En pratique : déroulement de l examen Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l effort, puis au repos Etape 4 : Synthèse des données Pour tout examen sauf urgence en médecine nucléaire : vérifier l absence de grossesse (+/- allaitement)
En pratique : déroulement de l examen Recommandations pour la réalisation et l interprétation de la tomoscintigraphie de perfusion myocardique (Manrique A)
En pratique : déroulement de l examen Thallium Recommandations pour la réalisation et l interprétation de la tomoscintigraphie de perfusion myocardique (Manrique A)
Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress Majoration des besoins en O 2 Vasodilatation artériolaire directe
Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress Réalisée par cardiologue, sous surveillance Epreuve d effort : majoration des besoins en O 2 Sur cycle ou tapis roulant RP injecté au max de l effort ou si critères d arrêt Effort à poursuivre 1 min après injection
Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress Epreuve pharmacologique : vasodilatation artériolaire directe ou majoration des besoins en O 2 Dipyridamole = Persantine (VD) +++ IVSE Monitoring ECG/TA Adénosine (VD) Dobutamine = Dobutrex (O 2 ) Durée surveillance selon ½ vie CI : Communes à toutes les épreuves de stress et aux produits utilisés Précautions : pas de prise de café, thé, chocolat, coca (bases xanthiques) ou théophylline ou bananes (K+) Recommandations : arrêt des anti-angineux et béta-bloquants sauf si évaluation thérapeutique B- Caféine Théophylline Inhib Ca, ECA Exercice +++ 0 + Adénosine Dipyridamole 0 +++ + Dobutamine ++ 0 +
Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress Epreuve d effort Epreuve pharmacologique Test de provocation mixte possible : effort + dipyridamole Monitoring ECG Monitoring TA O 2 Chariot d urgence Contre-indications CV : IDM < 5 jours Angor instable Insuffisance cardiaque non équilibrée Troubles du rythme non contrôlés
Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress 99m Tc MIBI MIBI: cation lipophile, diffusion passive, accumulation mitochondries Traceur débit 99m Tc: photon E 140 kev demi-vie: 6 heures Dosimétrie: 10 msv / 1100 MBq Thallium 201 Ion, analogue du K+ Transport Na+/K+ ATPase Traceur débit/viabilité Photon E 70-167 kev demi-vie: 72 heures Dosimétrie: 30 msv / 150 MBq
Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress La fixation myocardique du 201 Tl et du 99m Tc MIBI dépend : du flux sanguin coronaire local (perfusion) de la «viabilité» des cellules myocardiques - intégrité de la membrane : pompe Na + /K + ( 201 Tl ) - activité mitochondriale ( 99m Tc MIBI) Les cellules nécrosées ne fixent pas les traceurs de perfusion myocardique
Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress 99m Tc MIBI MIBI: cation lipophile, diffusion passive, accumulation mitochondries Thallium 201 Ion, analogue du K+ Transport Na+/K+ ATPase Coronaire Cellule myocardique Coronaire Cellule myocardique Transport passif Na/K Fixation stable du traceur pendant 2h Absence de redistribution Fixation stable du traceur pendant 15 à 30 min Redistribution
Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l effort puis au repos Gamma-caméra Acquisition tomographique synchronisée à l ECG Position : identique pour stress et repos Décubitus dorsal (artefacts inférieurs) ou ventral (antérieurs) Bras en dehors du champ Contrôle qualité : vérifier absence de mouvement, activité hépatique et intestinale
Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l effort puis au repos
Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l effort puis au repos Petit axe Grand axe vertical Grand axe horizontal
Etape 3 : Acquisition des images à l effort puis au repos Apex Petit axe Base
Etape 3 : Acquisition des images à l effort puis au repos Antérieur Apex Antérieur Septal Latéral Septal Latéral Base Apex Inférieur Base Inférieur
Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l effort puis au repos
Etape 3 : Acquisition des images à l effort puis au repos 1 2 3 4 5 n 1 2 3 4 5 n 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Etape 3 : Acquisition des images à l effort puis au repos Acquisition tomographique synchronisée à l ECG : -FEVG -VTS et VTD - Troubles de la cinétique régionale
Les bull s eyes présentent l activité des différentes coupes petit axe de façon concentrique avec la coupe apicale au centre et la coupe basale en périphérie.
Etape 4 : Synthèse des données Analyse semiquantitative : échelles de couleur
Etape 4 : Synthèse des données Interprétation en 17 segments
Anormal Réversible = Ischémie myocardique Effort Petit axe Grand axe vertical Grand axe horizontal Repos
Fixe = Nécrose myocardique Effort Petit axe Grand axe vertical Grand axe horizontal Repos
Etape 4 : Synthèse des données Effort normal anormal Repos réversible fixe normal ischémie nécrose
Diagnostic de maladie coronaire Diagnostic de sévérité : «bilan d extension» Impact d une sténose connue Post-infarctus : viabilité, ischémie : évalue le territoire nécrosé et la présence d une ischémie péri-infarctus Suivi des coronariens connus Place actuelle et prespectives futures de la scintigraphie de perfusion myocardique ; Médecine nucléaire, Volume 31, Issue 11, November 2007, Pages 604-609, A.Calizzano
Performances diagnostiques Se de 80 à 90% Sp de 70 à 90% Dépendant de l artère considérée et du pourcentage de sténose retenu (50 ou 70%) FN : hypoperfusion équilibrée chez les patients tritronculaires FP : Sp réduite en inférieur chez l homme et en antérieur chez la femme car phénomènes d atténuation diaphragmatique et mammaire. Mais améliorée avec acquisition synchronisée où mouvement pariétal et épaississement systolique sont normaux
Homme, 50 ans Episode de douleur thoracique atypique Tabagisme, cholestérol Scinti d effort normale Pas d ischémie
Performances pronostiques Scinti normale = excellent pronostic (taux d evt cardiaques majeurs à 1 an de moins de 1%) même si symptomatologie, même si lésions coronaires Méta-analyse >39000 patients asymptomatiques ou non, coronariens ou non taux de 0.6%/an (Shaw et al.) Scinti anormale : mauvais pronostic, risque de décès ou d infarctus accru entre 4 et 9% par an selon les études Critères de mauvais pronostic : - Étendue des lésions et caractère plus ou moins réversible - Aspect pluritronculaire - Fixation poumon/cœur augmentée - Dilatation du VG à l effort, VTS > 70mL et FEVG < 45%
Homme, douleur thoracique lors de la digestion, tabagisme
Performances pronostiques IMPACT D UNE STENOSE CONNUE 50% des patients avec lésion au coroscan ont une scinti normale La détection radiologique d une sténose coronaire ne prouve pas qu elle entraîne une ischémie donc ne justifie pas une revascularisation Evalue le caractère hémodynamiquement significatif d une lésion coronaire peu à modérément serrée sur la coronarographie. - pas d ischémie = pas de traitement (bon pronostic) - ischémie peu étendue = traitement médical (pronostic favorable) - ischémie étendue = angioplastie ou pontage (mauvais pronostic) Seuls les patients présentant une ischémie > 15% de la surface du VG présentent un avantage significatif à être revascularisés (Hachamovitch et al.).
Performances pronostiques IMPACT D UNE STENOSE CONNUE Femme de 78 ans, sténose intermédiaire de la coronaire droite
Evaluation thérapeutique Surveillance : SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION - Après revascularisation : risque de resténose dans les 6 mois après angioplastie - Après pontage - Evaluation de l efficacité du ttt médical Intérêt pronostique de la normalisation de la scinti après revascularisation Surveillance systématique non recommandée si patient symptomatique, scinti garde place prépondérante au vu des faibles performances de l EE et du risque de coro itératives chez des patients svt avec fonction rénale limite
Evaluation thérapeutique Homme de 60 ans, Angioplastie + stent IVA il y a un an
Synthèse : Technique non invasive Sensible et spécifique Peu irradiante (MIBI +++) Diagnostique et quantifie une ischémie myocardique Apporte une information pronostique Cotation : EE : 77 euros Scintigraphie effort 334, effort + repos 495
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Indications : calcul de la FEVG +/- VD Evaluation d une insuffisance cardiaque : pathologie coronarienne, valvulopathie, myocardiopathie Chimiothérapie : bilan pré-thérapeutique, surveillance pendant le traitement (toxicité cardiaque des anthracyclines) Dysplasie arythmogène du VD Cotation : 279 euros
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Place par rapport aux autres examens Médecine nucléaire irradiant Précis et reproductible accessible Echographie cardiaque : accessibilité et innocuité opérateur entrainé : reproductibilité +/- échogénicité moindre coût IRM cardiaque : pas d irradiation disponibilité durée de l examen
Principe : VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Marquage du pool sanguin (GR) par radio-isotope puis enregistrement de l activité du pool sanguin cardiaque par une gamma-caméra La quantité de radioactivité mesurée (nombre de photons émis et enregistrés par la gamma-caméra) est proportionnelle au volume sanguin contenu dans les cavités cardiaques Méthode de choix pour l exploration de la fonction ventriculaire : simple, reproductible, non opérateur-dépendant 2 marquages : Marquage des GR in vivo au 99mTc Serumalbumine humaine-99mtc
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Marquage des hématies : Double marquage (in vivo) : Injection de pyrophosphate stanneux IV (traceur froid) se fixant sur les GR (réduction de l hémoglobine) Injection 30 minutes plus tard de pertechnétate (99mTc-O4-) dans une veine du bras opposé (740MBq) Acquisition à l équilibre (5min)
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Albumine marquée Facile et rapide, rendement > 95% Marquage in vitro Acquisition dans les 30 min suivant le marquage car diffusion de l albumine dans le compartiment interstitiel Qualité d images moindre qu avec marquage des hématies
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Acquisition des images Synchronisée à l ECG : division du cycle cardiaque en 16 séquences (Intervalle R-R/16) Superposition de chaque séquence homologue sur plusieurs centaines de cycles cardiaques Incidence : OAG 35-45 (séparation VG/VD) Durée 10 min ou 500 cycles réguliers Limite : cycles irréguliers
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Calcul de la FEVG Sélection de région d intérêt : VG en fin de diastole VG en fin de systole Bruit de fond FEVG > 55% au repos FEVD > 45% Analyse de phase et d amplitude
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Femme, cardiopathie ischémique. Pose d un DAI en prévention primaire? FEVG > 35% Pas de DAI
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Homme, maladie de Hodgkin, chimiothérapie FEVG 51%
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE Même homme, fin de chimiothérapie FEVG à 39% vs 51% Altération suite à la chimiothérapie
SCINTIGRAPHIE MIBG MIBG = analogue de la noradrénaline Etudie innervation sympathique cardiaque Taux de fixation myocardique (RCM) = indicateur du niveau d exposition du myocarde aux cathécolamines RCM diminué = facteur pronostique défavorable VPN élevée : étude pilote, 82 patients, RCM > 130%, pas d evts majeur après 24 mois Indication : patients candidats à DAI en prévention primaire
SCINTIGRAPHIE MIBG Normal : Visualisation du cœur RCM > 1,6 10min 4h Anormal : Pas de visualisation du cœur RCM < 1,6
RECHERCHE DE SARCOÏDOSE CARDIAQUE TEP au 18F-FDG Régime particulier (protéines +, lipides +/-, sucres -) : permet de ne pas avoir de fixation myocardique physiologique Conditions identiques à examen TEP normal Interprétation : fixation partielle en faveur d une sarcoïdose cardiaque Permet également de faire le bilan des lésions sarcoïdosiques actives (gg médiastinaux, poumons )
RECHERCHE DE SARCOIDOSE CARDIAQUE