Effet de la surveillance et incidence des pneumopathies associées à la ventilation en réanimation: application des critères de Hill Philippe André, Thomas Bénet, Philippe Vanhems Service d hygiène, épidémiologie et prévention Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France
Position du problème Une baisse de l incidence des PAV a été rapportée depuis l introduction des programmes de surveillance des infections nosocomiales en réanimation. La causalité de cette association est difficile à affirmer à partir de données observationnelles non expérimentales. L évaluation de l impact des interventions en santé publique peut difficilement être abordé de façon expérimentale Cette causalité peut s évaluer au travers des critères proposés par Hill en 1965*. *Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58(5):295 300.
Critères de Hill de l observation d une association à l acceptabilité de sa causalité Neuf critères sont utilisés de nos jours Peu d évolution depuis 1965 Sans consensus ni standardisation sur un jeu de critères 5 critères dépendants des études existantes Force, reproductibilité, spécificité, temporalité et relation dose-effet 4 critères dépendant de l hypothèse de causalité formulée indépendamment des études existantes Existence de données expérimentales, de plausibilité, de cohérence et d analogie en faveur de l hypothèse de causalité supposée Ils sont les plus discutés et aucun des critères n est nécessaire ou suffisant pour soutenir la causalité* *Rothman et al Chapter 2 Modern Epidemiology
Objectif Évaluer la causalité de l association entre l incidence des pneumopathies associées à la ventilation (PAV) et l introduction des programmes de surveillance en appliquant les critères de Hill aux données observationnelles existantes
Stratégie de recherche Revue de la littérature Recherche sur Medline, d études avant après intervention entre 2000 et 2013 ventilator associated pneumonia (VAP), intensive care unit (IUC) & pneumonia, puis vap, ICU, surveillance, puis vap impact surveillance Recherche complétée par l analyse des bibliographies des articles sélectionnés et de deux méta-analyses récentes sur les infections nosocomiales* Recherche et Analyse des rapports disponibles sur les sites web des réseaux de surveillance en réanimation nationaux ou multinationaux. *Allegranzi et al Lancet Infect 2011, Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide rapport OMS 2011
Données sélectionnées 78 études sélectionnées à partir de 670 références identifiées 17 rapports de réseaux de surveillance nationaux avec des données longitudinales sur plusieurs années provenant principalement d Amérique du Nord et d Europe
Caractéristiques des études 77 études observationnelles & 1 étude avec randomisation de l intervention Les études incluant le plus grand nombre de services et les durées d observation les plus longues ont été menées à partir de réseaux de surveillance existants ou d organisation comparable à un système de surveillance (INICC*). * International Nosocomial Infection Control Consortium
Caractéristiques des interventions Objectif des interventions dans les services de réanimation Contrôle des PAV ou Contrôle des infections nosocomiales incluant les PAV Trois familles d intervention: Éducation et formation des personnels soignant à la prévention des PAV, Mise en place de la surveillance active des PAV définitions standardisées, saisies et collectes de données standardisées, équipe dédiée au contrôle du risque infection, audit des pratiques, et retour sur les performances Mise en place de protocoles préventifs des PAV Les protocoles de prévention des PAV mis en place variaient beaucoup et comportaient de 1 à 8 mesures distinctes associées ou non à des mesures d éducation ou de surveillance.
Caractéristiques des schémas de comparaison L effet de l intervention était analysé avec un schéma avant/après En continu avec la variation d incidence des PAV en fonction du temps L observation débutant avant la mise en place de l intervention 2 périodes: avant-après intervention 3 périodes: avant, mise en place ou effet court terme et long terme Quelques études (6) ont une approche quasi-expérimentale comparant les données dans des services exposés à l intervention et d autres non exposés de façon prospective ou rétrospective avec des cohortes historiques.
Caractéristiques des critères de jugement Autres critères Type de service Durée de séjour Durée de ventilation Mortalité Type de patients Sévérité Observance des mesures de prévention Chez des patients ventilés depuis 24, 48 ou 72 heures
Résultats et critères de Hill: Temporalité Temporalité: l intervention précède l effet incidence des PAV L intervention précède l effet Confirmée par 5 étdudes baisse de l'incidence absence de variation significative - Toutes les études quasiexpérimentale Avant/après et Ici/Ailleurs - Les données des réseaux de surveillance à long terme Allemagne, Belgique, Espagne, France, États-Unis
Résultats et critères de Hill: Force de l association élevée Médiane de la variation relative avant/après: -53% (Q1:37,1-Q3:69,4%) Une association forte rend la causalité plus probable, Mais le risque de biais demeure
Reproductibilité Reproductibilité: résultats homogènes dans différentes situations Pays développés (10 pays) ou en développement (11)* Avec ou sans réseau de surveillance existant Type de service Type d intervention étudié Indépendamment du moment de l introduction entre 2000 et 2013 Ce critère renforce l acceptabilité de la causalité *70,5% des études réalisées en pays développés
Relation dose/effet ou effet seuil L effet varie en fonction de l exposition L intervention peut s évaluer en intensité, en seuil ou introduction/arrêt Deux études montrent une augmentation de l incidence des PAV après arrêt de la surveillance* en quasi expérimental Comparativement à une surveillance continue Sur des périodes de plus de 12 mois *Bénet T et al Crit Care. 2012, Bénet T et al in Press
Spécificité: une cause entraine un effet Difficile à évaluer en cas d effet multifactoriel et d interactions potentielles comme ici Absence de définition de la surveillance comparativement à la mise en place d un programme de prévention Interaction entre effet de la surveillance, de l introduction de mesures de prévention et variation de leur observance Mesures de prévention mise en place varient de 1 à 8 en partant d une situation initiale variable Données d observance de ces mesures varient en parallèle en avant/après Sans ajustement sur la variation des incidences de PAV
Conclusion La revue des critères de Hill liés aux données des études observationnelles soutient la vraisemblance d un lien causal entre la mise en place de la surveillance et l incidence des PAV, En particulier la temporalité, la reproductibilité et la force de l association Cette revue montre la nécessité de documenter les mesures de prévention afin de distinguer plus clairement Les effets des mesures de prévention mise en place Type de mesures Observance Les effets de la surveillance proprement dite