Electrocardiogramme : Indications et interprétation (309) Nicolas Amabile Octobre 2005 (mise à jour 2007-2008)

Electrocardiogramme : Indications et interprétation (309) Nicolas Amabile Octobre 2005 (mise à jour 2007-2008) 1. L électrocardiogramme normal 1.1. Rappel d electrophysiologie cardiaque 1.1.1. Activité électrique cardiomyocytaire et vecteur électrique Le muscle cardiaque, comme tous les muscles du corps, se contracte sous l influence d une impulsion électrique qui le traverse périodiquement. Cette impulsion se transmet à travers le myocarde par l intermédiaire de structures tissulaires spécialisées (les voies de conduction anatomiques), mais se produit également de cardiomyocyte à cardiomyocyte par un mécanisme de propagation par contiguïté. Les cellules myocardiques sont à chaque instant chargées électriquement et se comportent comme des dipôles électriques, variant entre une charge électrique positive ou négative, en fonction du potentiel d action et de leur statut dépolarisé (potentiel positif) ou repolarisé (potentiel négatif) (Figure 1). Figure 1 : les différentes phases du potentiel d action cardiomyocytaire [0=dépolarisation ; 1= repolarisation rapide initiale ; 2=plateau ; 3=repolarisation ; 4=potentiel de repos] La charge électrique globale du cœur, résultant des multiples dipôles cardiomyocytaires, peut être représentée sous forme d un vecteur électrique, dont la direction dans l espace et l intensité varient durant le cycle cardiaque. 1

1.1.2. Activation cardiaque physiologique et conduction intracardiaque L'onde d'activation naît dans l'oreillette droite, dans le noeud sinusal de KEITH-FLACK, situé au pied de la veine cave supérieure (Figure 2a). Cette onde diffuse ensuite à travers les deux oreillettes et atteint le noeud auriculo-ventriculaire d'aschoff-tawara (Figure 2b), où elle subit une conduction décrémentielle (Figure 2c). L onde de dépolarisation subit un ralentissement à ce niveau, puis parcourt le système HIS- PURKINJE (Figure 2d). Le tronc du faisceau de His se bifurque en deux branches droite et gauche : la branche droite, unique, parcourt la bandelette anciforme du ventricule droit. la branche gauche se divise quasi immédiatement en deux faisceaux antérieur (fin et fragile) et postérieur (plus épais et résistant). À la sortie des branches du faisceau de His, l impulsion électrique s engage dans le myocarde ventriculaire à travers le réseau de Purkinje sous l'endocarde des deux ventricules. L'onde de dépolarisation atteint enfin le myocarde indifférencié (Figure 2e), qui se dépolarise de l'endocarde vers l'épicarde. Le ralentissement de l'onde de dépolarisation, au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (durée : 0,12 à 0,20s), permet aux ventricules d'être stimulés avec un certain retard par rapport aux oreillettes, ce qui favorise le remplissage ventriculaire, passif complété en fin de diastole par la contraction auriculaire. Aux étages auriculaire et ventriculaire, la conduction se fait de proche en proche, avec une direction bien établie : Étage auriculaire : l impulsion électrique se propage de l OD vers l OG, à travers le septum interauriculaire, du plafond vers le plancher des oreillettes (durée 0,04s). Étage ventriculaire : le VD et le VG se dépolarisent dans le même temps (ce qui permet leur synchronisation mécanique) sur une durée de 0,10 s. L activation débute au niveau de la région moyenne du septum du VG vers le VD (les premières 0,02 s) puis s étend rapidement au reste des ventricules. La partie la plus basale des parois ventriculaires et du septum est la dernière activée (les dernières 0,02 s). 2

1.2. Principes de l ECG Figure 2 : activation électrique physiologique du myocarde 1.2.1. Principes généraux L ECG est l enregistrement de l activité électrique cardiaque. Les premiers tracés ECG furent obtenus au début du XX éme siècle par William Einthoven. Le principe de l enregistrement moderne est, à peu de chose près, celui qui fut proposé par Einthoven : grâce à deux électrodes collées à la surface de la peau, on enregistre la différence de potentiel entre deux points diamétralement opposés par rapport au coeur, ce signal étant directement corrélé au déplacement de l impulsion électrique dans les fibres du muscle cardiaque. L activité électrique instantanée peut être définie par un vecteur orienté suivant la différence de potentiel présente dans le coeur, et de module proportionnel à celle-ci. Le couple d électrodes enregistre à chaque instant l amplitude de la projection de ce vecteur suivant leur axe : ainsi, lorsque le vecteur électrique est orienté de l électrode - à l électrode +, on observe sur l enregistreur une déflexion positive, et lorsque le vecteur est orienté en sens inverse, la déflexion est négative. À l échelle d une cellule, le détail des tracés est indiqué sur la Figure 3. L ECG a pour but de recueillir sur plusieurs dérivations (couples d électrodes) de façon simultanée, l activité électrique globale du cœur (vecteur cardiaque) : propagation dans le temps et dans l espace. 3

1.2.2. Les Dérivations de l ECG Les dérivations correspondent aux couples d électrodes présentes lors de l enregistrement. Chaque dérivation donne une image unidirectionnelle du vecteur d activation cardiaque. Cette image correspond a la projection du vecteur sur la dérivation. Un ECG standard enregistre l activité cardiaque sur 12 à 18 dérivations, qui se repartissent en 2 catégories : Dérivations périphériques Dérivations précordiales. Figure 3 : Les dérivations Considérons une cellule unique ; au repos, celle-ci est chargée uniformément ; le vecteur de dépolarisation est nul (point rouge), le tracé est donc plat (a). Une stimulation extérieure du côté gauche induit une perte de charge de ce côté ; l impulsion électrique se propage alors de gauche à droite. Le vecteur de dépolarisation associé (flèche rouge) est orienté de l électrode négative vers l électrode positive : l enregistrement présente donc une déflexion positive (b) qui est maximale lorsque la dépolarisation a atteint le milieu de la cellule. La fin de la dépolarisation se traduit par une pente descendante (c), car le vecteur est toujours orienté dans le même sens mais son amplitude diminue. Une fois la cellule dépolarisée, le tracé est plat (d). La re-polarisation de la cellule setraduit par un vecteur électrique orienté dans le sens opposé au précédent ; le tracé présente donc,dans un premier temps, une déflexion négative (e) pour ensuite redevenir plat (f). [Hurst, 1990] 4

1.2.2.1. Les dérivations périphériques Elles explorent le cœur dans le plan frontal. Elles correspondent aux électrodes placées sur les membres (bras droit, gauche et jambe gauche / la jambe droite est la masse). Ces dérivations sont représentées sur la figure 4A. On distingue les dérivations bipolaires et les unipolaires. Par convention internationale, les dérivations bipolaires sont dénommées I, II, III (Figure 4B) tandis que les unipolaires sont dénommées avr, avl et avf (Figure 4C).. Ces dérivations forment un triangle dans l espace, dont le cœur occupe le centre : on nomme cette construction le triangle d Einthoven. Figure 4: positions des électrodes périphériques et représentation des dérivations frontales Les dérivations DII, DIII, avf explorent la partie inférieure du cœur, tandis que les dérivations DI, avl en explorent la partie latérale gauche. 1.2.2.2. Les dérivations précordiales Elles explorent le cœur dans le plan horizontal. Elles correspondent aux électrodes placées sur la poitrine du patient (électrode positive exploratrice). On distingue (Figure 5A) : V1 = 4 ème espace intercostal droit au bord du sternum. V2 = 4 ème espace intercostal gauche au bord du sternum. V3 = mi-distance entre V2 et V4. V4 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5 ème espace intercostal gauche et de la ligne médio-claviculaire (sein). V5 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure. V6 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire moyenne. D'autres dérivations peuvent être enregistrées, mais ne sont pas réalisées de façon systématique : 5

V7 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5 ème espace intercostal gauche et de la ligne axillaire postérieure. V8 = intersection de l'horizontale passant par le 5 ème espace intercostal gauche et de la verticale passant par la pointe de l'omoplate. V9 = intersection de cette même horizontale avec le bord gauche du rachis. V4R = intersection de la ligne horizontale passant par le 5 ème espace intercostal droit et la ligne médio-claviculaire (symétrique de V4).V3R = à droite du sternum, à mi-distance entre V1 et V4R. VE (épigastrique) = électrode placée sous le xiphoïde, côté gauche. 1.2.2.3. Chacune de ces dérivations explore une zone du cœur précise (Figure 5B) : V1, V2 : Ventricule Droit et Septum inter-ventriculaire V3, V4 : Apex du VG V5, V6 : Paroi latérale du VG V7,V8,V9 : Paroi postérieure du VG. Figure 5 : Positions des dérivations unipolaires sur le thorax (A) et correspondances anatomiques entre cœur et dérivations précordiales (B). 1.2.3. Les bonnes conditions d enregistrement de l ECG Le patient doit être couché sur le dos, immobile, en résolution musculaire maximale, dans une position confortable afin d'éliminer au maximun les ondulations de la ligne de base, et les parasites, dus aux tremblements musculaires ou aux mauvaises connexions fil-électrodes. L'étalonnage doit être correct. Habituellement on choisit une calibration de 1 cm=1 mv La vitesse de déroulement doit être identifiée. Elle est habituellement de 25 mm/seconde ; chaque millimètre correspond, dans ces conditions, à 0.04s. La ligne isoélectrique (tracée par l'appareil lorsqu'il n'enregistre aucune différence de potentiel) doit être horizontale et parfaitement nette (attention aux artefacts musculaires), 6

Les fils doivent êtres branchés sur les électrodes correspondantes, sinon de graves erreurs d'interprétation peuvent être commises (frequence++). Le tracé doit comporter les 12 dérivations principales au minimum, c'est-à-dire, dans l'ordre : les trois dérivations standard (D I, D II, D III), les trois dérivations unipolaires des membres (avr, avl, avf), les six dérivations précordiales de V1 à V6. 1.3. Le tracé ECG normal Figure 6 : Le complexe ECG normal 1.3.1. L auriculogramme ou onde P Chez le sujet normal, l impulsion électrique auriculaire nait au niveau du nœud de Keith-Flack. L onde P est une onde arrondie, positive en II où son amplitude ne doit pas dépasser 2,5mm. Elle est au mieux étudiée en II, III, et VF. Sa durée varie normalement entre 0,08 à 0,11. Elle est normalement négative en avr. Une onde P négative en I, II ou VF est anormale et doit en premier lieu faire évoquer une erreur dans la position des électrodes. Néanmoins, une onde P négative est assez fréquente chez l enfant et l adolescent (rythme du sinus coronaire). Elle est reliée au complexe QRS par l intervalle (ou espace) PR. Chez le sujet normal, toute onde P est suivie d un complexe QRS avec un espace PR compris entre 0,12 et 0,2 s : on parle de rythme sinusal. 1.3.2. L espace PR Il représente le temps que met l influx électrique pour aller du nœud sinusal au début de l activation ventriculaire. Il est mesuré du début de l onde P au début de l onde Q. Ce qui est mesuré est donc l intervalle PQ. La durée de cet intervalle varie chez l adulte de 0,12sec (3 petits carreaux) à 0,20sec (5 petits carreaux). Lorsque l espace PR est inférieur à 0,12sec, il faut suspecter une pré- 7

excitation ventriculaire. Lorsqu il est supérieur à 0,20 sec on fait le diagnostic de bloc AV du premier degré. La durée de PR varie avec la fréquence cardiaque, l âge (plus court chez l enfant) et l état du système nerveux autonome (plus long en cas d hypertonie vagale). 1.3.3. Le complexe QRST Le complexe QRS correspond à la dépolarisation des ventricules. Il a une durée moyenne de 0,08sec. Elle est normalement inférieure à 0,12sec (3 petits carreaux). Son amplitude varie de 5 à 20mm. Au dessous de 5mm dans toutes les dérivations périphériques des membres on parle de microvoltage. Par contre, son amplitude > 20mm doit évoquer une hypertrophie ventriculaire. 1.3.3.1. L onde Q Correspond à la dépolarisation du vecteur septale. Une onde q physiologique peut se voir en DI, avl, V5, V6, correspondant a la depolarisation du septum interventriculaire basal. Sa durée est normalement inférieure à 0,04 se et son amplitude est toujours inferieure a 3 mm. 1.3.3.2. L onde R Est une onde positive qui, nous l avons vu, correspond à l activation de la paroi libre des ventricules. L amplitude de l onde R varie dans la dérivation considérée avec l axe électrique du cœur. Dans tous les cas l onde R dans les dérivations périphériques des membres doit être inférieure à 18mm. Dans les dérivations précordiales, l onde R en V1 doit être inférieure à 8mm avec un rapport R/S inférieure à 1 et en V6 une amplitude inférieure à 25mm. Interviennent sur la morphologie des complexes ECG, l âge, le biotype, le morphotype et la position du cœur dans le thorax. 1.3.3.3. L onde S Est une onde négative d une durée inférieure à 0,08sec. Elle correspond à la dépolarisation du toit du ventricule gauche. Elle se raccorde à l onde T par le segment ST qui est normalement isoélectrique (il correspond au moment où tous les cardiomyocyte sont unanimement dépolarisés). 1.3.3.4. L onde T Correspond à la repolarisation ventriculaire (front de repolarisation de l endocarde vers l épicarde). Elle est asymétrique avec un versant ascendant en pente douce et un versant descendant à pente plus abrupte. L onde T est normalement positive sur toutes les dérivations sauf avr. Sa durée doit être inférieure à 0,20 sec et son amplitude doit être inférieure à 4mm en V6. Une onde T symetrique est pathologique et doit faire evoquer un trouble primitif de la repolarisation. 1.3.3.5. L onde U Est une onde positive faisant suite à l onde T et inconstante. Elle représente la repolarisation des fibres de His-Purkinje. 1.3.3.6. L intervalle QT Est un intervalle important à mesurer. Il correspond à la systole électrique du myocarde ventriculaire, ce qui comprend la durée de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaires. Cet intervalle a une durée qui dépend essentiellement de la fréquence cardiaque (on se sert d abaques pour calculer sa valeur normale maximale en fonction de la fréquence cardiaque). Sa durée varie entre 0,30 et 0,44sec. 8

1.3.4. Etude des axes électriques 1.3.4.1. L'axe électrique du coeur Il représente l'amplitude et la direction moyenne des différentes forces électromotrices mises en jeu pendant la dépolarisation. L'axe électrique moyen, projeté sur le plan frontal, peut être calculé d'après les dérivations des membres à l'aide du triangle d'eindhoven. L'orientation du vecteur électrique est défini par l'angle qu'il fait avec l'horizontale : les deux grilles sont calculées en valeurs positives, de 0 à + 180 (sens horaire), et en valeurs négatives de 0 à 180 (sens antihoraire). Le moyen le plus simple pour calculer l'axe de QRS est de rechercher dans les 6 dérivations périphériques (D1, D2, D3, VR, VL, VF) : > la dérivation dans laquelle le complexe QRS a une amplitude nulle ou un aspect iso-diphasique : l'axe QRS a alors une direction perpendiculaire à cette dérivation. > La dérivation dans laquelle QRS possède l'amplitude la plus grande. On trouve ainsi le sens de l'axe QRS, le vecteur étant parallèle à cette dérivation et dans le même sens si QRS est positif, en sens inverse si QRS est négatif. 1.3.5. Valeurs normales L'axe éléctrique moyen de P se situe normalement entre 20 et 80. L'axe électrique moyen de QRS se situe normalement entre -30 et +90. Au-delà de -30, l'axe QRS est pathologique. Il s'agit d'une déviation axiale gauche. Au-delà de +100, il s'agit d'une déviation axiale droite pathologique Figure 7 : exemple d ECG Normal Figure 8 : Triaxe de Bailey 9

Calcul de l axe des QRS : La dérivation frontale dans laquelle la positivité du QRS égale sa négativité est DIII. En effet, à ce niveau le complexe QRS est iso-diphasique. Cela signifie que l axe des QRS est perpendiculaire à DIII. En avf, DII et DI, le QRS est largement positif, ce qui signifie que le vecteur électrique est dirigé vers ces dérivations. L axe des QRS est donc perpendiculaire à DIII (+ 120 ), dirigé vers D I, soit un axe de +30, ie normal. 2. L Electrocardiogramme anormal 2.1. Plan d interprétation de l ECG 2.1.1. L interprétation doit être méthodique Elle comporte d abord l étude de la cadence ventriculaire Elle est normalement comprise entre 60 et 100 battements par minute. Au-dessous de 60 on parle de bradycardie et au-dessus de 100 on parle de tachycardie. La cadence ventriculaire peut être calculée en divisant la mesure de l intervalle RR par 60. Un autre moyen de mesurer la fréquence cardiaque est d utiliser une règle spéciale. Il faut ensuite analyser la nature du rythme On parle de rythme sinusal si les ondes P sont positives en I, II et avf et si chaque onde P est suivie d un complexe QRS. L absence d un de ces éléments (onde P négative en DII et/ou nombre d onde P différent du nombre de QRS doit faire suspecter un rythme ectopique, un trouble du rythme ou un trouble conductif auriculo-ventriculaire). On apprécie ensuite la durée et l amplitude de l onde P Si elle est présente et bien individualisée et l espace PR. Si l onde P est de durée supérieure à 0.I0 sec on parle d hypertrophie auriculaire gauche. Si l onde P a une amplitude supérieure à 2,5mm on parle d hypertrophie auriculaire droite. On mesure la durée de l intervalle PR L espace PR normal est de durée constante, compris entre 0,12 et 0,20s. En deçà, on suspecte l existence d une voie accessoire de conduction auriculo-ventriculaire. Au delà de 0,20 s, il existe un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. L espace PR est normalement isoelectrique. Dans certaines pathologies (péricardite a un stade précoce), il peut être sous decale. On analyse ensuite le complexe QRS Sa durée doit être inférieure à 0.12sec. Si cette durée est de 0.12 ou au-dessus on parle de QRS large, ce qui doit évoquer un trouble de la conduction intraventriculaire à type de bloc de branche droit ou de bloc de branche gauche. On apprécie ensuite l amplitude de QRS sur les différentes dérivations. Si l amplitude de QRS est inférieure à 5mm sur toutes les dérivations périphériques des membres, on parle de microvoltage (cela peut entre le cas dans les péricardites par exemple). A l inverse, l amplitude des complexes QRS peut être augmentée comme par exemple dans les hypertrophies ventriculaires. On mesure l indice de Sokolow-Lyon qui est la somme de l onde R en V5 ou V6 (on prend la plus grande) et de l onde S en V1. Lorsque cet indice est supérieur à 35mm chez l adulte, et à 45mm chez l enfant, on parle d hypertrophie ventriculaire gauche (exemple: dans l hypertension artérielle). D autres facteurs tels que le froid, le sport, l exercise physique, la respiration vont influer sur la durée et la morphologie des complexes de l ECG. On doit calculer l axe de QRS Cf. chapitre précèdent (ECG Normal) 10

Enfin on étudie le segment ST et l onde T de repolarisation Le segment ST est normalement isoélectrique. En cas de troubles de la repolarisation, il peut susdecalé ( au dessus de la ligne isoélectrique) ou sous-decalé. L onde T est normalement positive, asymétrique dans la plupart des dérivations. Elle est toujours négative en avr (comme l onde P). Elle est parfois normalement négative en III et en V1. On mesure l espace QT, du début de l onde Q à la fin de l onde T. 2.2. Quelques exemples d ECG pathologiques Il est impossible de concentrer sur quelques pages une illustration exhaustive de l ensemble des anomalies ECG existantes. Celles-ci seront reprises en détail lors des cours correspondants. Néanmoins, les paragraphes suivants vont présenter un certain nombre de traces ECG pathologiques. 2.2.1. Anomalies de l onde P Figure 9 : Erreur de positionnement des électrodes L onde P est positive en avr et négative en avl, mais a une morphologie normale en DII, DII et avf. De plus, QRS est quasi-exclusivement positif en avr (morphologie anormale) ce qui indique une inversion des électrodes des 2 bras. 11

Figure 10 : Rythme auriculaire ectopique L onde P est positive en avr et négative en DII, DII et avf, ce qui indique une dépolarisation auriculaire se produisant du bas vers le haut de l OD. P est positif en avr, mais le QRS est d aspect normal dans cette dérivation, ce qui exclut un problème d électrodes. Il s agit d un rythme du sinus coronaire. Figure 11 : Hypertrophie auriculaire G Il existe une durée anormale de l onde P (>0.10s), avec amplitude normale et aspect biphasique (double bosse), particulièrement visible en DII et V1. 12

Figure 12 : Hypertrophie auriculaire Droite La durée de l onde P est normale, mais il existe une amplitude anormale (>2,5 mm) de P en DII et V1. Figure 13 : Extrasystoles auriculaires Le rythme auriculaire de base est régulier. Il existe après le 5 e complexe une onde p prématurée, accompagnée d un complexe QRS fin après une conduction auriculo-ventriculaire normale. Il existe dans les suites immédiates un repos compensateur, puis une reprise du cycle de base (7 e et 8 e complexes). Le 9 e complexe est lié a une nouvelle onde p précoce (dépolarisation auriculaire prématurée). Figure 14 A : Fibrillation auriculaire 13

Figure 14 B : Fibrillation auriculaire Il existe une tachycardie irrégulière à complexes QRS fins. Il n y a pas d onde p visible, mais une trémulation de la zone isoélectrique, correspondant a une activité électrique auriculaire désorganisée. Figure 15 : Flutter auriculaire La fréquence ventriculaire est régulière (75 bpm). Le rythme est non sinusal, car il y a plusieurs ondes p pour un complexe QRS transmis (4/1). Le rythme atrial est régulier a 300 bpm. La morphologie de l onde p est anormale, avec négativité prédominante en DII et DIII et positivité en V1. Il n y a pas de retour a la ligne isoélectrique de l activité atriale avec un aspect en «toit d usine» bien visible en DII. Cet aspect est celui d un flutter auriculaire 4/1. 14

2.2.2. Anomalies du segment PR Figure 16 : Péricardite précoce : sous décalage de PR Sur cet ECG en dérivation DII, il existe un discret sous décalage de PR (il est 0,5 à 1 mm en dessous de la ligne isoélectrique, représentée par l espace T-P). Par ailleurs, il existe un sus décalage concave vers le haut de ST. Cet aspect est très évocateur de péricardite aigue débutante. Figure 17 : Allongement du PR sans blocage de l onde P Le rythme auriculaire est régulier. L espace PR est allongé, à 0,28s (Normale : 0,12-0,2s). L allongement est de durée constante, sans blocage de l onde P. Il s agit d un BAV I (1er degré). Figure 18 : Allongement progressif du PR, avec blocage de l onde P Les ondes p sont indiquées ici par des astérisques. Le rythme auriculaire est régulier et le rythme ventriculaire est irrégulier, avec des QRS fins. Il existe un allongement progressif de l espace PR, avec blocage d une onde p (onde p non suivie d un QRS). Il existe ici 4 onde p generees pour 3 onde p conduites. La morphologie changeante des ondes T s explique par la superposition des ondes T et des ondes p. Il s agit d un BAV II de type Mobitz I (ou Luciani-Wenckebach). 15

Figure 19 :Blocage intempestif de l onde P Le rythme auriculaire est régulier et le rythme ventriculaire est irrégulier. L espace PR est constant, mais il existe un blocage intempestif d une onde p sur quatre. Il s agit d un BAV II Mobitz II, 4 pour 1 (4 ondes p pour 1 bloquée). Figure 20 : dissociation auriculo-ventriculaire complète Le rythme des ondes p (indiquées par *) est régulier,, ainsi que le rythme ventriculaire. Les espaces PR sont complètement irréguliers : aucune onde p n est conduite jusqu au ventricule. Il y a donc blocage complet et constant de la conduction auriculo-ventriculaire : dissociation auriculo-ventriculaire. Les complexes QRS (échappement ventriculaire) sont fins, laissant penser que ce bloc A-V est nodal. Il s agit d un BAV III, probablement nodal. 16

2.2.3. Anomalies des complexes QRS Figure 21 : Déviation axiale gauche isolée L axe de QRS est calculé à -60 o. Il existe donc une déviation de l axe des QRS à gauche. En DI, le complexe QRS a un aspect Rs, alors qu il a un aspect rs en DII, DIII et avf. Il n existe pas d hypertrophie ventriculaire gauche. Il s agit d un hemi-bloc antérieur gauche (lie a l interruption de la conduction au niveau du faisceau antérieur de la branche gauche du reseau de His) Figure 22 : Déviation axiale droite isolée L axe de QRS est calculé à +100 o. Il existe donc une déviation de l axe des QRS à droite. En DI, le complexe QRS a un aspect rs, alors qu il a un aspect Rs en DII, DIII et avf. Il n existe pas d hypertrophie ventriculaire droite. Il s agit d un hemi-bloc postérieur gauche (lie a l interruption de la conduction au niveau du faisceau postérieur de la branche gauche du réseau de His). 17

Figure 23 : Élargissement du QRS Le rythme est sinusal ; il existe une HAD ; l espace PR est normal ; l axe des QRS est aux limites de la normale (+90 o ). Le complexe QRS est élargi (>0,12s), positif en V1 et V2, avec un aspect rr (aspect en M ). En V5-V6, l onde R n est pas dédoublée, mais on note un discret aspect ss. L onde T est negative en V1-V2-V3. Cet ECG est typique d un Bloc de Branche Droit. Par ailleurs, on note 2 complexes QRS élargis (*), non précédés d onde p, et suivi d un repos compensateur. Ils correspondent à des extrasystoles ventriculaires. Un BBD ne signe pas forcément la présence d une cardiopathie. Figure 24 : élargissement du QRS autre exemple 18

Le rythme est sinusal ; l espace PR est normal. L axe des QRS est discrètement dévié à gauche (-45 o ). Le complexe QRS est élargi (>0,12s), positif en V5 et V6, avec un aspect rr, sans onde S. L onde T est négative en V5-V6. Cet ECG est typique d un Bloc de Branche Gauche compliqué. Lorsque l axe des QRS est normal, on parle de BBG simple et de BBG compliqué lorsqu il existe une déviation axiale G associée.quelque soit le cas, un BBG signe toujours la présence d une cardiopathie sous jacente. Figure 25 : Hypertrophie ventriculaire Droite Il existe une amplitude des QRS anormale en V1, V2,V3, avec un rapport R/S>1. Par ailleurs, on retrouve des anomalies de repolarisation a ce niveau. Cet aspect est celui d une HVD. Figure 26 : Hypertrophie ventriculaire Gauche Il existe une amplitude des QRS anormale en V4, V5,V6. L index de Sokolow (RV5+SV1) est >35 mm et l index de Cornell (RaVL+SV3) est > 28 mm (>20 mm chez la femme). Il existe une inversion des ondes T, asymétrique, en territoire latéral (V4-V6 et DI-VL). Il s agit d une Hypertrophie Ventriculaire Gauche à type de surcharge systolique. 19

NB : Si les ondes T sont positives en latéral, il s agit d une HVG à type de surcharge diastolique. Figure 27 : Onde Q pathologique Il n y a pas de flèche R de V1 a V4, avec un aspect QS dans les dérivations antérieures. On retrouve également un rabotage de R dans le territoire inférieur (DII, DIII, avf). Cet aspect évoque une nécrose myocardique ancienne en antéro septal et en inférieur. 2.2.4. Anomalies du segment ST et de l onde T 20

Figure 28 : Inversion de l onde T Il existe des ondes T inverses, symétriques, amples dans les dérivations V2-V6. Il n y a pas de modification du segment ST associée. Il s agit d un trouble primaire de la repolarisation (car caractère symétrique ; en cas de caractère asymétrique, on parle de trouble secondaire de la repolarisation, Cf. HVG). Cet aspect correspond à une ischémie myocardique sous épicardique, liée ici à une lésion obstructive de l artère IVA proximale (Cf cours SCA) Figure 29 : Aplatissement des ondes T On retrouve ici un aplatissement diffus des ondes T, portant sur l ensemble des dérivations, avec inversion en V1-V4. Une onde U existe, particulièrement visible en V2 et V3. Cet aspect est très évocateur du diagnostic d Hypokaliémie. 21

Figure 30 : Sous décalage du segment ST Le segment ST présente un sous-décalage descendant dans les dérivations V3 -V6. Il n y a pas de sus-décalage associe du segment ST dans les autres dérivations, ni d HVG. Cet aspect reflète un courant de lésion sous endocardique, lie à un processus ischémique évolutif dans le territoire apico-lateral. Figure 31 : Sus décalage ischémique du segment ST Il existe un sus-décalage du segment ST convexe vers le haut, systématisé dans les dérivations inférieures (DII,DIII,VF). Un sous-décalage de ST est présent en V1-V2, correspondant a un miroir du processus ischémique. Cet ECG est typique d un courant de lesion sous-epicardique, retrouvé au cours des syndromes coronaires aigus avec sus-décalage de ST inférieur. On retrouve d ailleurs une onde Q en DIII. 22

Figure 32 :Sus décalage ischémique du segment ST autre exemple Un autre exemple de SCA avec sus-décalage de ST, évolutif, dans le territoire antérolatéral. Le sus-décalage de ST englobe complètement l onde R, réalisant la classique Onde de Pardee. Le miroir est discret, mais se retrouve en DIII. Figure 33 : sus-décalage ischémique de ST Un autre SCA ST+, inférieur (DII,DIII, avf), latéral haut (V5-V6) et postérieur (V7-V9). Le miroir est visible en antérieur (V1-V3). 23

Figure 34 : Sus décalage non ischémique du segment ST Il existe un sus décalage du segment ST concave vers le haut, en DII, DIII,VF, sans signe en miroir associe. On retrouve un sous-décalage de PR en DII. Cet aspect évoque une péricardite aigue. Figure 35 : Anomalie du segment QT L espace QT est allongé (durée= 0,56s en V2). La morphologie de l onde T est très pathologique, avec un aspect biphasique, pouvant correspondre a la fusion de l onde T et d une onde U. Les allongements du QT peuvent être génétiques, iatrogènes, métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie) ou d origine ischémique. 24

Figure 36 : Tachycardie à QRS fins Tachycardie a QRS fins, régulière, avec une frequence ventriculaire de 180 bpm. Absence d activité atriale visible. Aspect de tachycardie jonctionnelle. Figure 37 : tachycardie à QRS large Tachycardie régulière, à QRS large, monomorphe, avec fréquence ventriculaire à 200 bpm. Axe des QRS indéterminé (< -90 o ). Absence d activité atriale visible. Aspect de Tachycardie ventriculaire. 25

Figure 38 : Patient porteur de PMI ECG d un patient porteur d un stimulateur cardiaque double chambre (auriculaire + ventriculaire). On voit très nettement les spikes de stimulation (accident verticaux) aux étages auriculaire et ventriculaire; la stimulation à l étage ventriculaire s accompagne d un QRS élargi. 26