La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque Dr Pierre Troisfontaines Centre de l Insuffisance cardiaque CHR de Liège
BE/INF/15/0022a jul 2015 Métabolisme du fer 2.5 à 4 g de fer dans le corps _ Protéine de stockage: ferritine _ Protéine de transport: transferrine _ Fer fonctionnel Via peau, sang, selles 1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066
Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la croissance cellulaire IRON CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION Mitochondrial dysfunction Deranged enzyme activity Abnormal transport and structural proteins Apoptosis Tissue remodelling Impaired organ efficacy Impaired exercise capacity Reduced work efficiency Impaired cognitive performance and behaviour Increased morbidity and mortality Iron is particularly important for cells of high mitogenic potential and high energy demand (e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes) Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95. Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39. Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20.
Conséquences cliniques de l'anémie et de la carence en fer Système nerveux central _ Fatigue _ Sensation d'étourdissement _ Dépression _ Fonction cognitive diminuée Système gastro-intestinal _ Anorexie _ Nausée Système vasculaire _ Température cutanée plus basse _ Pâleur Système immunitaire _ Fonction réduite des lymphocytes T et des macrophages Système cardio-respiratoire _ Dyspnée d'effort _ Tachycardie, palpitations _ Hypertrophie _ Risque d'insuffisance cardiaque Système génital _ Problèmes menstruels _ Baisse de libido 1. Ludwig et al. Semin Oncol 1998;25:35
Conséquences de l anémie dans l IC
Causes possibles de l anémie dans l'insuffisance cardiaque
Mécanisme de l anémie dans l'insuffisance cardiaque
La Carence martiale est la principale cause d anémie dans l IC
La Carence martiale est fréquente dans l IC HF PATIENTS N= 1506 ID/Anaemia ID/No-Anaemia No-ID/Anaemia No-ID/No-Anaemia Anaemic Non-Anaemic Whole population Disease severity, assessed by NYHA class and NT-proBNP levels, proved to be powerful and independent predictors of a disordered iron status Iron deficiency definition used: Serum ferritin <100 µg/l or Serum ferritin 100-299 µg/l with TSAT <20% Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et sur le plan cellulaire P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N 1, FÉVRIER 2016
Causes de la Carence martiale dans l IC Malnutrition Loss of appetite: <50% intake Malabsorption: GI oedema PPI, PO 4 binders (calcium based) GI blood losses Anti-platelets Anti-coagulants NSAIDs Mucosal integrity Réserves de fer épuisées: Carence en fer absolue Inflammation Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α Blunted responses to EPO Apoptosis of erythroid progenitors Hepcidin-mediated malabsorption and RES pooling Disponibilité insuffisante des réserves de fer : Carence en fer fonctionnelle Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.
Mécanisme de la Carence martiale dans l IC
Impact de la carence en fer sur l'intolérance à l'exercice
Double effet de la carence martiale: Défaut de délivrance de l oxygène et de l utilisation Defective oxygen delivery (erythropoiesis) Iron deficiency Defective oxygen utilization (energy metabolism) Hb Aerobic enzymes Mitochondrion ATP synthesis O 2 ATP O 2 delivery O 2 utilisation pvo 2 Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11:1084-91. Haas JD, et al. Nutr 2001;131:676S 90S. Dallman PR. J Intern Med 1989;226:367-72.
Carence en fer associée à un mauvais pronostic
La carence en fer est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie
La carence en fer mais pas l'anémie est associée à un faible résultat chez les patients atteints de CHF N= 1506 *P <0.01 P< 0.001 Mortality increases when ID is present Iron deficiency is a negative prognostic factor stronger than anaemia Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
Facteur pronostique indépendant de décès
BE/INF/15/0022a jul 2015 Diagnostic de la carence en fer Paramètres Hémoglobine (Hb) - g/dl Ferritine sérique - µg/l (attention inflammation) Saturation de la transferrine - % (Formule : Fer sérique/tibc [Total iron binding capacity]) CRP (protéine C réactive) (mg/l) Pertinence pour le diagnostic du fer La valeur de l'hémoglobine est une mesure pour l'anémie, pas pour la carence en fer Fournit des informations sur les réserves de fer Information sur le fer transporté (lié à la transferrine) Marqueur d'inflammation Fer sérique - µmol/l µmol/l Moins utilisable pour déterminer une carence en fer Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006
Biologie Sanguine Approche diagnostique chez les patients avec IC
FERRITIN: Iron Storage
BE/INF/15/0022a jul 2015 Traitement de la carence en fer & de l'anémie ferriprive Fer par voie orale (carence martiale/anémie) Fer par voie IV (carence martiale/anémie) EPO (seulement en cas d anémie) Transfusion sanguine (seulement en cas d anémie) L'administration de fer intramusculaire est obsolète 1 Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD
459 patients
CONFIRM-HF Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency La déficience en fer : 20% de la population générale 50% des patients insuffisants cardiaques. Facteur pronostique indépendant de décès Définie par Ferritine < 100 ng/ml, ou Ferritine entre 100-300 ng/ml et saturation transferrine [TSAT] < 20%. CONFIRM-HF, 304 insuffisants cardiaques stables symptomatiques. aveugle du sérum physiol ou du carboxymaltose ferrique (Ferinject) Test de marche de 6 minutes, NYHA, questionnaires de QOL
CONFIRM-HF FCM up to 2000mg (2x1000mg) Treatment continues if ID is not corrected Screening R n=300 Placebo 1 EP: 6MWT Safety EP D0 W6 W12 W24 W36 W52 Design Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled Main inclusion criteria NYHA class II / III, LVEF 45% BNP > 100 pg/ml or NT-proBNP > 400 pg/ml Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/l or <300 µg/l, if TSAT <20% Hb 15 g/dl Primary endpoint Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24 Secondary endpoints Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class, PGA and QoL Overall safety over the treatment period Ponikowski P et al. (2014)
Improvement of 6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue 6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time PGA KCCQ NYHA Fatigue Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
Secondary endpoint: First hospitalization due to worsening HF Cumulative Hospitalization Rate (in %) Placebo 30 FCM Log rank test P=0.009 20 10 No. of subjects at risk 0 0 Time (days) 90 180 270 360 Placebo 151 138 127 117 78 FCM 150 140 131 126 77 Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
Directives en cardiologie: ESC HF GUIDELINES 2012
Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et sur le plan cellulaire P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N 1, FÉVRIER 2016
Prise en charge de la Carence Martiale * Causes d anémie: Perte occultes, néoplasies Causes rénales: érythropoïétine Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,
CONCLUSIONS LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L IC ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS L INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN DÉMONTRÉ www.bwghf.be www.escardio.org www.escardio.org
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