HTA Quel bénéfice est obtenu avec le traitement pharmacologique? Apports de l étude ASCOT - HTA Novembre 2005 François Diévart 1
Pression artérielle et âge 2
Prévalence de l hypertension artérielle (>160/95 mm Hg ou utilisation d un traitement antihypertenseur en fonction de l âge et du sexe) 70 60 50 40 30 Hommes Femmes 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ âge (Hypertension. 2000;35:814-821.) 3
Pression artérielle et âge Pression Artérielle en mmhg Age (années) La PAS est linéaire (pente = 0,6 mmhg par an, p<0,001). La PAD est curviligne (les coefficients de régression sont de 1,06 mmhg par an et de 0,01 mmhg par année au carré, p<0,001) Hajjar I, George V, Grim CE, Kotchen TA. Arch of IM.2001;161:589-593 4
Pression artérielle et âge Pression Artérielle en mmhg Age (années) La pression pulsée est curviligne (les coefficients de régression sont de 0,5 mmhg par an et de 0,01 mmhg par année au carré, p<0,001) Hajjar I, George V, Grim CE, Kotchen TA. Arch of IM.2001;161:589-593 5
ENSEIGNEMENT N 1 La pression artérielle systolique augmente progressivement avec l âge 6
L HTA : facteur de risque CV 7
Mortalité par AVC pour chaque décennie d âge par rapport à la PAS usuelle au début de la décennie 256 128 11 274 décès aux âges 50-89 Age à risque: 20 mmhg PAS 80-89 33% risque 70-79 50% risque Mortalité par AVC (risque absolu & IC 95%) 64 32 16 8 4 2 1 60-69 57% risque 50-59 62% risque 40-49 64% risque Lancet 2002; 360: 1903-13. 120 140 160 180 Pression artérielle systolique usuelle (mmhg) 8
ENSEIGNEMENT N 2 Un sujet de 70 ans qui a 160 mm Hg de PAS a 64 fois plus de risque de décéder d un AVC qu un sujet de 40 ans qui a une PAS à 120 mm Hg Un sujet de 70 ans qui a 120 mm Hg de PAS a le même risque de décéder d un AVC qu un sujet de 40 ans qui a une PAS à 180 mm Hg 9
Mortalité par AVC pour chaque décennie d âge par rapport à la PAD usuelle au début de la décennie Mortalité par AVC (risque absolu & IC 95%) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 11 274 décès aux âges 50-89 Age à risque: 10 mmhg PAS 80-89 37% risque 70-79 52% risque 60-69 60% risque 50-59 66% risque 40-49 65% risque Lancet 2002; 360: 1903-13. 70 80 90 100 110 Pression artérielle diastolique usuelle (mmhg) 10
Mortalité par cardiopathie ischémique pour chaque décennie d âge par rapport à la PAS usuelle au début de la décennie 33 867 décès aux âes 40-89 Age à risque 20 mmhg PAS Mortalité coronaire (risque absolu & IC 95%) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 80-89 31% risque 70-79 40% risque 60-69 46% risque 50-59 50% risque 40-49 51% risque Lancet 2002; 360: 1903-13. 120 140 160 180 Pression artérielle systolique usuelle (mmhg) 11
Mortalité par cardiopathie ischémique pour chaque décennie d âge par rapport à la PAD usuelle au début de la décennie 33 867 décès aux âges 40-89 Mortalité coronaire (risque absolu & IC 95%) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 Âge à risque 10 mmhg PAS 80-89 30% risque 70-79 38% risque 60-69 44% risque 50-59 48% risque 40-49 53% risque Lancet 2002; 360: 1903-13. 70 80 90 100 110 Pression artérielle diastolique usuelle (mmhg) 12
ENSEIGNEMENT N 3 La PA augmente progressivement avec l âge Mais, quel que soit l âge, l augmentation de PA est associée à une augmentation du risque CV 13
L HTA : bénéfice du traitement 14
Réduction relative des taux d événements associés à une diminution moyenne de 12-13 mmhg de PAS dans les essais thérapeutiques contrôlés Evénements coronariens AVC Mortalité CV Mortalité toute cause Réduction relative (%) 0-10 -20-30 -21-25 -13-40 -37 d après He & Whelton. Am Heart J 1999; 138:211-219 15
Mortalité par AVC: risque relatif spécifique selon l âge et le sexe pour une baisse de 20 mmhg de PAS 11 688 décès aux âges 40-89 Age à risque Sexe No.de décès 40-49 Homme 279 0 33 (0 29-0 38) Femme 135 0 41 (0 34-0 49) Ensemble 414 0 36 (0 32-0 40) 50-59 Homme 989 0 34 (0 32-0 37) Femme 383 0 45 (0 40-0 50) Ensemble 1372 0 38 (0 35-0 40) 60-69 Homme 2116 0 41 (0 39-0 44) Femme 823 0 47 (0 43-0 51) Ensemble 2939 0 43 (0 41-0 45) 70-79 Homme 2599 0 48 (0 46-0 51) Femme 1728 0 53 (0 49-0 56) Ensemble 4327 0 50 (0 48-0 52) 80-89 Homme 1238 0 68 (0 63-0 75) Femme 1398 0 65 (0 60-0 71) Ensemble 2636 0 67 (0 63-0 71) 0 25 0 35 0 5 0 7 1 0 Rapport de risque (+ IC 95%) pour une baisse de 20 mmhg de PAS Lancet 2002; 360: 1903-13. 16
ENSEIGNEMENT N 4 La diminution de la PA procure un bénéfice clinique net qui dépend essentiellement de la valeur de cette diminution Appliquée à l ensemble d une population elle permettrait de diminuer de façon nette l incidence des événements CV dans cette population 17
L HTA : les effets des différents traitements 18
AVC Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (95% CI) IEC vs. D/BB AC vs. D/BB IEC vs. AC 2/0 1/0 1/1 1.09 (1.00,1.18) 0.93 (0.86,1.01) 1.12 (1.01,1.25) 0.5 1.0 2.0 Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. 19
Evénements coronaires Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (IC 95%) IEC vs. D/BB 2/0 0.98 (0.91,1.05) AC vs. D/BB IEC vs. AC 1/0 1/1 1.01 (0.94,1.08) 0.96 (0.88,1.05) 0.5 1.0 2.0 Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. 20
Evénements CV majeurs Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (IC 95%) IEC vs. D/BB AC vs. D/BB IEC vs. CA 2/0 1/0 1/1 1.02 (0.98,1.07) 1.04 (0.99,1.08) 0.97 (0.92,1.03) 0.5 1.0 2.0 Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. 21
Etudes récentes dans l HTA Les anciens contre les nouveaux Critère Principal d Evaluation (RR + IC 95%) CAPPP captopril p=0.52 (n=10.985) Lancet 1999 STOP-2 IEC/AC p=0.89 (n=6.614) Lancet 1999 NORDIL diltiazem p=0.97 (n=10.948) Lancet 2000 INSIGHT nifedipine GITS p=0.34 (n=6.321) Lancet 2000 ALLHAT amlodipine p=0.65 (n=24.303) JAMA 2002 LIFE losartan p=0.021 (n=9,193) Lancet 2002 VALUE valsartan p=0.49 (n=15,245) Lancet 2004 00.20.40.60.8 01.21.41.61.82.0 En faveur du nouveau médicament En faveur de l ancien médicament 22
ENSEIGNEMENT N 5 Le bénéfice du traitement de la PA dépend essentiellement de l ampleur de la diminution de la PA Mais : - Les antagonistes calciques paraissent supérieurs aux IEC pour réduire le risque d AVC ; - Les ARA 2 paraissent supérieurs aux BB pour réduire le risque d AVC 23
LIFE : résultats sur le critère primaire composé Nombre à risque Proportion de patients avec un 1er évént. (%) 16 14 12 10 8 6 4 2 Décès CV, AVC et IDM Atenolol Losartan Réduction du risque (ajustée) 13.0%, p=0.021 Réduction du risque (non ajustée) 14.6%, p=0.009 0 Suivi en mois 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 24
LIFE : résultats sur le critère AVC Nombre à risque Proportion de patients avec un 1er évént. (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 AVC fatals et non fatals Atenolol Losartan Réduction du risque (ajustée) 24.9%, p=0.001 Réduction du risque (non ajustée) 25.8%, p=0.0006 0 Suivi en mois 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 25
ENSEIGNEMENT N 6 Le bénéfice constaté dans l étude LIFE s exprime essentiellement par une réduction du risque d AVC Son mécanisme n est pas expliqué (réduction de l HVG?) Il justifie d être confirmé dans une autre étude avec un ARA 2 26
VALUE : schéma thérapeutique Titration pour obtenir une PA <140/90 mmhg Valsartan Arrêt des Traitements précédents (92%) V 80 mg A 5 mg Amlodipine V 160 mg A 10 mg V 160 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg + association libre V 160 mg + HCTZ 25 mg A 10 mg + HCTZ 25 mg A 10 mg + HCTZ 25 mg + association libre Mois 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72 Sélection Randomisation Fin de la période d ajustement du traitement *visites tous les 6 mois entre les mois 6 72. Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 27
Etude VALUE : évolution de la PAS pendant l étude mmhg 155 150 145 140 PAS assise en fonction du temps et du groupe traité Valsartan (N= 7649) Amlodipine (N = 7596) 135 Etat de base mmhg 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 1.0 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Mois (ou visite finale) Différence de PAS entre les groupes Valsartan et Amlodipine 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Mois (ou visite finale) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 28
Etude VALUE : évolution de la PAD pendant l étude mmhg 90 85 80 75 PAD assise en fonction du temps et du groupe traité Valsartan Amlodipine (N= 7649) (N = 7596) Etat de base 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Mois (ou visite finale) mmhg 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 1.0 Différence de PAD entre les groupes Valsartan et Amlodipine 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Mois (ou visite finale) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 29
VALUE : AVC Fatal et Non-fatal Proportion de patients avec un premier événements (%) 6 5 4 3 2 1 Groupe traité par Valsartan Groupe traité par Amlodipine HR = 1.15; 95% CI = 0.98 1.35; P = 0.08 Nombre à risque Valsartan 0 7649 Amlodipine 7596 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Temps (mois) 7494 7499 7448 7455 7312 7334 7170 7195 7022 7055 6877 6918 6692 6744 6515 6587 6093 6163 3859 3846 1516 1532 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 30
VALUE : IDM Fatal et Non-fatal Proportion de patients avec un premier événements (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 Groupe traité par Valsartan Groupe traité par Amlodipine HR = 1.19; IC 95% = 1.02-1.38; P = 0.02 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Nombre à risque Temps (mois) Valsartan 7649 7499 7458 7319 7177 7016 6853 6680 6504 6078 3864 1520 Amlodipine 7596 7497 7458 7332 7205 7065 6905 6727 6562 6141 3840 1532 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 31
ENSEIGNEMENT N 7 Dans l étude VALUE, l amlodipine permet de diminuer plus rapidement la PA qu un ARA 2 Cet effet est potentiellement l explication d une diminution précoce du risque d AVC et d une diminution significative du risque d IDM 32
Pourcentages des patients dont l hypertension est contrôlée < 140/90 mmhg USA Canada < 160/95 mmhg Finlande Espagne Australie 27 13 20.5 20 19 Angleterre France Allemagne Ecosse Inde 6 24 22.5 17.5 9 > 65 ans USA : adapté de JNC VI. Arch Intern Med 1997 Canada : adapté de Joffres et al. Am J Hypertens 2001 Angleterre : adapté de Colhoun et al. J Hypertens 1998 France : adapté de Chamontin et al. Am J Hypertens 1998 Adapté de Marques - Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997 33
ENSEIGNEMENT N 8 Malgré le bénéfice démontré de la diminution de la PA le taux de patients ayant une HTA contrôlée est faible 34
L HTA : apports de l étude ASCOT-HTA 35
Étude de prévention des événements coronaires et vasculaires par la baisse de la PA et de la cholestérolémie. Étude randomisée contrôlée en plan factoriel B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. O Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators Lancet 2005; 366: 895 906 36
> Intérêt Les principales études comparatives disponibles évaluaient essentiellement une molécule contre une autre, le traitement de seconde intention étant souvent identique dans les groupes comparés L étude ASCOT-HTA compare deux stratégies d association : l une classique : bêta-bloquant puis diurétique thiazidique si nécessaire ; l autre dite moderne : antagoniste calcique puis IEC si nécessaire Lancet 2005; 366: 895 906 37
> Objectif primaire Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives : - Aténolol (+/- diurétique TZD) - Amlodipine (+/- perindopril) sur la survenue d évènements coronaires mortels et d IDM non mortels Lancet 2005; 366: 895 906 38 38
> Autres critères d évaluation Critères secondaires - AVC mortels et non mortels - Ensemble des évènements coronaires - Critère primaire à l exclusion des IDM silencieux - Ensemble des évènements CV et procédures de revascularisation - Mortalité cardiovasculaire - Mortalité toutes causes - Insuffisance cardiaque mortelle et non mortelle Critères tertiaires - Nouveaux cas de diabète - Nouveaux cas d insuffisance rénale - Critères prédéfinis dans des sous groupes prédéfinis - Arythmies mettant en jeu le pronostic vital Autres - Bénéfice de l atorvastatine en fonction du traitement antihypertenseur - Analyses médico-économiques Lancet 2005; 366: 895 906 39 39
> Schéma de l étude 19 257 patients hypertendus ASCOT-HTA aténolol ± bendrofluméthiazide Méthode PROBE amlodipine ± perindopril 10 305 patients CT 6.5 mmol/l (250 mg/dl) ASCOT-Lipides atorvastatine 10 mg Double aveugle placebo Étude internationale randomisée contrôlée menée par les investigateurs Lancet 2005; 366: 895 906 40 40
> Algorithme de traitement Objectifs de PA < 140/90 mm Hg ou < 130/80 mm Hg en cas de diabète amlodipine 5-10 mg +/- addition perindopril 4-8 mg aténolol 50-100 mg +/- addition bendrofluméthiazide-k 1.25-2.5 mg +/- addition doxazosine GITS 4-8 mg +/- addition Autres traitements : moxonidine/spironolactone Lancet 2005; 366: 895 906 41 41
> Principaux critères d inclusion PA 160/100 mm Hg en l absence de traitement ou PA 140/90 mm Hg sous traitement (avec 1 produit) Age 40-79 ans Pas d antécédents d IDM ni d angor traité Présence d au moins 3 facteurs de risque CV Lancet 2005; 366: 895 906 42 42
Caractéristiques initiales amlodipine/périndopril aténolol/tzd Démographie et caractéristiques cliniques n = 9639 n = 9618 Femmes 2258 (23.4%) 2257 (23.5%) Caucasiens 9187 (95.3%) 9170 (95.3%) Tabagisme actuel 3168 (32.9%) 3110 (32.3%) Age (années) 63.0 (8.5) 63.0 (8.5) PAS (mm Hg) 164.1 (18.1) 163.9 (18.0) PAD (mm Hg) 94.8 (10.4) 94.5 (10.4) FC (bat/min) 71.9 (12.7) 71.8 (12.6) IMC (kg/m 2 ) 28.7 (4.6) 28.7 (4.5) Traitements Traitements antihypertenseurs 0 1841 (19.1%) 1825 (19.0%) 1 4280 (44.4%) 4283 (44.5%) 2 3518 (36.5%) 3510 (36.5%) Hypolipémiants 1046 (10.9%) 1004 (10.4%) Aspirine 1851 (19.2%) 1837 (19.1%) Valeurs exprimées en nombre de patients, (%) ou moyennes (DS)! Lancet 2005; 366: 895 906 43 43
Comité de Surveillance En octobre 2004 le Comité de Surveillance recommande d interrompre l étude ASCOT- HTA, les patients du groupe aténolol/bendrofluméthiazide étant désavantagés par rapport au groupe comparateur Le Comité Scientifique a approuvé la recommandation du Comité de Surveillance. La clôture de l étude a commencé en décembre 2004 et s est terminée en Juin 2005 Pour rappel, la partie lipides de l étude ASCOT (ASCOT Lipides) a été interrompue prématurément en octobre 2002 après un suivi médian de 3,3 ans, en raison du bénéfice en faveur du groupe atorvastatine. Lancet 2005; 366: 895 906 44 44
Répartition des facteurs de risque à l inclusion Tous les patients dans ASCOT sont hypertendus et ont 3 facteurs de risque Hypertension Age 55 ans Homme Microalbuminurie/protéinurie Tabac ATCD familiaux CT/HDL-C 6 Diabète de type 2 Certaines anomalies ECG HVG ATCD d AVC AOMI 6 11 14 13 30 27 24 24 61 77 84 100 0" 10" 20" 30" 40" 50" 60" 70" 80" 90" 100" Patients présentant le facteur de risque (%)" Lancet 2005; 366: 895 906 45 45
> Inclusions et suivi 19 342 randomisés, traitement antihypertenseur 19 257 randomisés 85 exclus avant la fin de l étude (non conformité) 9 639 attribués à et ayant reçu amlodipine ± périndopril 9 618 attribués à et ayant reçu aténolol ± thiazidique N=121 : information incomplète 81 vivants à la dernière visite 24 retraits de consentement 16 perdus de vue N=171 : information incomplète 102 vivants à la dernière visite 36 retraits de consentement 33 perdus de vue 9 639 pris en compte pour l évaluation en ITT du critère primaire 9 518 avec information complète (8 780 vivants 738 décédés) Lancet 2005; 366: 895 906 9 618 pris en compte pour l évaluation en ITT du critère primaire 9447 avec information complète (8 627 vivants 820 décédés) 46 46
Pression artérielle systolique et diastolique 180 160 140 164.1 163.9 PAS Différence moyenne 2.7 aténolol ± thiazidique amlodipine ± perindopril 137.7 mm Hg 120 136.1 100 80 60 94.8 94.5 PAD Différence moyenne 1.9 79.2 77.4 Valeurs initiales 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Temps (années) Dernière visite Lancet 2005; 366: 895 906 47 47
Pourcentage moyen d exposition au traitement antihypertenseur Randomisés - amlodipine Année 1 Toute la durée de l étude Amlodipine 88.2 82.5 Perindopril 46.2 58.5 Amlodipine + perindopril 39.1 49.5 Randomisés - aténolol Aténolol 87.4 79.4 Bendrofluméthiazide 56.6 65.7 Aténolol + bendrofluméthiazide 49.1 54.9 Lancet 2005; 366: 895 906 48 48
Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire % 5.0" 4.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 474) - 10 % 3.0" Amlodipine ± perindopril (Nb évts 429) 2.0" 1.0" HR = 0.90 (0.79-1.02) p = 0.1052 0.0" 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863 Aténolol ± thiazidique 9618 9470 9290 9083 8858 7743 Années" Lancet 2005; 366: 895 906 49 49
Critère : IDM non fatal (exclusion des IDM silencieux) et décès coronaires % 5.0" 4.0" 3.0" 2.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 444) Amlodipine ± perindopril (Nb évts 390) - 13 % 1.0" HR = 0.87 (0.76-1.00) p = 0.0458 0.0" 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9485 9354 9193 8998 7895 Aténolol ± thiazidique 9618 9475 9302 9099 8881 7768 Années" Lancet 2005; 366: 895 906 50 50
Ensemble des événements coronaires % 10.0! 8.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 852) - 13 % 6.0! 4.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 753) 2.0! HR = 0.87 (0.79-0.96) p = 0.0070 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9400 9204 8984 8744 7614 Aténolol ± thiazidque 9618 9373 9136 8864 8591 7470 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 51 51
AVC fatal et non fatal % 5.0! 4.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 422) - 23 % 3.0! 2.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 327) 1.0! HR = 0.77 (0.66-0.89) p = 0.0003" 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Aténolol ± thiazidque 9618 9461 9274 9059 8843 7720 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 52 52
Ensemble des événements CV et procédures % 18.0! 16.0! 14.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 1602) - 16 % 12.0! 10.0! 8.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 1362) 6.0! 4.0! 2.0! HR = 0.84 (0.78-0.90) p < 0.0001" 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9277 8957 8646 8353 7207 Aténolol ± thiazidique 9618 9210 8848 8465 8121 6977 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 53 53
Mortalité CV % 3.5! 3.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 342) - 24 % 2.5! 2.0! 1.5! 1.0! 0.5! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 263) HR = 0.76 (0.65-0.90) p = 0.0010" 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Aténolol ± thiazidique 9618 9532 9415 9261 9085 7975 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 54 54
Mortalité CV + IDM + AVC % 10.0 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 937) - 16 % 8.0 6.0 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 796) 4.0 2.0 HR = 0.84 (0.76-0.92) p < 0.0003 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9415 9228 9007 8778 7655 Aténolol ± thiazidique 9618 9400 9152 8891 8629 7500 Années Lancet 2005; 366: 895 906 55 55
Mortalité totale % 10.0" 8.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 820) - 11 % 6.0" 4.0" Amlodipine ± perindopril (Nb évts 738) 2.0" HR = 0.89 (0.81-0.99) p = 0.0247" 0.0" 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 Aténolol ± thiazidique 9618 9532 9415 9261 9085 7975 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 56 56
Insuffisance cardiaque fatale et non fatale % 1.8 1.6 1.4 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 159) - 16 % 1.2 1.0 0.8 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 134) 0.6 0.4 0.2 HR = 0.84 (0.66-1.05) p = 0.1257 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Années! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9524 9409 9275 9101 8004 Aténolol ± thiazidique 9618 9501 9369 9195 9011 7901 Lancet 2005; 366: 895 906 57 57
Angor instable % 1.2 1.0 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 106) - 32 % 0.8 0.6 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 73) 0.4 0.2 HR = 0.68 (0.51-0.92) p = 0.0115 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9536 9416 9285 9123 8021 Aténolol ± thiazidique 9618 9510 9374 9198 9007 7888 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 58 58
Angor chronique stable % 2.5 2.0 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 208) - 2 % 1.5 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 205) 1.0 0.5 HR = 0.98 (0.81-1.19) p = 0.8323 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9493 9350 9198 9017 7917 Aténolol ± thiazidique 9618 9482 9327 9135 8924 7817 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 59 59
Artérite oblitérante des membres inférieurs % 2.5 2.0 1.5 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 202) - 35 % 1.0 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 133) 0.5 HR = 0.65 (0.52-0.81) p = 0.0001 0.0 0.0 Nombre de patients à risque 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Amlodipine ± perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958 Aténolol ± thiazidique 9618 9495 9348 9163 8958 7828 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 60 60
Nouveaux cas d insuffisance rénale % 5.0 4.0 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 469) - 15 % 3.0 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 403) 2.0 1.0 HR = 0.85 (0.75-0.97) p = 0.0187 0.0 0.0 1.0 2.0 Nombre de patients à risque 3.0 4.0 5.0 Amlodipine ± perindopril 9639 9426 9277 9093 8877 7775 Aténolol ± thiazidique 9618 9431 9247 9021 8782 7640 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 61 61
Nouveaux cas de diabète % 10.0! 8.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 799) - 30 % 6.0! 4.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 567) 2.0! HR = 0.70 (0.63-0.78) p < 0.0001" 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Aténolol ± thiazidique 9618 9295 9014 8735 8455 7319 Années! Lancet 2005; 366: 895 906 62 62
Primaire IDM non mortels + mortalité coronaire Secondaire IDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro. Tout événement coronaire Tout événement CV et procédures Mortalité totale Mortalité CV AVC fatal et non-fatal Insuffisance cardiaque fatale et non fatale Tertiaire IDM silencieux Angor instable Angor chronique stable AOMI Arythmies menaçant le pronostic vital Nouveaux cas de diabète Nouveaux cas d insuffisance rénale Ensemble des critères HR non ajusté (IC 95%) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro Mortalité CV + IDM + AVC 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 En faveur d Amlodipine ± perindopril En faveur d Aténolol ± thiazidique 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92) La surface du rectangle bleu est proportionnelle à l information statistique disponible Lancet 2005; 366: 895 906 63 63
Ensemble des événements cardiovasculaires et procédures de revascularisation dans les sous groupes Diabétique Non diabétique Tabagique actuel Non tabagique Obèse Non-obèse Sujet âgé (>60 ans) Sujet jeune ( 60 ans) Femme Homme HVG (ECG ou échographie) Absence d HVG (ECG ou échographie) ATCD de maladie vasculaire Sans ATCD de maladie vasculaire Insuffisance rénale Sans insuffisance rénale Avec syndrome métabolique Sans syndrome métabolique Ensemble de patients <0.0001 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.50 En faveur d Amlodipine ± perindopril En faveur d Aténolol ± thiazidique p 0.0283 <0.0001 0.0001 0.0030 0.0162 <0.0001 <0.0001 0.0227 0.0015 0.0001 0.0056 <0.0001 0.0019 0.0001 <0.0001 0.0055 0.0015 0.0002 Hétérogénéité (p) 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417 La surface du rectangle bleu est proportionnelle à l information statistique disponible Lancet 2005; 366: 895 906 64 64
Événements indésirables ayant conduit à un arrêt de traitement Événement Indésirable Amlodipine ± perindopril (%) Aténolol ± thiazidique (%) Total 2358 (24.5) 2402 (25.0) Graves 162 (1.7) 254 (2.6)* * p<0.0001 Lancet 2005; 366: 895 906 65 65
Événements indésirables Événement indésirable* Amlodipine ± perindopril n (%) Aténolol ± thiazidique n (%) p Bradycardie 34 (0.4) 536 (6) <0.0001 Douleur thoracique 740 (8) 849 (9) 0.0040 Toux 1859 (19) 782 (8) <0.0001 Diarrhée 377 (4) 548 (6) <0.0001 Etourdissement 1183 (12) 1555 (16) <0.0001 Dyspnée 599 (6) 987 (10) <0.0001 Eczéma 493 (5) 383 (4) 0.0002 Dysfonctionnement érectile 556 (6) 707 (7) <0.0001 Fatigue 782 (8) 1556 (16) <0.0001 Oedème articulaire 1371 (14) 308 (3) <0.0001 Léthargie 202 (2) 525 (6) <0.0001 Œdème périphériques 2188 (23) 588 (6) <0.0001 Extrémités froides 81 (1) 579 (6) <0.0001 Vertige 642 (7) 745 (8) 0.0039 * ayant une incidence >5% et une différence > 1% entre les groupes Lancet 2005; 366: 895 906 66 66
ENSEIGNEMENT N 9 de l étude ASCOT-HTA Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie basée sur l amlodipine, associée, si nécessaire, au perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie basée sur un bêta bloquant, associé, si nécessaire, à un diurétique. Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs événements cardiovasculaires majeurs. Le nombre d arrêts de traitement a été identique avec les deux stratégies. 67
LES ENSEIGNEMENTS d ASCOT-HTA Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu. L étude ASCOT-HTA indique qu une stratégie basée sur un bêta bloquant, associé, si nécessaire, à un diurétique ne devrait pas être privilégiée dans cette population par rapport à la stratégie basée sur l amlodipine, associée, si nécessaire, au perindopril. 68