TIPS et encéphalopathie Encéphalopathie hépatique = principale complication du TIPS 3 facteurs prédictifs de la survenue d EHC post-tips : - âge élevé - antécédents d EHC - fonctions hépatiques altérées (Child C) M Bai et al. J Gastroenterol Hepatol 2011
Déclaration de conflits d intérêts : Aucun conflit
L encéphalopathie hépatique minimale = EH minimale Bajaj et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
L encéphalopathie hépatique minimale Ralentissement psycho-moteur Déficit attentionnel Altération des fonctions exécutives 5 tests psychométriques discriminants pour différencier l EHM des autres atteintes neurologiques Hamster et al. Metabolic Brain Disease 1998
PHES 1. NCT-A 3. LTT 2. NCT-B 4. DST 5. SDT
Le Critical Flicker Frequency (CFF) -Stimulation visuelle par une lumière rouge continue (fréquence 60Hz) - Diminution progressive de la fréquence jusqu à perception d une lumière discontinue Kircheis et al. Hepatology 2002 Romero-Gomez et al. Hepatology 2007
La présence d une encéphalopathie minimale est-elle prédictive du développement de l encéphalopathie hépatique post-tips? P Berlioux 1, K Aziz 1, MA Robic 1, J Parienté 2, A Sommet 3, JM Péron 4, JP Vinel 4, C Bureau 4. 1 Service d'hépato-gastro-entérologie, CHU Purpan, Toulouse 2 Service de Neurologie, CHU Purpan, 3 Service d'epidémiologie, CHU Purpan, 4 Université Paul Sabatier et INSERM U858, Toulouse.
Patients et méthodes Etude observationnelle prospective monocentrique Inclusion de mai 2008 à janvier 2011 Critères d inclusion Cirrhose Pose d un TIPS programmé Critères d exclusion TIPS en urgence EH clinique Antécédent d EHC récidivante Troubles visuels sévères Patient non francophone ou analphabète Refus de participer J0 : données anamnestiques, cliniques, anthropométriques, biologiques, endoscopiques PHES et CFF Visites de suivi : M1, M3, M6, M9, M12.
Patients et méthodes Suivi pendant 1 an ou jusqu au décès ou transplantation Critère d évaluation principal : survenue d une EHC Critères d évaluation secondaires : - EHC invalidante - décès
Définitions Encéphalopathie hépatique minimale PHES -4 CFF < 39Hz Encéphalopathie hépatique clinique Critères de West-Haven Encéphalopathie hépatique invalidante 3 épisodes d EHC ou 1 épisode d EHC >15jours Encéphalopathie hépatique persistante Présence d une EHC malgré un traitement optimal
Résultats 54 patients : 41 hommes 13 femmes Age 58 ± 11 Indication TIPS 33/19/2 (ascite/hie/autres) Etiologie OH 83% Antécédents EHC 35% Child A/B/C score 11/35/8 7,9 ± 1,5 MELD 12,8 ± 3 PHES score (DS) PHES EHM CFF (Hz) CFF EHM -2,7± 4 33% 39,5± 5 39%
Résultats Complications Patients EHC 19 (35%) EH invalidante 10 (18%) EH persistante 2 (4%) Décès 11 (20%) Suivi (jours) 293 (± 142)
Facteurs associés à l EHC EHC (n = 35) EHC + (n = 19) Indication TIPS pour ascite 46% 89% 0,007 Atcd EHC I rénale 9 (26%) 8 (23%) 10 (53%) 11 (58%) p 0,04 0,02 Grip Test 25,1 ±11,2 8,8 ±11,3 0,001 Hb 11,2 (±2,1) 9,9 (±1,5) 0,01 EHM CFF 10(29%) 11 (58%) 0,03 EHM PHES 10(29%) 8(42%) 0,4 Child score 7,8 ±1,6 8,3±1,1 0,2 MELD score 12,6±3,7 13,2±3 0,5
Facteurs associés à l EHC EHC (n = 35) EHC + (n = 19) Indication TIPS pour ascite 46% 89% 0,007 Atcd EHC I rénale 9 (26%) 8 (23%) 10 (53%) 11 (58%) p 0,04 0,02 Grip Test 25,1 ±11,2 8,8 ±11,3 0,001 Hb 11,2 (±2,1) 9,9 (±1,5) 0,01 EHM CFF 10 (29%) 11 (58%) 0,03 EHM PHES 10 (29%) 8(42%) 0,4 Child score 7,8 ±1,6 8,3±1,1 0,2 MELD score 12,6±3,7 13,2±3 0,5
Performances PHES EHC EHC invalidante % 100 % 100 PHES > -4 80 PHES > -4 80 PHES 4 60 p = 0,27 60 p = 0,6 40 PHES -4 40 20 20 Durée Durée 0 100 200 300 400 500 n = 34 24 19 15 4 18 9 7 6 2 0 100 200 300 400 500 n = 34 24 19 15 4 18 9 7 6 2
Performances CFF EHC EHC invalidante % 100 % 100 CFF 39Hz 80 CFF 39Hz 80 88% 60 73% 60 CFF < 39Hz 67% 40 CFF < 39Hz 42% 40 20 p = 0,03 20 p = 0,019 jours jours 0 100 200 300 400 500 n = 33 24 18 15 4 21 10 9 7 2 0 100 200 300 400 500 n = 33 24 18 15 4 21 10 9 7 2
Performances CFF + atcd d EHC EHC EHC invalidante % % CFF 39Hz et pas d atcd EHC 100 CFF 39Hz et pas d atcd EHC 100 100% 80 86% 80 p = 0,004 60 p = 0,005 60 CFF < 39Hz ou atcd EHC 63% 40 41% 40 CFF < 39Hz ou atcd EHC 20 20 Durée Durée 0 100 200 300 400 500 n = 22 17 15 13 4 32 17 11 9 1 0 100 200 300 400 500 n = 22 17 15 13 4 32 17 11 9 1
Valeur prédictive du CFF Sensibilité Spécificité VPP VPN EHC 58% 71% 52% 76% EHI 70% 68% 33% 91% L EHM selon PHES n est pas associée au risque d EHC post-tips
Conclusion CFF = outil intéressant mais insuffisant seul pour sélectionner les bons candidats au TIPS Nécessité d études dans la sous-population de patients traités par TIPS pour ascite réfractaire
Comparaison pop ascite - hémorragie variables ascite hémorragie p Jours d hospit 32 10 0,001 Age 60 53 0,04 Education 8 11 0,005 Griptest 13 26 0,007 Child 8,45 7,2 0,002 Na 130 137 0,000 Urée 9 5 0,027 Plaquettes 179000 114000 0,004 DST 28 38 0,016 NCT-A 86 44 0,005 NCT-B 226 120 0,004 LTT 150 100 0,01 PHES -3,6-1,5 0,052 CFF 38,6 42,7 0,003 GPC final 5,5 4,1 0,009 Etiologie OH 99% 81% 0,012 Atcd hie, ascite etc Pq inferieure 75 6% 31% 0,021 EHM CFF 42% 10% 0,001
Absence d EHM selon le CFF Très faible risque de développer EHC invalidante post-tips
Suivi 12 EHM + Evolution EHM 21 EHM + Courbe actuarielle d être indemne d EHM 9 EHM - 21 EHM - 63% 33 EHM - 12 EHM + Durée