EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT

Espace Régional d Education Thérapeutique de Basse Normandie 3 place de l Europe, 14200 Hérouville Saint Clair EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT MEMOIRE DE FORMATION MORVILLEZ Ludivine, Pharmacien Décembre 2014 1

Table des matières 1. L équipe officinale de ville et l éducation thérapeutique... 3 1.1. Motivations à se former en Education thérapeutique du Patient (ETP)... 3 1.2. Réflexions sur la place de l ETP en officine... 5 2. Projets à mettre en place suite à la formation en ETP... 7 2.1. Changer notre posture à l officine... 7 2.2. Améliorer l accompagnement des patients chroniques... 7 2.3. Améliorer les entretiens pharmaceutiques conventionnels... 9 2.4. Développer les entretiens pharmaceutiques sur le sevrage tabagique... 10 2.5. Réfléchir à développer une collaboration interprofessionnelle... 10 2.6. Intégrer ACCES ETP... 11 3. Conclusion... 12 ANNEXE 1. Préparation de la réunion d information officinale sur la posture éducative... 13 ANNEXE 2. Exemple de fiche d action, réunion d équipe sur l asthme... 15 ANNEXE 3. Test du contrôle de l asthme de l adulte... 16 ANNEXE 4. Exemple de quiz sur les AVK... 17 ANNEXE 5. Grille d évaluation des connaissances du patient sur les AVK... 18 ANNEXE 6. Réglette d interprétation de l INR... 19 ANNEXE 7. Conseil minimal et entretien motivationnel sur le sevrage tabagique... 20 BIBLIOGRAPHIE... 21 2

1. L équipe officinale de ville et l éducation thérapeutique 1.1. Motivations à se former en Education thérapeutique du Patient (ETP) Diplômée en 2004 du doctorat de pharmacie, je me suis installée en association à la pharmacie du Cœur de Bourg à Hermanville sur Mer en 2009 après avoir travaillé dans différentes officines en tant que remplaçante ou adjointe. Je constate et vis la rapide mutation qu effectue le métier de pharmacien d officine. Il existe plusieurs façons d exercer son métier de pharmacien. L actualité récente renvoie systématiquement notre profession au coût des médicaments et certains ont fait le choix stratégique de devenir des distributeurs de médicaments à bas prix. Il existe, du moins je l espère toujours, de la place pour une autre offre de santé, qui replace le patient (et non le client) au cœur de notre métier, et qui place la sécurité et la qualité de la prise en charge au premier plan. Mon associée et moi-même n envisageons pas autrement notre métier que dans l accompagnement des patients dans leur santé et dans leur vie. Cela exige d avoir une équipe officinale formée, à l écoute du patient et recherchant à améliorer leur prise en charge. Très attachées à la qualité du service rendu aux patients, et conscientes de l importance d aller au delà de la simple dispensation, nous sommes entrées dans une démarche continue de certification de qualité de service depuis 5 ans. La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) a inscrit pour la première fois le pharmacien comme acteur du parcours de soin du patient et a officialisé un certain nombre de missions que nous réalisions de manière plus ou moins formelle. Cette loi nous a permis d être reconnus comme de véritables acteurs de santé. Ces nouvelles missions nous imposent de remettre en question nos modes de fonctionnement, l approche que nous avons des patients, la qualité des services de santé que nous proposons. La mise en place en juillet 2013 des entretiens pharmaceutiques sur les suivis des patients sous traitements anticoagulants est un symbole fort de ce changement de statut. La société 3

nous reconnaît un rôle dans l amélioration du suivi de ces traitements par les patients. L objectif de ces entretiens est de permettre au patient de mieux connaître sa maladie et son traitement, de faciliter l observance, et de lui permettre de se mettre en sécurité grâce à l acquisition de compétences d adaptation. Le gain visé par l Assurance Maladie est bien entendu la réduction du nombre de décès et des hospitalisations liés à la mauvaise utilisation de ces traitements. Demain, d autres missions conventionnelles nous serons demandées par l Assurance Maladie. Le suivi des patients asthmatiques devrait bientôt se mettre en place. D autres malades chroniques pourraient bénéficier dans l avenir de ces entretiens comme les diabétiques par exemple. Mais il faut également réfléchir à l ouverture de ces missions à d autres comportements de santé (contraception, addiction, vaccination, etc.). Pour mener à bien ses nouvelles missions, il nous a fallu remettre en question un certain nombre de préjugés ancrés dans nos pratiques. Bien entendu, nous faisions déjà le travail au comptoir lors de l instauration des traitements anticoagulants, alors pourquoi recevoir le patient individuellement? Et comment lui parler en face à face? Qu est-ce que cela va apporter de plus de le recevoir dans un local plutôt qu au comptoir? Et quel va être le rôle de l équipe officinale dans le suivi? Nous avons abordé ces entretiens sans d autre expérience que celle de notre pratique quotidienne auprès des patients. Bien sûr, nous avons actualisé nos connaissances techniques, réfléchi à une organisation d équipe (formation, rôle de chacun, message à faire passer aux patients), à une organisation du travail (locaux adaptés, planning horaire de disponibilité du pharmacien pour les prises de rendez-vous, suivi des dossiers patients, courriers aux prescripteurs). Puis nous avons rencontrés les patients individuellement, et nous avons découvert que malgré tout ce travail en amont, parfois nous n arrivions pas à communiquer efficacement avec le patient. Il nous manquait des outils pour mieux le comprendre, mieux l écouter et mieux répondre à ses besoins. J ai donc décidé de m inscrire dans cette démarche de formation en éducation thérapeutique afin d améliorer la qualité de l aide apportée au patient, ainsi que de pouvoir aider les patients à changer leurs comportements vis à vis de leur santé. 4

1.2. Réflexions sur la place de l ETP en officine Au-delà des entretiens pharmaceutiques, nous rencontrons en moyenne 150 patients par jour dans notre officine. Nous rencontrons les patients chroniques une fois pas mois au minimum, et nous captons également une partie de la population «en bonne santé» qui ne passe pas nécessairement par le médecin généraliste. Nous sommes donc confrontés aussi bien au suivi des patients chroniques, qu à de la médecine préventive (incitation à la vaccination, dépistage) ou d urgence (contraception, premiers soins). Tous ces patients reçoivent de notre part des conseils de santé. Nous sommes attentifs à ce que ces messages soient de qualité tant d un point de vue de leur validité scientifique, que dans la façon dont nous les transmettons. Malgré tout, nous utilisons la plupart du temps un mode de communication plutôt directif du professionnel qui sait vers le patient qui écoute, et nous constatons régulièrement que ce mode de communication a ses limites. Enfin, l officine est le lieu où un certains patients nous confient également des informations qu ils ne disent parfois pas aux autres soignants, sur leur santé, leur avis à propos de leur traitement, ou bien leur conditions de vie sociale ou familiale. Ce sont autant de facteurs qui impactent leur capacité à se prendre en charge correctement dans leur problématique de santé. La pharmacie peut être le point de relais idéal pour faire circuler les informations entre professionnels de santé sur une zone géographique définie. Nous contactons régulièrement les médecins généralistes, infirmières libérales ou services hospitaliers. Nous essayons de tracer au maximum ces échanges, mais sommes confrontés à la difficulté de travailler ensemble alors qu il n existe pas de projet commun. A l heure actuelle, nous n avons pas de pôle santé, ne faisons partie d aucun réseau de santé. Malgré cela, nous avons sur la commune un cabinet avec 2 médecins généralistes et 3 infirmières libérales situé à quelques mètres de l officine, ainsi qu un cabinet de kinésithérapeutes, ostéopathes et pédicure-podologue. Il serait tout à fait cohérent de travailler ensemble dans l intérêt des patients. De plus, la loi de santé 2015 de Marisol Tourraine en préparation conforte cette idée et envisage de rémunérer le travail mutualisé entre professionnels de santé. 5

Pour conclure, j ai toujours été convaincue que l officine était un lieu idéal pour pratiquer l éducation thérapeutique. Nous sommes un point de passage incontournable et fréquent des patients, et disposons d équipes professionnelles formées, pour le moins scientifiquement. Il nous reste donc à nous former sur la posture éducative, ainsi qu à intégrer un réseau multiprofessionnel pour donner tout son sens à l éducation thérapeutique. 6

2. Projets à mettre en place suite à la formation en ETP 2.1. Changer notre posture à l officine Avant de parler de projet pédagogique, de programme d ETP à mener, cette formation m a permis de commencer à acquérir des compétences de communication avec le patient qui peuvent être mises à profit immédiatement. Je mesure déjà la différence de réaction des patients et la satisfaction partagée que l écoute active apporte dans la pratique quotidienne. Je suis convaincue du bien-fondé de cette démarche et souhaite la partager avec les membres de l équipe officinale afin que les patients ressentent une continuité et une cohérence dans leur suivi à l officine. Cependant, ce changement de posture nécessite d être formé et chacun doit ensuite se l approprier et s exercer. De plus, la position d écoute active ne convient pas à tous les moments de notre relation avec le patient. Nous allons donc programmer une réunion d information début 2015 avec l équipe officinale pour travailler sur notre accueil et notre communication (cf. Annexe 1). 2.2. Améliorer l accompagnement des patients chroniques La construction d un projet d éducation thérapeutique s appuie sur quatre notions fortes : objectifs pédagogiques, moyens éducatifs, évaluation de la démarche et collaboration multiprofessionnelle. L équipe officinale peut dans un premier temps s attacher à travailler les trois premiers afin de mettre en place une démarche éducative, même si cela ne s inscrit pas encore dans un programme d ETP multiprofessionnel. La mise en place des programmes de Développement Professionnel Continu (DPC) nous permet de nous former en équipe sur le même sujet et durant la même période, mais aussi de réfléchir ensemble grâce à une évaluation initiale de nos pratiques et à la mise en place de réunions de réflexion sur les axes d amélioration de nos pratiques. Ce travail aboutit à la définition d objectifs d amélioration de prise en charge du patient, à la définition de priorité 7

dans les objectifs d éducation, à la mise en place des moyens pour y parvenir, et doit être évalué à la fin du trimestre. Cette démarche de formation de l équipe officinale a l avantage d uniformiser le discours des collaborateurs auprès des patients, de valider le contenu scientifique de ce discours, et d obtenir une meilleure cohérence pour le patient. Suite à la formation en ETP, je souhaite améliorer l utilisation de cet outil de formation afin de protocoliser des plans d actions avec l équipe sur les pathologies chroniques et de réfléchir aux moyens pédagogiques à mettre en place pour accompagner le patient vers une meilleure prise en charge. Nous avons déjà entrepris cette démarche pour les patients asthmatiques (cf. Annexes 2 et 3). Le bilan ressenti par l équipe est positif, mais nous n avons pas encore mis en place d outils d évaluation. De plus, les entretiens pharmaceutiques sur l asthme allant débuter, nous allons devoir aller encore plus loin dans la conception d outils pédagogiques et de grilles d évaluation. Je souhaite vivement continuer à développer ce type de travail d équipe centré sur le patient en travaillant sur le diabète, les maladies cardiovasculaires, les suivis de patients cancéreux, et aller de plus en loin dans la construction de protocoles de prise en charge. Cela demande beaucoup d investissement, et de temps pour la réalisation des outils. Nous nous sommes donc rapprochés de la Pharmacie de Fleury/Orne, et souhaitons travailler avec Mr Pascal Emo, Pharmacien, pour mutualiser la démarche. 8

2.3. Améliorer les entretiens pharmaceutiques conventionnels Suite à la formation en ETP, j envisage d aborder différemment les entretiens pharmaceutiques. Actuellement, nous accueillons le patient puis nous faisons le point sur ses connaissances au fur et à mesure de l entretien et lui apportons celles qui lui manquent. L avantage de cette démarche est qu elle nous permet en peu de temps (la durée conventionnelle de l entretien est de 20 minutes) de balayer l ensemble des points sécuritaires. Par contre, ce mode d entretien ne permet pas de s adapter aux capacités d assimilation du patient, ni d aller plus loin dans les causes de non observance. Il me semble maintenant indispensable de réfléchir à l utilisation d outils pédagogiques pour nous adapter au mieux aux capacités d apprentissage de chaque patient. Le premier rendez-vous devrait plutôt laisser une place à l écoute active du patient après une présentation de l objectif de ces entretiens. Nous pourrions envisager lors de ce premier entretien d évaluer les connaissances du patient grâce à un quiz (cf. Annexe 4), ce qui nous permettrait de vérifier quels sont les points de mise en sécurité qu il faudra aborder immédiatement, et de reprendre lors du second entretien d autres thématiques. Nous pourrions envisager également d utiliser une grille d évaluation (cf. Annexe 5), et de reprendre cette même évaluation et à la fin du parcours éducatif afin de mesurer la progression des connaissances du patient. Cette grille d évaluation des connaissances du patient pourrait être envoyée au prescripteur. Nous devons réfléchir également à la mise en place d outils pédagogiques plus visuels à utiliser au cours des entretiens, sur le suivi de l INR (cf. Annexe 6), ou sur l alimentation. Nous devrions également mettre en place une évaluation de la qualité de ces entretiens, mais aussi nous donner un calendrier de reprise de ces évaluations afin de réfléchir à l amélioration continue de nos pratiques. 9

2.4. Développer les entretiens pharmaceutiques sur le sevrage tabagique Le sevrage tabagique est un enjeu de santé publique majeur. Nous sommes très souvent confrontés à des patients tabagiques qui expriment leur désir de changer leur comportement mais se retrouvent en difficulté. Il me semble important de proposer un accompagnement spécifique et individualisé. Avec l équipe officinale, nous souhaitons développer le conseil minimal sur le tabac, afin d ouvrir le dialogue et de faire savoir que nous sommes en mesure d accompagner le patient. Nous avons donc construit un arbre décisionnel pour nous aider communiquer sur le sevrage tabagique, dans l idée du conseil minimal (cf. Annexe 7). Nous souhaitons mettre en place des entretiens d aide au sevrage tabagique. Actuellement, nous proposons une prise en charge centrée sur les moyens thérapeutiques, et il me semble également important de pouvoir aider le patient grâce à des entretiens motivationnels. 2.5. Réfléchir à développer une collaboration interprofessionnelle Pour commencer à travailler sur le quatrième axe constituant la démarche d ETP qui est le travail entre plusieurs professionnels de santé, il faut également nous remettre en question sur nos modes de communication. Il est en effet sûrement difficile pour les soignants d être interrompus au milieu de leur consultation lorsque nous les appelons. Ils ne sont pas forcément disponibles pour accueillir nos propos. Nous envoyons régulièrement des synthèses par courrier électronique sécurisé Apicrypt, mais n avons aucun retour et donc aucune certitude que cela soit utilisé. L idéal serait de pouvoir en discuter ensemble en amont et d avoir un projet commun, des outils communs. Malheureusement, nous en sommes très loin aujourd hui. Nous devons cependant dépasser les sentiments de frustration et continuer à envoyer des synthèses ou des comptes-rendus aux autres soignants. Il n est pas complètement utopique de penser qu à force de le faire, et si le patient est satisfait et le fait savoir autour de lui, la communication se développera. 10

J ai le projet de prendre rendez-vous avec les soignants de la commune afin de leur présenter la formation en ETP de l ERET-BN, le réseau ACCES-ETP, et de voir si certains ont le désir de développer cette démarche. 2.6. Intégrer ACCES ETP J ai le désir d intégrer le réseau ACCES-ETP, dans la mesure de mes compétences, du temps que je peux engager et bien sûr des besoins du réseau. La volonté et la motivation pour m investir au sein du réseau sont pondérées par les problématiques organisationnelles et matérielles. J ai parfaitement pris conscience que le développement de l éducation thérapeutique était limité par le manque de moyens mis à disposition. Sans parler de rémunération, la question du temps investi devient cependant une question économique car étant responsable de l officine, toute absence doit être compensée par la présence d un autre pharmacien, ce qui entraine bien entendu un coût pour l entreprise. J ai tout à fait conscience de ce que pratiquer l éducation thérapeutique m apportera en satisfaction, et je le répète, cela me motive fortement. Je me sens capable de m investir sur les diagnostics éducatifs et pourquoi pas l animation d ateliers de groupe, à la condition que je puisse en amont m approprier les outils et me préparer. 11

3. Conclusion Cette formation en éducation thérapeutique m a permis de travailler sur l acquisition de compétences comportementales et de techniques de communication. J envisage maintenant la relation avec le patient sous un autre angle. Elle m a également permis de mieux comprendre comment mettre en place une démarche éducative de qualité, en structurant les objectifs, en recherchant des outils pédagogiques, en évaluant régulièrement. J espère réussir à mettre en place au sein de l officine un changement de posture de l équipe professionnelle, et continuer à développer des protocoles de prise en charge complets en respectant la démarche de l ETP. Enfin, j espère intégrer le réseau ACCES-ETP dans la mesure de mes moyens et expérimenter une autre relation avec les patients. 12

ANNEXE 1. Préparation de la réunion d information officinale sur la posture éducative Principes de l écoute active Accueillir en se centrant sur le patient en temps que personne et non sur l objet (ordonnance, médicament, maladie). Eviter au maximum les interruptions entre un collaborateur et un patient. S appuyer sur le patient en posant des questions ouvertes centrées sur son vécu, sur son expérience : «Comment vous sentez-vous en ce moment?» «Que savez-vous de votre maladie, de votre traitement?» «Qu en pensez-vous?» «Quelles difficultés rencontrez-vous avec votre traitement?» Etre attentif au non-verbal du patient (position ouverte ou fermée, recul) mais aussi au nôtre (attitude de disponibilité, signaux d intérêt). Accepter que cela ne soit pas le bon moment pour le patient ou qu il n ait pas envie et reformuler pour laisser le champ ouvert à une initiative du patient ultérieure : «je comprends que vous n avez pas envie d en discuter aujourd hui, je reste à votre disposition si vous en ressentez le besoin». Pratiquer l écoute active quand cela est possible (avoir du temps, être disponible intellectuellement) et quand le sujet s y prête (recherche de causes de non observance, travail sur la motivation par exemple). Utiliser un vocabulaire adapté. Reformuler, en reprenant les mots du patient et en se faisant valider que l on a bien compris ce qu il voulait exprimer. Laisser des silences afin que le patient aille plus loin dans sa réflexion et l accompagner dans sa réflexion. Respecter la personne dans ce qu elle exprime plutôt que de tenter de se montrer perspicace, d anticiper ou d interpréter. Ne surtout pas juger. Etre dans l empathie et la bienveillance. S engager de façon authentique et sincère sans s impliquer affectivement. Individualiser l aide au patient en répondant à ses objectifs pour obtenir une coopération authentique. 13

Les pièges à éviter Se positionner comme soignant qui sait tout. Expliquer des principes théoriques ou scientifiques qui n ont aucune résonance pour le patient. Faire peur : «si vous continuez comme ça». Juger : «vous ne devriez pas». Se prendre comme exemple : «si j étais vous». Trouver une solution rapide sans tenir compte du patient : «vous n avez qu à faire cela» Etre sympathique : «comme je vous plains» 14

ANNEXE 2. Exemple de fiche d action, réunion d équipe sur l asthme 15

ANNEXE 3. Test du contrôle de l asthme de l adulte 16

ANNEXE 4. Exemple de quiz sur les AVK 17

ANNEXE 5. Grille d évaluation des connaissances du patient sur les AVK GRILLE D EVALUATION DES CONNAISSANCES SUR LES AVK 1 Connaît le nom de son anticoagulant 1 Sait le décrire, le reconnaître 2 Sait à quoi il sert 3 Sait pourquoi il lui a été prescrit 4 Sait quel examen permet de contrôler l efficacité de son traitement 4 Cite l INR 5 Connaît le taux de son INR, «la fourchette» 6 Connaît le risque encouru si INR > 5 6 Sait reconnaître les signes d hémorragie 7 Sait quoi faire en cas d hémorragie 8 Connaît le risque encouru si INR < 2 9 Connaît les activités à éviter quand on est sous AVK 1 Cite le carnet de surveillance 0 1 Sait l utiliser 0 1 Connaît les injections à éviter 1 1 Enumère les personnes auxquelles il doit 2 signaler son traitement 1 Sait quand il doit prendre son AVK 3 1 Cite un moyen pour ne pas l oublier 4 1 Sait ce qu il doit faire pour ne pas 5 l oublier 1 Il ne peut pas modifier seul la dose 6 1 Il ne doit pas prendre d aspirine, il sait 7 pourquoi 1 Connaît les aliments riches en Vitamine 8 K 1 Il ne doit pas le supprimer mais les 9 2 0 répartir Bilan laboratoire SCORE 1 ère Cs 2 ème Cs 2 1 0 2 1 0 Acq uis Incom plet Non acquis Acq uis Incom plet Non acquis REMARQUES ENTREE SORTIE 18

ANNEXE 6. Réglette d interprétation de l INR 19

ANNEXE 7. Conseil minimal et entretien motivationnel sur le sevrage tabagique Situations Ordonnances cardio-vasculaires, BPCO, asthme, pathologies ORL infectieuses, contraception, conseils anti-rides «Fumez-vous?» OUI «Envisagez-vous d arrêter de fumer?» NON OUI «Je vous remets le livret «Tabac, pour faire le point», si dans l avenir vous envisagez d arrêter, nous pouvons vous aider et vous accompagner» NON «Souhaitez-vous que l on fasse le point sur votre consommation de tabac?» OUI Proposer un entretien pour faire le point sur la consommation de tabac : Relation du patient au tabac (test «quel fumeur êtes-vous?», test «bonnes et mauvaises choses associées au tabac») Evaluation de la dépendance physique (test de Fagerström), exploration des dépendances associées (alcool, cannabis) Position du patient par rapport à l arrêt (échelle d évaluation de l importance de l arrêt et de la confiance en soi pour réussir à arrêter) Faire le bilan «Que pensez-vous de ce bilan, que comptez-vous faire maintenant?» Ne se sent pas prêt à arrêter Respecter la décision et proposer de se revoir ultérieurement Se sent prêt à arrêter Proposer un second rdv et lui remettre le livret «Tabac, pour arrêter» en lui demandant de remplir les différents tests pour préparer l entretien (test de motivation, évaluation de l anxiété, habitudes liées au tabac et situations à risques) 20

BIBLIOGRAPHIE Loi HPST commentée 2011 Editions FEHAP JORF n 0107 du 6 mai 2012 page 8112 ; texte n 34 ; Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie Projet de loi de santé, Dossier de presse, Changer le quotidien des patients et des professionnels de santé, Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, Cabinet de Marisol Touraine ; 15 octobre 2014 Roule, roule l interpro, Anastasiya Maksymenko, Le moniteur des Pharmacies, N 3054, cahier 1, 08/11/2014 L entretien de face à face, dans la relation d aide, Roger Mucchielli, Est éditeur, Collection formation permanente L entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement, Miler WR, Rollnick S, Inter Editions, 2006 Sécurité Sociale, l Assurance Maladie, Asthme, comment bien utiliser les dispositifs d inhalation?, 30/09/2010 Ouvrons le dialogue, Tabac, Outil d éducation du patient destiné aux professionnels de santé, INPES, 10/2008 BERVAS Carole, AVK, un enjeu éducatif, Formation risques cardiovasculaires 2005, IPCEM, 10/2006 Dossier d Education thérapeutique, Centre d Education de l Asthmatique Poitou Charentes http://www.tabac-info-service.fr/espaces-professionnels/professionnels-desante#prendre_en_charge_un_patient_fumeur http://www.ipcem.org; Outils et ressources d'apprentissage pour l'éducation thérapeutique des patients. http://ansm.sante.fr/dossiers/anti-vitamine-k-avk/informations-pour-les-patients-10- questions-pour-eviter-un-accident/%28offset%29/1 http://www.apetcardiomip.fr 21

RESUME La pharmacie d officine est un lieu idéal pour pratiquer l éducation thérapeutique. C est en effet un point de passage incontournable et fréquent des patients. Les équipes sont formées à délivrer du conseil mais pas encore suffisamment formées à la démarche d éducation thérapeutique et à la posture d écoute active. La prise en charge des patients chroniques, notamment avec la mise en place des entretiens pharmaceutiques, doit s appuyer sur les principes de l éducation thérapeutique. L officine peut être le relai d une démarche d éducation thérapeutique multiprofessionnelle. Il serait intéressant de pouvoir construire un réseau de professionnels de santé engagés dans l éducation thérapeutique sur un secteur géographique donné. MOTS-CLES Ecoute active Education thérapeutique Entretiens pharmaceutiques Patients chroniques Posture éducative Pharmacie d officine Professionnels de santé Réseau 22