Item n 226 : Asthme de lʼenfant et de lʼadulte Maladie inflammatoire chronique des bronches Définition La gravité concerne la crise, elle conditionne le traitement dʼurgence La sévérité sʼapplique à lʼhistoire de la maladie, elle conditionne le traitement de fond Contrôle de lʼasthme : absence de symptôme + qualité de vie N + fonction respiratoire N. Exacerbation : persistance de la symptomatologie Physiopathologie Réaction dʼhypersensibilité immédiate de type I de la classification de Gell & Combs Phase de sensibilisation : production dʼige spécifiques contre un allergène qui vont se fixer sur les mastocytes Réintroduction de lʼantigène : Phase immédiate : pontages des IgE sur les mastocytes par les allergène relargage de médiateur inflammatoire (histamine) bronchoconstriction + inflammation + oedème bronchique + mucus crise dʼasthme Phase tardive : medié par lʼéosinophile qui favorise la voie Th2 Lʼasthme est toujours associé à une hyperréactivité bronchique La persistance de lʼinflammation bronchique conduit a un remodelage bronchique responsable dʼune obstruction bronchique permanente à lʼorigine de lʼinsuffisance respiratoire chronique obstructive. Les corticoïde inhalé lutte contre cette inflammation Facteurs de risque Facteurs de risques ATCD personnel et familiaux : asthme, allergies et atopie Lʼhyperréactivité bronchique, présente chez tous les asthmatiques Facteurs déclenchants Toxique : tabac (actif et passif), pollution intérieure et atmosphérique Les allergènes (pneumallergène) : acariens, moisissures, pollen,... Médicaments : Aspirine (syndrome de Widal : polypose nasosinusienne + intolérance à lʼaspirine + asthme) β-bloquants (ils sont CI) Infection respiratoire et ORL Stress psychologique Rhinite et rhinosinusite chronique Effort physique RGO
Examen clinique En dehors de la crise dʼasthme, lʼexamen physique est normal Interrogatoire Recherche des FDR et des facteurs déclenchant Symptôme compatible sʼaggravant la nuit : sifflements expiratoires, toux sèche, dyspnée Mode de vie : animaux domestique, moisissure, Évaluer la sévérité de lʼasthme Évaluer le contrôle de lʼasthme et le retentissement sur la vie personnelle Observance du traitement Recherche de FDR dʼaag Clinique : la crise dʼasthme Il faut toujours évaluer la gravité de la crise et rechercher les signes de gravité respiratoire Une condition suffit pour classer la crise Crise légère DEP > 80% Crise modérée DEP 60-80% Crise grave DEP < 60% Asthme Aiguë Grave DEP < 30% ou < 150 ml Pas de limitation des activité Wheezing ou toux sèche Sibilant à lʼauscultation Patient assis et activité limitée Phrase courtes Bradypnée expiratoire sifflante Sibilant GDS : effet shunt (hypoxie + hypocapnie) Assis et immobile Quelques mots FR et FC, HTA GDS : hypoxie + normo/hypercapnie Impossibilité de parlé ou de tousser Signes de gravité respiratoire : Polypnée ou bradypnée (épuisement respiratoire) Cyanose Signes de lutte Silence auscultatoire (abolition du murmure vésiculaire) Signes dʼhypercapnie GDS : hypercapnie > 45 mmhg Signes neurologique : troubles de la conscience Signes cardiaque : tachycardie ou bradycardie Résistance au traitement habituel de la crise Signes dʼhypercapnie : sueurs, tachycardie, HTA, troubles de la conscience
# Facteur de risque dʼaag Utilisation de 3 médicaments ou plus pour lʼasthme Asthme mal contrôlé, instable (utilisation fréquente de β2 mimétique courte durée) ATCD dʼaag, hospitalisation fréquente, séjours en réa, IOT VEMS < 60% Sevrage récent dʼune corticothérapie Mauvaise observance thérapeutique Mauvaise condition socio-économique # Complication de la crise dʼasthme grave Décès par asphyxie lié à lʼhypoventilation alvéolaire Pneumothorax Atélectasie Pneumomédiastin
Diagnostique différentielle Toutes causes de du calibre des voies respiratoire : Dysfonction des cordes vocales Tumeurs des VADS Inhalation de corps étranger : toujours rechercher un syndrome de pénétration chez lʼenfant Mucoviscidose DDB BPCO Insuffisance cardiaque G (asthme cardiaque) Autres causes dʼhrb : mucoviscidose et BPCO Examen complémentaire Diagnostique de certitude Mise en évidence dʼune obstruction bronchique partiellement ou totalement réversible : DEP : lors des crises EFR (avec spiromètrie et test de réversibilité) : syndrome obstructif (VEMS/CV < 70%) réversible ( du VEMS de 12% ou 200 ml après bronchodilatateur). Les EFR peuvent être N en inter-crise Test de provocation à la métacholine, à la recherche dʼune hyper réactivité bronchique : réaliser uniquement en lʼabsence dʼobstruction basale. Positif si chute du VEMS > 15% obtenue pour des dose faible de métacholine. Débit PEF ou DEP DEM 75 PEF : pic expiratoire maximal DEP : débit expiratoire de pointe DEM : débit expiratoire moyen DEM 50 DEM 25 Volume FIGURE 2 Courbe débit-volume. En gras aspect normal, en pointillés obstruction bronchique. # Bilan complémentaire En cas de crise dʼasthme, aucun examen ne doit ralentir la PEC thérapeutique. Seul les GDS sont intéressant dans ce cadre Bilan allergologique : interro, test cutané (prick-test), IgE total ± spécifique (RAST) Bilan bio : NFS (hyperéosinophilie) Bilan ORL : foyer sinusien et traitement dʼune éventuelle rhinite Radiographie thoracique inspiration + expiration de F+P, lors de la 1 er crise dʼasthme uniquement (elle est N)
Evaluation de la sévérité de lʼasthme Symptôme diurne Symptôme nocturne DEP ou VEMS Stade I : Intermittent < 1/s < 2/m > 80% Stade II : Persistant léger < 1/j et > 1/s > 2/m > 80% Stade III : Persistant modéré Quotidien > 1/s 60-80% Stade IV : Persistant sévère Permanent Fréquent < 60% Évaluation du contrôle de lʼasthme Après la mise en place du traitement, il est nécessaire dʼévaluer le contrôle de lʼasthme pour adapter le traitement TABLEAU 2 Paramètres permettant d évaluer le contrôle de l asthme selon la HAS Paramètres Valeur ou fréquence moyenne sur la période d évaluation du contrôle (1 semaine à 3 mois) Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Activité physique Exacerbations Absentéisme professionnel ou scolaire Utilisation de bêta-2-mimétiques d action rapide VEMS ou DEP Variation nycthémérale < 15 % du DEP (optionnel) < 4 jours/semaine < 1 nuit/semaine Normale Légères*, peu fréquentes Aucun < 4 doses/semaine > 85 % de la meilleure valeur personnelle
Prise en charge Traitement de fond Education thérapeutique du patient (et de la famille pour les enfants) : CAT en cas de crise Utilisation des traitements inhalés Intérêt du traitement de fond Auto-surveillance du DEP à domicile Importance de lʼobservance Contrôle des facteurs favorisant : éviction dʼun allergène, arrêt du tabac (actif et passif), traitement dʼune rhinite, éradication des foyers infectieux,... Traitement de la crise : β2 inhalé de courte durée dʼaction à la demande (salbutamol) en cas de crise Traitement de fond, qui dépend de la sévérité : Corticothérapie orale si exacerbation : toujours Corticostéroïde inhalé Β2 agoniste inhalé de longue durée dʼaction Anti-IgE si atopie Β2 CA CSI Β2 LA Anti-IgE CO Intermittent + ± Persistant léger + + ± Persistant modéré + + + ± Persistant sévère + + + + + Évaluer le contrôle de lʼasthme : Persistance des symptômes : step up Contrôle complet : posologie Vaccination anti-grippale et anti pneumococcique CI au β-bloquants PEC psychologique (maladie chronique) 100%, ALD30 Chez lʼenfant : Les médicaments inhalés sʼadministre avec une chambre dʼinhalation Projet d'accueil individualisé pour lʼécole
Traitement de la crise à domicile ou aux urgences Le patient doit disposer de médicaments dʼurgence (β2 CD) La CAT doit être indiqué sur l'ordonnance ÉVALUATION DE LA CRISE Facteurs de risque (antécédents), clinique + débit expiratoire de pointe + SaO 2 Crise d asthme sévère Crise d asthme modérée Crise d asthme légère Commencer le traitement à domicile Si faible ampliation ou murmure vésiculaire aboli : terbutaline SC Oxygénothérapie β-2-mimétique forte dose nébulisée toutes les 20 min (n 3) ou continue corticothérapie orale ou IV β-2-mimétique forte dose nébulisation ou chambre d inhalation b Répétée 3 fois en 1 heure au minimum Corticothérapie orale si facteur de risque β-2-mimétique 1 à 2 bouffées/kg (6 au minimum 15 au maximum) Chambre d inhalation Transport médicalisé Hospitalisation Réévaluation à H1 FIGURE 3 Algorithme de la prise en charge initiale d une crise (exacerbation) d asthme (à domicile ou aux urgences).
Prise en charge de la crise dʼasthme sévère et AAG à l'hôpital Urgence vitale, transfert en réanimation Mise en condition : Repos au lit 1/2 assis 2 VVP et monitoring (sat, FC, TA, GDS, DEP) Bilan complémentaire : GDS, ECG et radio thoracique Lutte contre la crise dʼasthme : Oxygénothérapie au masque haute concentration 8 l/min pour une sat > 90% ± IOT si trouble de la conscience Bronchodilatateur (β2-mimétique) : Salbutamol en nébulisation 5 mg (< 30 kg : 2,5 mg ; < 15 kg : 1,25 mg) Anticholinergique (bromure dʼipratropium) en nébulisation 0,5 mg Corticothérapie IV : méthylprednisone IV 1 mg/kg/j ± salbutamol IV en derniers recours Recherche et traitement du facteur déclenchant : antibiothérapie si infection, éviction dʼun allergène, arrêt dʼun médicament responsable Traitement symptomatique : bonne hydratation Surveillance : Clinique : signes respiratoire Paraclinique : DEP régulier, kaliémie (risque dʼhypokaliémie lié aux β2- mimétique), GDS Les sédatifs sont CI Retour a domicile possible si bonne évolution : DEP > 80% des valeurs habituelles, absence de signes de gravité et après une surveillance de 2h avec un état stable Ordonnance de sortie : Corticothérapie générale + β2 LA + β2 CD à la demande Contrôle et réévaluation de l'asthme et de son traitement de fond # Suivie Vérifier la qualité de prise des inhalateurs Vérifier lʼobservance thérapeutique Rechercher la persistance des facteurs favorisant DEP et EFR régulier Évaluer le contrôle de lʼasthme Tolérance de la corticothérapie
Autres présentation de la maladie asthmatique Asthme professionnel Toux équivalent dʼasthme Diagnostique établie par les EFR ou test de provocation Asthme dʼeffort Survient à la suite dʼun exercice intense Asthme à dyspnée continue Obstruction irréversible chez un patient aux ATCD dʼasthme Asthme du nourrisson et de lʼenfant 3 épisode de sifflement (bronchiolite) avant 2 ans = asthme