Revue de la littérature: glomérulonéphrite extramembraneuse Denis FOUQUE Hôpital Edouard HERRIOT Groupe Rénal Cochrane Lyon
Niveaux de preuve (levels of evidence) Ia: Grands essais randomisés contrôlés Ib: Revues systématiques (méta-analyses) II: Petits essais randomisés contrôlés III: Essais prospectifs contrôlés non randomisés IV: Essais rétrospectifs V: Cas cliniques Comités d experts et conférences de consensus? Sackett, Chest 1989 et Cochrane Handbook
glomérulonéphrite extramembraneuse «L Affaire Ponticelli» NEJM 1984, 1989, 1992, KI 1995, JASN 1998 A:1 g CS IVx3 puis 0,5 mg/kg/j/27 j puis arrêt B: chlorambucil 0,2 mg/kg/j/31 j puis arrêt reprise cycles A-B-A-B pour un total de 6 mois
Ponticelli (suite) patients inclus sans IRC ou modérée (<150 µmol) fonction rénale estimée par S Créat. protéinurie (g/j) C T inclusion 5.3 6.2 24 mois 5 2.3* 10% sortie pour effets secondaires (T)
Ponticelli (suite et fin?) 2ème volet: (NEJM, 1992) CS vs CS + chlorambucil 3ème volet: (JASN, 1998) CS + chlorambucil vs CS + cyclophosphamide...
GEM et Fonction Rénale Ponticelli Kidney Int 1995
GEM et Survie «off dialysis» Ponticelli Kidney Int 1995
GEM et Protéinurie Ponticelli Kidney Int 1995
Histoire naturelle de la GEM: Schieppati (NEJM 1993) 100 patients suivis sans IRC ou modérée (<150 µmol) fonction rénale estimée par S Créat. protéinurie Contrôle inclusion 5 g/j 60 mois 2 g/j plus sévère si âge > 50 ans; 14 pts IRCT à 6 ans. conclusion: ne pas traiter par immunosuppresseurs
Recherche biblio: GEM et méta-analyse 1. Marx. Prognosis of idiopathic membranous nephropathy: a methodologic metaanalysis. Kidney Int. 1997; 51: 873-879. 2. Hogan. A review of therapeutic studies of idiopathic membranous glomerulopathy. Am J Kidney Dis. 1995; 25: 862-875. 3. Imperiale. Are cytotoxic agents beneficial in idiopathic membranous nephropathy? A meta-analysis of the controlled trials. J Am Soc Nephrol. 1995; 5: 1553-1558. 4. Hebert. Therapy of membranous nephropathy: what to do after the after (meta) analyses. J Am Soc Nephrol. 1995; 5: 1543-1545. 5. Couchoud. Treatment of membranous nephropathy: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9: 469-470. 6. Juillard L, Fouque D. Traitement des glomérulonéphrites extramembraneuses. Presse Med, 2000;29:924-929.
glomérulonéphrite extramembraneuse: méta-analyses Couchoud (NDT 1994) Imperiale (JASN 1995) Hogan (AJKD 1995) 1. Mortalité 2. IRC terminale 3. Protéinurie: a) correction complète b) correction partielle 4. Créatininémie (fonction rénale)
Nombre de patients à traiter calculé d après la différence absolue du nombre d évènements dans le groupe traité par rapport au groupe contrôle: NNT = 1/D abs (NNT: number needed to treat)
Résultats des Méta-analyses: Amélioration des critères Imperiale (JASN 1995): Rémission complète: Rémission: Mort rénale 4.6 x avec IS 2.3 x avec IS NS Hogan (AJKD 1995): Rémission complète: Rémission: Mort rénale 4.8 x avec IS NS avec stéroides seuls NS
Nombre de patients à traiter Imperiale (JASN 1995): IS vs CS Rémission complète: risque absolu 0.27 (IS) vs 0.08 (contrôle) NNT = 1/0.21 = 5 patients Rémission complète ou partielle: 0.62 (IS) vs 0.28 (contrôle) NNT = 1/0.34 = 3 patients
Cattran KI 1995 GEM et ciclosporine pts avec une GEM évolutive sur 12 mois (190 µmol et protéinurie > 10 g/j) pas de stéroides auparavant randomisation: CsA (3,5 mg/kg/j, n=9) vs placébo (n=8) pendant 1 an pente de Clairance Créat améliorée sous CsA protéinurie (g/j) C T inclusion 12.8 11.5 12 mois 13.5 7*
GEM et ciclosporine (Cattran Kidney Int 2001) GEM résistantes aux CS 18 mois de CsA, 3,5 mg/kg/j CR: complete remission PR: partial remission NR: no remission R: relapse
GEM et nouveaux IS Mycophénolate mofétil (Cellcept R) Large expérience en transplantation Bonne tolérance, 1 à 2 g/j Etude de Choi (Johns Hopkins): pilote, 17 pts dose de 0,5 à 3 g/j Attendre les Essais Cliniques Randomisés!!! Choi et al, Kidney Int 2002
Conclusion Les immunosuppresseurs: réduisent la protéinurie induisent plus souvent des rémissions complètes (+) ou partielles (++) qu un placebo ou stéroides seuls entrainent des effets secondaires certains (15%) Les GEM évoluent lentement avec 70 à 80 % de stabilisation ou guérison spontanée 1. Savoir dépister, suivre et traiter les GEM «à risque» 2. Attendre 6 à 12 mois 3. IEC - AAII