Aspects légaux du suivi de la grossesse

Aspects légaux du suivi de la grossesse

Introduction Suivi de la grossesse = médecine préventive, rarement interventionnelle Poids médico-légal ++ Législation importante et évolutive Période à haut risque émotionnel Savoir être systématique +++

Obligation d information Aucun examen prénatal n est obligatoire, c est leur proposition voire leur prescription qui l est Informer sur la limite des examens (HT21, échographie), par écrit? Informer sur l intérêt des examens «désagréables» (dépistage du DG, surveillance toxo)

Comptage du temps Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SA 6 10,5 15 19 23,5 28 32 36,5 41 Début de grossesse = date de conception Terme = 9 mois pour la SS (congés mater) 41 SA pour la surveillance post-terme

Déclaration de grossesse Triptique pré-imprimé Avoir prescrit le bilan biologique Avant la fin du 3 ème mois, mais possible plus tard Attendre d être sûr de la date de début de grossesse Préciser si grossesse gémellaire ou + Si perdu, refaire en écrivant «duplicata» Pas d obligation d informer l employeur

Médicaments et grossesse Dilemme pour le prescripteur

Les enjeux Risque de tératogénicité Si on regarde le Vidal On arrête tous les traitements non «vitaux» Risque de décompensation d une pathologie maternelle Risque maternel Risque foetal

Centre de Référence des Agents Tératogènes www.lecrat.org

Antibiotiques Contre-indiqués formellement Tétracyclines Fluoroquinolones (sauf T2) Autorisés sans problèmes Pénicillines Céphalosporines Furanes Macrolides Aminosides sur 48 heures

Antalgiques Contre-indiqués AINS Sans problèmes Paracetamol Dextropropoxifene, codéine Tramalol Morphine

Psychotropes Autorisés sans problèmes Atarax, Lexomil Benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques Avec réserve Médicament «récents» Contre-indiqués Lithium

Anticoagulants Contre-indiqués AVK Autorisés HBPM HNF????

Suivi clinique (1) Pas de législation, mais un contrôle par la CAF pour celles qui touchent les indemnités de grossesse En général mensuel au minimum, dès la fin du premier trimestre A rapprocher ++ en cas de situations à risque (SF à domicile)

Suivi clinique (2) Importance du premier examen (parfois préconceptionnel) pour : identifier les facteurs de risque Repérer les suituations sociales précaires Adresser éventuellement en milieu spécialisé Planifier la grossesse Choisir le lieu d accouchement

Facteurs de risque Génétiques Psychiatriques Vasculaires : -Placentaires - TE Métaboliques : -Diabète - dysthyroidie Prématurité : - Gémellaire - Antécédents - Précarité

Buts de l examen clinique S assurer de la viabilité fœtale Eliminer une pré-éclampsie Repérer une hypotrophie ou macrosomie Repérer une MAP Dépister les infections Dépister les troubles psychiques

Examen clinique obstétrical Recherche métrorragies, CU, signes urinaires, prurit vulvaire, douleurs TA Poids HU en cm Bruits du cœur TV, pas toujours

Suivi biologique Dépistage des infections A risque de foetopathie malformative A risque de transmission maternofoetale Recherche d une anémie Dépistage de la trisomie 21 Recherche d un diabète gestationnel Recherche d une allo-immunisation MF Préparation de l accouchement

Toxoplasmose Obligatoire en début de grossesse, sauf si preuve écrite d immunité antérieure Si premier dosage pendant la grossesse positif, contrôle une fois Si négatif, surveillance mensuelle y compris en post-partum Si IgG+ et IgM+ au premier dosage, avidité IgG + contrôle, +/-mise sous Rovamycine et amnio

Rubéole Obligatoire en début de grossesse, sauf si preuve écrite d immunité antérieure Si premier dosage pendant la grossesse positif, contrôle une fois Si négatif, surveillance non réglementaire, en général au 4 ème mois et à l accouchement, avec vaccination en postpartum

Autres sérologies HIV systématiquement proposé en début de grossesse, en insistant sur l intérêt pour le fœtus Ag HbS au 6 ème mois Syphilis non obligatoire HCV théoriquement sur FDR CMV : non ++++++

Prévention de l IMF à SGB Reco de la HAS (2003) : Recherche d un portage maternel vaginal par écouvillon en fin de grossesse Si positif, antibioprophylaxie pendant l accouchement Antibioprophylaxie systématique si infection urinaire à SGB pdt la grossesse (le signaler ) ou antécédent d IMF à SGB

Dépistage d une anémie NFS recommandée au 6 ème mois de grossesse NFS et ferritinémie intéressantes au premier trimestre si : Antécédents d anémie Grossesses rapprochées Adolescente

Dépistage de la trisomie 21 Calcul de risque combiné au 1 er T, entre 11 et 13 SA + 6 jours Âge maternel Mesure Clarté nucale/longueur cranio caudale Dosage PAAP-A et hcg (en MoM) Si loupé, possible entre 14 et 18 SA (hcg, alpha FP)

-Poids -DID -Tabac - DG - date ETG - LCC -CN Dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 entre le. et le.

Diagnostic de la trisomie 21 Si risque > 1/250 Amniocentèse à partir de 17 SA, résultat vers 20 SA Biopsie du trophoblaste immédiate, diagnostic rapide en 48h mais risques d échec Etude de l ADN fœtal sur sang maternel (350 euro, non remboursé)

Interprétation des MST1 Si CN > 3 mm et caryotype normal : Echocardiographie Suivi échographique «expert» Si hcg > 2,5 MoM ou PAAP-A < 0,5 MoM Dopplers utérins à 22 SA Biométries mensuelles au 3 ème T Risque pré eclampsie augmenté

Recherche d un diabète gestationnel Uniquement sur facteurs de risques : Âge > 35 ans BMI > 25 Antécédents familiaux de diabète 1 er degré Antécédent de DG ou de macrosomie GJ au 1 er T (N < 0, 92 g/l (5 mm)) HGPO à 75g entre 24 et 28 SA G0 < 0, 92 g/l (5 mm) G1 < 1,80 g/l (10 mm) G2 < 1,53 g/l (8,5 mm)

Recherche d une allo-imunisation La plus fréquente : anti-d chez les femmes Rhésus négatif Mais aussi anti-c, anti-kell. Chez toutes RAI en début de grossesse, au 6 ème mois et à l accouchement RAI au 4 ème et 6 ème mois si Rh négatif, puis injection systématique de Rhophylac 300 vers 28 SA Si RAI se positive, urgence +++

Préparation de l accouchement Carte de groupe complète RAI récentes et identifiées si + Bilan d hémostase pour péridurale (TP, TCA, fibrinogène) idéalement en début de grossesse Plaquettes à l admission Recherche d un portage vaginal de SGB entre 35 et 38 SA

Buts du suivi échographique Localiser la grossesse Compter les fœtus Vérifier la croissance Dépister les malformations Repérer les placenta praevia Vérifier la présentation en fin de grossesse Le médecin prescripteur est responsable de l information obtenue dans le CR

Calendrier des échographies Une par trimestre : 12, 22 et 32 SA Par échographiste qualifié pour celle de 12 SA (calcul du risque de T21) Plus fréquente si pathologie Tous les mois si gémellaire bibi, tous les 15 jours si gémellaire monobi

Radiopelvimétrie Mesure radiologique des dimensions du bassin Scanner Pas avant 35-36 SA Peu d indications : Présentation du siège Antécédents de fracture du bassin Prédit très mal les chances d accoucher par VB

Autres intervenants Sages-femmes : Entretien prénatal du 4 ème mois Préparation à la naissance Suivi à domicile si besoin Echographiste Spécialiste si pathologie : diabétologue, cardiologue, Anesthésiste Obstétricien au plus tard à 32 SA

Examen post-natal Doit être systématiquement proposé Recherche de complications physiques ou psychiques Contraception Rééducation périnéale Si grossesse pathologique, synthèse et prévention éventuelle pour une prochaine grossesse