Quelle prise en charge ventilatoire du traumatisé thoracique Pierre-Andr André RODIE TALBERE Réanimation Chirurgicale CHRU LILLE
Pas grave : pas de ventilation Grave : I + V, transfert en réa
Examens Radio thorax face au lit : débrouillage, lésions rapidement létales Echographie pulmonaire +/- ETT TDM injecté
Tai N Trauma 2003;5: 123-36
Traumatismes cervicaux - Intubation Toute dyspnée importante Toute anomalie significative Oxygénation / Ventilation Stridor Hématome important Hémorragie massive Altération conscience Pas de technique à l aveugle
Traumatisme thoracique - Généralités Primum non nocere IATROGENE Drainage VVC MCE
Traumatisme thoracique - Généralités DOULEUR Cyanose absente si anémie ou v/c cutanée Détresse respi sans intubation : Douleur pariétale Contusion avec tympanisme (ou PNO) Emphysème sous cutané ampliation thoracique
Hémothorax Drainage = autotransfusion Drainage = antibioprophylaxie Céfalotine Amox-Ac Clav
L aire cardiaque
Physiopathologie Ventilation pendulaire Travail ventilatoire Syndrôme restrictif Hypoxémie, anémie Contusion, troubles perméabilité (rapports Va/Q)
Mécanismes de la ventilation paradoxale d après H. Le Brigand
Conséquences de la ventilation paradoxale : «Pendel luft»
Analgésie PRIMORDIALE «petits moyens» Systémique APD thoracique T5-T7 Ropi 0,1 % + sufentanyl 0,5 g/ml 2-7 ml/h Bolus 5 ml, PR 20 Max 50 ml/h
Traumatisme thoracique - Intubation Chercher volet (inspection, palpation) Monitorer minimum scope et SpO 2 «Grosse» sonde ISR Monitorer minimum Vt, FR, Pression Indications absolues : Trauma thorax grave + détresse respi + troubles conscience majeurs non améliorés O 2 Trauma thorax pénétrant + détresse respi
Intubation FR > 25 PaO 2 < 60 sous O 2 ou PaCO 2 > 55 PAs < 100 FC > 100 Lésions abdo ou neuro Intubation si n 3 Barone JE J Trauma 1986 Apr;26(4):334-8
Hémoptysie
Intubation Réévaluer la nécessité de prothèse / 12 heures
Prédiction VM prolongée Dimopoulou I Intensive Care Med (2003) 29:1101 1105
Quel volume courant? Vt physiologique 6,3 ml / kg
Quel volume courant pour quel poids? Tables donnant les valeurs d un volume courant (VT) de 6 ml/kg En fonction du poids idéal théorique P = X + 0,91 x (T cm 152,4) X = 50 ; X = 45,5 Richard JCM Réan 2006;15:87
Quel mode ventilatoire? Modes spontannés, préferentiellement en pression Putensen C. in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1996 Ed. JL Vincent
Fistules Zone basse résistance : «vol ventilatoire» ventilation alvéolaire (CO 2 et O 2 ) Retard cicatrisation Limiter débit fistule : Pression d ouverture VENTILATION SPONTANNEE Limiter niveau PEEP (< P Ouverture) Limiter Vt Limiter Paw : Ti/Te et FR, Vt, pente
Zimmerman JE. Chest 1973
Zimmerman JE. Chest 1973
Downs JB. Chest 1976
Place de la VNI
Succès s / échec de la VNI IRA clinique avec PaO2/FIO2 < 200 -VSAIPEP Antonelli M, Int Care Med 2001; 27: 1718-28
328 VNI, 6 % ppathies, 10 échecs dont 1 DC (insuffisance soins 4, sous estimation lésions 3, associations lésionelles 2, ppathie 1) Richardson JD Ann Surg 1982;196:481-7 VNI VSAI, PEP 5-10, AI 12-18, FiO 2 0,4 427 trauma thoraciques graves 99 intubés (obstruction VA, détresse respi, hypota, coma, AG) 44 % ppathies, 27 % DC
Fractures côtes, randomisation CPAP+APD vs I/V et sédation Bolliger CT, Chest 1990; 97: 943-48
Fractures multiples de côtes ou volet costal en IRA (FR > 25/min et SpO2 < 90 % sous O2 10 l/min) randomisation CPAP + PCA vs I/V et sédation Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22: 325-29
Mais Contre indications nombreuses : Trouble de conscience / agitation Traumatisme facial Vomissements / occlusion Chirurgie oesogastrique Encombrement majeur Hypoxémie sévère Co-morbidité avérée British Thoracic Society Standard 2002
Cas clinique tout n est n pas si simple
Mr R. 51 ans, manœuvre son VL, percuté par PL CH périph : algique et agité, volet costal, PNO G drainé Douleur résistant Kétalar : I + V puis body TDM
17/02/10
17/02/10
17/02/10
Transfert réa chir Huriez
18/02/10
18/02/10
03/03/10
Bilan complémentaire mentaire ARMN : Atteintes confirmées + temporal interne droit Pas de dissection Pas d embolie graisseuse ETT + ETO Pas d argument embolie Pas de FOP, pas d HTAP Pas de shunt
12/03/10
12/03/10
physiopathologie Mattox KL: Thoracic trauma, Glenn's Thoracic & Cardiovascular Surgery, 5th Edition,1991
Physiopathologie 4 chiens ventilés Chiu CJ Surgery 1967; 61:816-9
Physiopathologie Apnée VAC Saada M AJRCCM 1995; 152:812-5
Physiopathologie 350 ml 650 ml Saada M AJRCCM 1995; 152:812-5
Merci!