CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE PERCUTANEE Depuis la première angioplastie coronaire, réalisée par Gruntzig le 16.07.1977, cette technique connaît un essor spectaculaire. Avec 50 000 procédures par an 1996, I'angioplastie coronaire est devenue de loin la technique de revascularisation myocardique la plus pratiquée en France. 1 - PRINCIPE Il consiste à gonfler un ballonnet au niveau d'une sténose de manière à restituer au vaisseau un calibre normal. Le mécanisme d'action (Fig 1) associe un écrasement du matériel athéromateux, un refoulement de la plaque athéromateuse vers la périphérie de l'artère et un étirement de la paroi artérielle ("stretching ). Ces trois mécanismes jouent un rôle variable selon la structure et la composition de la plaque constituant la sténose (thrombus récent ou ancien, bouillie athéromateuse, matériel dense fait de fibrose ± de calcifications). A B C Figure - 1 Principaux effets de la dilatation par l'angioplastie. A - Ballonnet dégonflé à travers la sténose. C - Après le dégonflement du ballonnet, il se produit un repli élastique de la paroi du vaisseau, laissant persister une sténose résiduelle de 30% avec rupture de la plaque B - Inflation du ballonnet provoquant une fissuration de la plaque d'athérome, un étirement de la media, de l'adventice et une augmentation du diamètre externe du vaisseau (expansion). 1

2 - DEROULEMENT DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE 2.1 PREPARATION DU PATIENT - Explication de la technique, remise d'une brochure d'information, obtention du consentement. - Préparation identique à celle d'une coronarographie (rasage des plis inguinaux, à jeun, sauf les médicaments habituels, prémédication...) Dans de nombreuses équipes, 50 à 70% des angioplasties coronaires sont réalisées dans le même temps que la coronarographie. Le patient doit être averti de cette éventualité, en raison des risques encourus et notamment d'une possible intervention chirurgicale en urgence (pontage). - Les patients chez qui une angioplastie coronaire est programmée doivent recevoir auparavant de l'aspirine à doses antiagrégantes, sauf contre-indication (allergie avérée). En cas d'angioplastie programmée avec implantation d'une endoprothèse coronaire ("stent"), de nombreuses équipes instituent un traitement par la ticlopidine (Ticlid) 48 heures avant le geste. - L'étude soigneuse de la coronarographie permet de choisir matériel: type de cathéter, taille et type de ballonnet, incidences radiologiques... 2.2 DEROULEMENT DE L'ANGIOPLASTIE - Abord artériel percutané, en règle générale par voie fémorale, plus rarement par voie radiale, sous anesthésie locale avec mise en place d'un introducteur artériel (Desilets). La taille des introducteurs la plus souvent utilisée actuellement correspond à un diamètre de 6 French (6 x 0.33 mm = 1.98 mm). - Administration d'un bolus d'héparine (0.8 à 1.5 mg/kg en intraveineux) - Mise en place d'un cathéter porteur (cathéter guide, ou "guiding catheter") dans l'ostium de la coronalre. - Incidences de repérage pour localiser la sténose, calibrer la lumière de l'artère. - Passage d'un fin guide métallique (0.014 inch), à travers la sténose et positionnement dans la portion distale de l'artère. - Sur ce guide, qui sert de rail, on fait glisser le ballonnet dégonflé de façon à placer son centre au niveau de la lésion à dilater. 2

- Inflation du ballonnet avec un mélange d'eau et de produit radio-opaque. On augmente la pression d'inflation jusqu'à ce que l'empreinte de la sténose sur le ballonnet cède (en général entre 3 et 7 Bars). La durée, la pression et le nombre d'inflations nécessaires varient selon la lésion et les habitudes des opérateurs. - Déflation du ballonnet et contrôle du résultat du résultat, guide toujours en place. - Pendant les inflations, on constate une douleur angineuse et des modifications de l'ecg de surface dans le territoire vascularisé par l'artère dilatée. - Actuellement, dans 50 à 70% des cas, I'angioplastie au ballonnet est complète par la mise en place d'une endoprothèse ("stent), petit tube en grillage métallique qui prévient la rétraction élastique après la dilatation (Fig 2). Figure 2 - Stent de Strecker. De haut en bas : - stent monté sur le cathéter et non déployé - déploiement progressif du stent par inflation du ballonnet - déploiement complet du stent - stent en place après retrait du ballonnet de dilatation. Un stent peut être mis en place dans différentes situations: - en "bail out" (de l'anglais: "se tirer d'affaire"), c'est à dire "en sauvetage" pour maintenir ouverte une artère qui menace de s'occlure après la dilatation - lorsque le résultat obtenu ne parait pas satisfaisant - en première intention, en cas de bon résultat, dans le simple but de diminuer le risque de resténose. 3

- Contrôle angiographique final après retrait du matériel de dilatation. 2.3 SUITES DE L'ANGIOPLASTIE: - En cas d'angioplastie par voie radiale, le Desilets est retiré immédiatement et le patient peut se lever rapidement. - En cas d'angioplastie par voie fémorale, le Desilets est retiré 6 à 12 heures plus tard, lorsque l'action de l'héparine a disparu. Le lever est autorisé12 à 24 heures plus tard. - Des systèmes permettant d'obstruer le point de ponction de l'artère fémorale commencent à être utilisés et permettraient un lever très précoce du patient. - En cas d'implantation d'une endoprothèse, un traitement par Ticlid (1cp par jour; 2 cps si poids > 80 Kg) associé à l'aspirine (100 mg/j) est institué pendant un mois et ultérieurement, le patient reçoit une dose habituelle d'aspirine (250 à 350 mg/j). 3 - RESULTATS DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE A COURT TERME 3.1 SUCCES PRIMAIRE: Le "succès primaire" d'une angioplastie est défini par la diminution d'au moins 20% de la sténose, avec une sténose résiduelle de moins de 50%, sans complication majeure (décès, infarctus ou pontage en urgence). Dans les équipes entraînées, le taux de succès primaire, tous patients confondus, doit être supérieur à 95%. 3.2 ECHECS DE LA DILATATION SANS COMPLICATIONS - La cause la plus fréquente est le non franchissement d'une occlusion chronique par le guide. Le taux de succès primaire dans les occlusions datant d'au moins un mois est d'environ 50 à 70%. - Une fois la sténose franchie par le guide, l'impossibilité de franchir la sténose avec le ballonnet est devenu exceptionnelle, grâce à l'amélioration des performances des ballonnets. - Impossibilité de dilater la sténose: dans certains cas la sténose ne peut être diatée, même avec de fortes pressions (20 Bars). Dans ces cas rares, il faut recourir à l'athérectomie rotative (Rotablator), qui fragmente le matériel dense et rend ensuite possible l'angioplastie par ballonnet. 4

3.3 COMPLICATIONS: avec les progrès de ces 5 dernières années, les complications sont devenues beaucoup plus rares. a - Complications majeures, avec risque vital : - Décès: devenu exceptionnel, il s'observe essentiellement en cas d'angioplastie de sauvetage dans le choc cardiogénique à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. - Pontage en urgence: il y a 10 ans d'environ le taux de pontage était 2 à 3 %. Il est à l'heure actuelle beaucoup plus bas, de l'ordre de 0,5% dans la majorité des équipes. Dans les cas d'angioplastie à risque, un "stand by" chirurgical est exigé, pour effectuer un pontage en urgence en cas de complication. Compte tenu de la rareté de cette éventualité, on considère qu'il n'est plus nécessaire de disposer d'un centre de chirurgie cardiaque sur place mais une convention doit être signée avec un centre proche, capable d'opérer le patient dans un délai < 1 heure. - Infarctus du myocarde: il résulte de l'occlusion de l'artère dilatée, plus exceptionnellement d'un embole dans une autre artère. Sa fréquence est actuellement inférieure à 1%. - Autres complications potentiellement graves mais exceptionnelles: rupture pariétale de l'artère nécessitant une chirurgie en urgence; dissection rétrograde du tronc commun; accident vasculaire cérébral; non déflation d'un ballonnet ayant servi à larguer un stent... b - Complications de gravité moyenne : - Dissection artérielle coronaire: Un clivage de la paroi artérielle au niveau du site dilaté est quasi constant et fait partie du mécanisme même de l'angioplastie. Une dissection visible en angiographie est fréquente et n'est pas un facteur de complication ou de mauvaise cicatrisation à moyen terme, à condition qu'elle ne soit pas compliquée (stagnation du produit de contraste, retard de flux, occlusion de l'artère...). La dissection compliquée est une indication à l'insertion d'une endoprothèse "en bail out" devant la menace d'occlusion. La plupart des dissections compliquées, même extensives, sont bien corrigées par la mise en place d'une ou plusieurs endoprothèses. 5

- Rupture du ballonnet: Elle survient dans 2 à 3% des cas et est en général sans conséquence. Parfois, elle entraîne une fusée du produit de contraste dans la paroi artérielle, qui peut être responsable d'une dissection coronaire compliquée. - Occlusion d'une branche collatérale naissant dans la zone dilatée. - Complications vasculaires locales (hématomes, faux anévrismes) : elles sont beaucoup moins fréquentes depuis l'utilisation des cathéters de petit diamètre. Le taux de complications vasculaires nécessitant une réparation chirurgicale est actuellement voisin de 1%. La voie radiale permet de diminuer ce taux mais elle est relativement peu utilisée car techniquement un peuplus difficile. c - Complications liées au stent : impossibilité de mettre le stent en place; larguage du stent, déployé ou non, dans une artère périphérique. d - Complications tardives : réocclusion sur stent. Malgré les progrès réalisés depuis 5 ans (ouverture des stents sous haute pression, utilisation systématique du Ticlid), le taux d'occlusion sur stent est d'environ 1 à 2%. Avant l'utilisation du Ticlid, l'occlusion survenait entre le 4 et 7 jour, chez environ 10% des patients. Dans l'ensemble, la fréquence des complications de tous ordres a diminué de façon spectaculaire au cours des dernières années grâce à l'amélioration du matériel et à la plus grande expérience des opérateurs, et ce bien que les lésions traitées soient beaucoup plus complexes. 4- RESULTATS DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE A LONG TERME L'angioplastie coronaire réalise un traumatisme pariétal qui est suivi d'une phase de cicatrisation, par aggrégation plaquettaire d'abord puis par reconstitution d'une couche de cellules intimales. Dans 30% des angioplasties "conventionnelles", c'est- à-dire sans mise en place d'endoprothèse, la sténose se reproduit au niveau du site dilaté (resténose). Cette récidive peut être liée à 6

deux mécanismes différents: anomalie du remodelage de l'artère (rétraction élastique trop marquée, absence de dilatation compensatrice de l'artère) et prolifération excessive de cellules intimales. Ce phénomène survient exclusivement dans les 6 premiers mois. Passé ce délai, les zones dilatées sont d'une grande stabilité et le risque d'évolution vers la resténose devient pratiquement nul. L'insertion d'une endoprothèse réduit le risque de resténose de 10 à 15% si bien que le taux de resténose s'abaisse de 30 à 15% environ. Le mécanisme de la resténose "intra-stent" est une prolifération intimale excessive, pour laquelle divers essais thérapeutiques sont actuellement à l'étude (radiothérapie ou chimiothérapie locale). Actuellement, le traitement de la resténose consiste dans l'immense majorité des cas à faire une nouvelle angioplastie, qui ne pose pas de problème pratique et est en général suivie de succès. 5 - INDICATIONS DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE Elles se sont étendues ces dernières années à la majorité des formes cliniques de la maladie coronaire, grâce aux progrès technologiques, en particulier l'utilisation des stents. Il y a tous les intermédiaires entre les cas simples (sténose courte d'un seul vaisseau) et les cas complexes (lésions calcifiées, artères de petit calibre, atteintes pluritronculaires, pontages saphènes dégénérés...). Il faut aussi tenir compte d'une éventuelle pathologie associée. Ainsi, les diabétiques atteints d'une maladie pluri-tronculaire et les patients souffrant d'une insuffisance rénale sévère (dialyse) ne bénéficient pas de l'angioplastie à long terme, en raison de la très grande fréquence des resténoses. L'infarctus myocardique aigu est une indication de plus en plus fréquente car l'angioplastie rétablit la perméabilité du vaisseau avec un taux de succès supérieur à celui de la thrombolyse et assure une meilleure qualité de perfusion. La principale limitation à la généralisation de cette application est la nécessité de disposer d'une infrastructure lourde (plateau technique, personnel d'astreinte...) En 1997, on peut considérer que, sur 100 coronarographies anormales, une indication d'angioplastie est portée dans 40 à 50% des cas et une indication de pontage dans 5 à 10%. Le reste des patients ne requiert qu'un traitement médical. 7

VALVULOPLASTIE MITRALE PERCUTANEEE La première valvuloplastie mitrale a été faite le 03.06.1982 par Inoue. Cette alternative au traitement chirurgical, utilisait à la fois les acquis du cathétérisme trans-septal et l'expérience des dilatations mitrales par ballonnet lors des comissurotomies à coeur ouvert. Le principe de la valvuloplastie est simple et consiste à gonfler un ballonnet à travers l'orifice mitral, geste qui réalise une commissurotomie mitrale percutanée. Deux types de techniques ont été utilisées: - technique transartérielle, rétrograde avait pour but d'éviter le cathétérisme transseptal et de limiter l'importance du shunt gauche-droit, à travers l'orifice de ponction du septum inter-auriculaire, est actuellement abandonnée en raison de sa complexité et de son risque plus élevé. - technique transveineuse, antérograde nécessite un cathéterisme transseptal et permet une dilatation par un ou deux ballonnets introduits par une ou deux ponctions transseptales. TECHNIQUE DE LA VALVULOPLASTIE: 1/ PREPARATION DU MALADE Il est indispensable d'effectuer une échocardiographie transthoracique et transoesophagienne pour affirmer le caractère serré de la sténose, effectuer un bilan des lésions valvulaires et sous-valvulaires, rechercher une contreindication (Tableau I) Groupe échocardiographique Anatomie de la valve mitrale Valve mitrale antérieure souple et non calcifiée Classe 1 Altération modérée de l'appareil sous-valvulaire avec longueur des cordages > 10 mm Valve mitrale antérieure non calcifiée; Classe 2 Classe 3 Altération de l'appareil valvulaire, longueur des cordages < 10 mm Calcification de la valve mitrale antérieure visible en amplificateur de brillance 8

Tableau I. Classification échocardiographique (Cormier et al Arch Mal Coeur 1989;82:185). Explication de la technique et remise d'une brochure d'information au patient. Préparation identique à celle d'un cathétérisme (rasage des 2 creux inguinaux, à jeun depuis la veille, sauf traitement habituel et prémédication) Arrêt d'un traitement éventuel par les antivitamines K. Rétablissement éventuel du rythme sinusal, ce qui améliore grandement la fiabilité des mesures hémodynamiques. 2/ DEROULEMENT DE LA VALVULOPLASTIE. Avant la valvuloplastie: Après anesthésie locale, mise en place - dans l'artère fémorale gauche d'un desilets 4F et d'un cathéter type "pigtail" 4F qui est introduit dans la cavité VG - dans la veine fémorale gauche, d'un desilets 8F et d'une sonde de Swan-Ganz - au niveau de la veine fémorale droite, introduction de la gaine de Mullins 7F et de son dilatateur;après ponction septale avec l'aiguille de Brockenbrough, mise en place de la gaine dans l'oreillette gauche et retrait du dilatateur et de l'aiguille. Après franchissement du septum inter-auriculaire, administration d'un bolus de 1.0 mg/kg d'héparine Mesure des paramètres hémodynamiques pré-valvuloplastie: pressions, gradient trans-mitral moyen, débit cardiaque, surface mitrale fonctionnelle, différence artério-veineuse en oxygène. Réalisation d'une ventriculographie gauche et d'une aortographie sus-sigmoidienne. Valvuloplastie avec la technique d'inoue (Fig 3). - Introduction dans la gaine de Mullins d'un guide dont l'extrémité très souple s'enroule dans l'oreillette gauche. - Retrait de la gaine et mise en place sur le guide du dilatateur 14 F qui permet la dilatation du point de ponction fémorale et du septum. - Après retrait du dilatateur et insertion du tube dans la lumière centrale du cathéter à ballonnet et son verrouillage (ce qui permet l'étirement du ballonnet et sa réduction de calibre), progression du cathéter sur le guide, franchissement du septum. - Lorsque l'extrémité du ballonnet est proche du toit de l'oreillette gauche, retrait du tube de 2 à 3 cm. - Retrait simultané du tube et du guide et inflation partielle du ballonnet par un mélange à 50 % serum glucosé-produit de contraste. 9

- Après mise en place du guide en J, franchissement de la mitrale et inflation partielle pour confirmer sa bonne position par l'apparition des empreintes commissurales. - Inflation complète par injection manuelle suivie d'une déflation immédiate, d'une durée totale, moyenne de 5 à 6 secondes avec hypotension et extrasystolie ventriculaire per-inflation. A la fin de la procédure : Nouvelle évaluation hémodynamique avec mesure des pressions, du gradient trans-mitral, mesure du débit cardiaque, ventriculographie gauche pour évaluer l'importance de la régurgitation mitrale éventuelle. L'analyse des temps gauches après injection dans l'artère pulmonaire permettra d'évaluer l'importance du shunt gauche droit. Après avoir réarmé le cathéter (introduction du tube et du guide) dans l'oreillette gauche, retrait du matériel et réalisation d'une oxymétrie étagée. 3/ SURVEILLANCE IMMEDIATE POST-VALVULOPLASTIE. Identique à celle qui suit un cathétérisme cardiaque : - phase d'hypotension fréquente (hémopéricarde retardé) - surveillance des points de ponction; présence des pouls distaux - examen neurologique. COMPLICATIONS ET RESULTATS a/ Complications Cette technique n'est pas exempte de risque mais l'incidence des complications sévères dépend essentiellement de l'expérience des opérateurs (courbe d'apprentissage lors des 50 premières procédures). La mortalité immédiate est faible de 0 à 3 %, liée essentiellement à un hémopéricarde massif par perforation ventriculaire. La survenue d'une insuffisance mitrale, sévère varie dans la littérature de 2 à 13 %. Difficilement prévisible, elle est favorisée par des altérations importantes de l'appareil sous-valvulaire, une sténose mitrale très serrée et l'utilisation de ballonnets sur-dimensionnés. Elle est due le plus souvent à des déchirures para-commissurales et nécessite une réparation chirurgicale, habituellement retardée, par remplacement valvulaire plutôt que chirurgie réparatrice. Les complications emboliques, gazeuse ou cruorique sont rares (0.5 à 4 %) mais leur conséquences potentielles sont graves. La fréquence des shunts inter-auriculaires, varie avec la technique de détection, (50 à 90 % par écho-doppler couleur,10 à 30 % par l'oxymètrie). Dans la majorité des cas, le rapport QP/QS est inférieur à 1.5 10

b/ Résultat immédiat : Doublement de la surface mitrale; Le critère de bon résultat, admis par les équipes anglo-saxonnes est une surface fonctionnelle >1.5 cm 2. Certaines équipes françaises exigent la présence d'une régurgitation mitrale < grade 2 de Sellers. Avec ces critères, le taux de succès des différentes équipes varie de 80 à 90 %. c/ Résultat tardif: Les mauvais résultats tardifs sont le fait de la resténose ou de l'aggravation de mauvais résultats immédiats. Dans la série de 606 patients de l'hopital Tenon, 66 % des patients en classe I à II de LA NYHA, cinq ans après un bon résultat immédiat. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS A/ CERTAINES CONTRE-INDICATIONS DEMEURENT FORMELLES: 1- calcifications commissurales bilatérales, 2- thrombus de l'oreillette gauche détecté par l'éto 3- régurgitation mitrale > grade 2 de Sellers, 4- valvulopathie aortique significative (surface fonctionnelle inférieure à 0.8 cm 2 et régurgitation de grade 3) 5- pour certains, une sténose coronaire significative. B/ L'INDICATION A UNE VALVULOPLASTIE MITRALE PERCUTANEE NE DEPEND PAS QUE DE LA SEULE ANATOMIE DE L'APPAREIL MITRAL. La sténose mitrale à valves souples du sujet jeune est l'indication de choix à la valvuloplastie percutanée. A l'opposé, les médiocres resultats obtenus après valvuloplastie des resténoses mitrales du sujet âgé, incitent à proposer d'emblée une chirurgie lorsque le risque est acceptable. Entre ces cas extrêmes, les indications de la valvuloplastie sont larges, incluant des patients dont l'anatomie valvulaire n'est pas idéale et ce d'autant qu'ils sont jeunes et que la cardiopathie est peu évoluée. Chez ces patients, les résultats immédiats et à moyen terme sont satisfaisants et permettent de différer l'échéance de la chirurgie qui consiste souvent en un remplacement valvulaire. 11

Figure 3 En (1) le ballon d'inoue placé dans la valve mitrale est partiellement gonflé (la partie distale repérée par la flèche se gonfle d'abord). En (2) l'inflation se poursuivant, la partie proximale du ballon (flèche) se gonfle à son tour, si bien que le ballon est bloqué dans la mitrale sténosée. Noter l'image "en ceinture" (flèche) du ballon témoignant de la sténose. En (3) le ballon est pratiquement totalement gonflé: la disparition progressive de l'image de strangulation témoigne du " lâchage " de la sténose le long de la ligne de fusion des commissures. (Voir figure 4) 12

Figure 4 Schéma de la mitrale en écho bi-d avant (A) et après (B) la valvuloplastie. Noter que l'ouverture de la valve s'est faite le long de la ligne de fusion des 2 commissures. La surface est passée de 0,7 à 2,4 cm 2 13