Imagerie interventionnelle de l aorte

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte H. Rousseau, V. Chabbert, J. Auriol, B. Marcheix, C. Cron, M.-A. Maracher, L. Desloques, B. Leobon, C. Conil, P. Otal Les pathologies de l aorte constituent l une des causes principales de décès d origine cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De plus, la population vieillissant, l incidence de cette pathologie est en augmentation. En raison des risques liés à la chirurgie de l aorte, le développement de nouvelles techniques endovasculaires moins invasives a entraîné un enthousiasme certain des médecins et de l industrie pour ces nouvelles thérapeutiques. La mise en place des stent-grafts aortiques constitue l un des principaux progrès de ces thérapeutiques endovasculaires. Les résultats pour les anévrismes de l aorte abdominale sous-rénale semblent démontrer la faisabilité et l efficacité à moyen terme avec un taux de morbimortalité inférieur à la chirurgie classique. Ce concept est également utilisé avec succès pour traiter les anévrismes, faux anévrismes et les dissections de l aorte thoracique. Ils jouent de plus un rôle essentiel, avec les fenestrations et la mise en place de stents non couverts, pour la restauration du flux des artères viscérales obstruées. L imagerie pré- et peropératoire est essentielle dans le succès de ces nouvelles méthodes. Si les résultats à moyen terme sont encourageants, le devenir à long terme de ces nouveaux matériaux n est pas connu, ce qui justifie un suivi étroit de ces patients. Dans le futur, le développement des stent-grafts fenêtrés ou à branches permettra certainement de traiter la majorité des lésions de l aorte thoracique et abdominale, mais d importants développements techniques sont nécessaires pour que cette nouvelle alternative thérapeutique se diffuse largement. 2009Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Aorte ; Anévrisme ; Dissection ; Radiologie interventionnelle ; Stent-graft ; Fenestration ; Stent Plan Introduction 1 Anévrismes de l aorte abdominale (AAA) 1 Généralités 1 Traitement endovasculaire 2 Traitement des anévrismes de l aorte thoracique (TAA) 6 Généralités 6 Matériels et précautions techniques 6 Indications 8 Résultats des stent-grafts pour les anévrismes et faux anévrismes 9 Traitement des syndromes aortiques aigus 10 Dissection aortique 10 Hématome de paroi 13 Ulcère pénétrant 13 Formes non compliquées 14 Conclusion 14 Introduction Parmi les méthodes endovasculaires actuellement disponibles, les stent-grafts constituent l un des progrès essentiels. Ces endoprothèses permettent d élargir les indications des techniques endovasculaires à d autres territoires vasculaires, aortiques en particulier, et à d autres types de lésions, notamment les anévrismes et les dissections. Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale L objectif de cet article est de préciser la place actuelle des nouvelles techniques endovasculaires pour traiter les pathologies de l aorte abdominale et thoracique. Les lésions obstructives de l aorte peuvent être également traitées par voie percutanée mais elles ne sont pas abordées dans cet article car elles se rapprochent plus des problèmes de l angioplastie. Anévrismes de l aorte abdominale (AAA) Généralités À l inverse de l artériosclérose oblitérante, l anévrisme de l aorte abdominale est une maladie dégénérative de toute la paroi aortique, aboutissant à la disparition complète de la média. L AAA se définit comme une dilatation permanente localisée de l aorte présentant un diamètre deux fois supérieur au diamètre de l aorte normale en considérant l âge, le sexe et la taille du sujet. Il se manifeste essentiellement à partir de la 6 e décennie. L incidence chez des sujets de plus de 60 ans est de 4 à 8 % chez l homme et de 1à3%chez la femme [1].Cette incidence est triplée si le patient présente des risques cardiovasculaires athéromateux. Le risque évolutif majeur des AAA est la rupture. En effet, du fait de la loi de Laplace, comme le stress pariétal augmente quand le diamètre du vaisseau augmente et que la paroi vasculaire diminue, les anévrismes augmentent 1

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte rapidement de taille jusqu à se rompre quand un certain seuil de tension est dépassé. Ce risque de rupture est directement proportionnel au diamètre de l anévrisme. Les facteurs de risque sont proches de ceux de la pathologie athéroscléreuse. Par ordre d importance, citons l hypertension artérielle, le tabagisme, le sexe et les facteurs familiaux. Contrairement à la pathologie athéroscléreuse, le diabète et l hypercholestérolémie ne semblent pas être des facteurs prédisposants [2, 3]. Le risque de rupture est principalement lié au pic de pression systolique mais la valeur différentielle entre pression systolique et pression diastolique semble également être un facteur important d évolutivité [3, 4]. Le diagnostic clinique d un AAA peut se faire dans plusieurs circonstances ; soit fortuitement au cours d un examen systématique, soit à l occasion d une complication, en particulier la rupture anévrismale, soit lors d un examen clinique pour une artériopathie des membres inférieurs. En effet, 10 % des malades porteurs d une artériopathie des membres inférieurs ont un anévrisme de l aorte abdominale [5].Ilestégalementutilede réaliser un dépistage chez les membres de la famille d un malade ayant un anévrisme de l aorte abdominale, car ce facteur familial est retrouvé dans 12 à 20 % des cas [6, 7]. L échodoppler constitue la méthode de choix pour rechercher ou surveiller les petits AAA, mais le scanner permet d affiner l analyse de la morphologie de l anévrisme et d apporter plus de précision quant à sa localisation par rapport aux artères viscérales [8]. L angioscanner permet en effet de déterminer de manière plus précise la qualité de la paroi aortique et la présence de thrombus pariétal. Les reconstructions en trois dimensions permettent d obtenir des informations très précises concernant la distance entre les artères rénales et le pôle supérieur de l anévrisme (collet proximal), l angulation de l aorte et l état des axes iliaques, critères essentiels pour la décision thérapeutique. Le scanner permet enfin de détecter des lésions associées : anévrisme des iliaques primitives (10 %) ; anévrisme des iliaques internes (1 %) ; sténose d une artère digestive (5 %) ; sténose d une artère rénale (12 %) ; existence d une artère rénale polaire accessoire. L imagerie par résonance magnétique (IRM) fournit des informations très proches de celle du scanner et a pour avantage d éviter l injection de produit de contraste iodé. Cependant l IRM est moins précise et ne permet pas d apprécier les calcifications, élément important dans la décision thérapeutique surtout si ces calcifications sont massives et circonférentielles. Contrairement aux examens précités, l artériographie est un examen invasif qui, aujourd hui, n apporte que peu d informations supplémentaires par rapport à un angio-ct (computed-tomography). Évolution naturelle L évolution ou la croissance anévrismale est souvent un processus relativement lent. Ce processus n est pas linéaire. L étude UK Small Aneurysm Trial publiée en 1998 reportait une croissance annuelle moyenne de 0,33 cm par an [9].Desfacteurs de risque favorisant la rupture ont été récemment publiés par Al-Omran et al. [10]. Ils sont par ordre d importance : le diamètre de l anévrisme, facteur prédictif de rupture le plus important. Pour les anévrismes dont le diamètre maximal est inférieur à 40 mm, le risque annuel de rupture est proche de 0 %. De 40 à 49 mm il est de 0,5-3 %, de 50 à 59 mm : 3 à 10 %, de 60 à 69 mm : 10 à 20 %, de 70 à 79 mm : 20 à 40 % et au-delà de 80 mm ce risque est supérieur à 50 % par an ; l expansion rapide, c est-à-dire une croissance annuelle du diamètre maximal de l anévrisme supérieure à 10 mm par an. Ainsi, en dessous de 30 mm, la progression d un anévrisme est en moyenne de 1,5 mm par an, et une surveillance annuelle par échodoppler est suffisante. Au-dessus de 40 mm, la progression annuelle est de l ordre de 4 mm par an. Il convient donc d être plus vigilant et de pratiquer un examen échodoppler de contrôle une fois tous les six mois. Cependant, certains signes peuvent conduire à des contrôles plus rapprochés tels que la progression de plus de 5 mm entre deux examens ou un changement dans la morphologie de l anévrisme ; le tabagisme représente un risque de rupture important. Les pourcentages de rupture cités ci-dessus sont multipliés par 1,5 à 2,5 selon la sévérité du tabagisme ; l hypertension artérielle est également associée à un risque de rupture plus important ; le risque de rupture est plus élevé chez les patients présentant un antécédent familial au premier degré de maladie anévrismale ; les bronchopneumopathies chroniques obstructives avec des quintes de toux chroniques ont un risque accru de rupture ; le sexe : le risque de rupture chez la femme est trois fois plus important que chez l homme pour une taille anévrismale identique ; la morphologie de l anévrisme : les anévrismes sacculaires ont un risque de rupture plus important que les anévrismes fusiformes. Au total, le taux de rupture annuel pour un anévrisme compris entre 40 et 55 mm est de moins de 1 %/année [9].Iln y a donc pas de bénéfice à opérer un anévrisme dont le diamètre maximal est inférieur à 55 mm. À diamètre identique, le risque de rupture est plus important chez les femmes que chez les hommes, il est donc légitime d offrir une intervention chirurgicale à une femme à partir d un diamètre de 50 mm. De plus, les anévrismes symptomatiques ou rapidement évolutifs doivent être traités avant d atteindre ce seuil. La rapidité de la progression anévrismale est également en rapport avec la taille initiale de l anévrisme. Place du traitement médical Le traitement médical, seul, ne s adresse qu aux anévrismes dont le diamètre maximal est inférieur à 55 mm. Au-delà de ce diamètre, vu les risques de rupture que nous avons énumérés, la seule thérapeutique adéquate est le traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire. Cependant, le traitement médical est important chez tous les malades porteurs d un AAA dans l optique d un meilleur contrôle des facteurs de risque et d une prévention primaire et/ou secondaire. Le contrôle de la tension est capital et l utilisation de bêtabloquants est à conseiller en raison de leur effet inotrope négatif. Traitement chirurgical conventionnel Le but du traitement conventionnel est de remplacer toutes les parois artérielles qui sont dilatées par un conduit prothétique. Classiquement, la paroi de l anévrisme aortique n est pas réséquée mais est utilisée pour entourer la prothèse afin d empêcher tout contact avec le tube digestif et le risque de fistule prothétodigestive qui survient lors de l érosion de la paroi du tube digestif contre la prothèse. La voie d abord la plus fréquemment utilisée est une laparotomie médiane transpéritonéale. La voie rétropéritonéale gauche est principalement utilisée chez les patients qui ont déjà eu des laparotomies multiples et chez les patients qui ont une fonction respiratoire détériorée. Plus récemment, le traitement chirurgical par abord totalement laparoscopique a été proposé. L avantage de cette technique est qu elle permet d éviter une incision abdominale génératrice de douleurs postopératoires, d iléus et d une morbidité significative. Cette technique est encore à ses débuts et une longue courbe d apprentissage est nécessaire pour obtenir des résultats comparables à la chirurgie à ciel ouvert. Entre la chirurgie à ciel ouvert par de grandes incisions et l approche totalement laparoscopique semble se développer actuellement un compromis sur la chirurgie peu invasive qui consiste à réduire la taille des abords chirurgicaux. Ces voies d abord réduites diminuent significativement la douleur postopératoire tout en maintenant la sécurité d une approche à ciel ouvert. Traitement endovasculaire Généralités Le but du traitement endovasculaire des anévrismes est de prévenir la rupture et la croissance de l anévrisme. Son principe, 2 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

. Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 Figure 1. Différents montages endovasculaires pour traiter les anévrismes de l aorte abdominale. A. Mise en place d une prothèse aorto-bi-iliaque avec un premier corps prothétique aorto-uni-iliaque, suivie de la mise en place d une extension du côté opposé. Deux types de prothèses peuvent être utilisés soit en dessous de l artère rénale, soit au-dessus avec une partie non couverte pour améliorer la fixation et éviter l occlusion des collatérales. B. Pontage aorto-uni-iliaque associé à un pontage fémoral croisé et à une occlusion de l iliaque primitive controlatérale pour éviter l injection rétrograde du sac anévrismal. Cette dernière technique a l avantage de simplifier la procédure endovasculaire, de limiter le nombre de prothèses en stock pour traiter les patients en urgence. Elle permet enfin de préserver l artère iliaque interne d un coté. En revanche, elle nécessite un geste chirurgical de pontage fémorofémoral croisé. décrit en 1991 par Parodi [11] est d implanter une prothèse endovasculaire permettant d exclure complètement la poche anévrismale du flux circulant. Le principal avantage du traitement endovasculaire est son caractère non invasif. En effet la procédure ne nécessite aucune incision abdominale et aucun clampage aortique. Seuls deux abords fémoraux par artériotomie ou percutané sont nécessaires. Cette procédure est donc nettement moins lourde que la chirurgie même si celle-ci est pratiquée de façon peu invasive ou par laparoscopie. À l inverse, cette technique n est pas applicable à tous les patients. Elle nécessite une morphologie anévrismale particulière tant au niveau du collet qu au niveau des axes iliaques qui ne doivent pas être trop tortueux ni trop sténosés ou calcifiés. Ces nouvelles techniques endovasculaires nécessitent donc une imagerie pré- et peropératoire plus précise que la chirurgie classique, car le matériel utilisé doit être parfaitement adapté aux diamètres et longueur des lésions à traiter. L imagerie préopératoire, essentiellement l angio-ct permet de choisir le type, le calibre et la longueur précise du stent-graft, ou de récuser éventuellement les patients pour ce type de technique. La qualité de l imagerie peropératoire est également essentielle, permettant un positionnement parfait de l endoprothèse et de contrôler l absence de fuite ou de plicature de celle-ci. Pour pouvoir bénéficier d une endoprothèse, les anévrismes doivent répondre à des critères anatomiques très précis : le collet supérieur doit être situé au moins 15 mm en dessous des artères rénales, pour obtenir une fixation et une étanchéité suffisante du stent-graft, l existence d une artère rénale polaire inférieure naissant près du collet supérieur de l anévrisme pouvant être une contre-indication ; le collet inférieur doit répondre aux mêmes critères. Si l extension de l anévrisme se fait au-delà d une des artères iliaques communes, une implantation sur l iliaque externe, éventuellement avec embolisation de l artère hypogastrique, peut être proposée. En cas d extension de l anévrisme aux deux artères iliaques internes, une prothèse dégressive aortoiliaque externe unilatérale, avec pontage fémorofémoral croisé et embolisation de l artère iliaque commune controlatérale, peut être envisagée, permettant de préserver la vascularisation rétrograde d une artère hypogastrique (Fig. 1, 2). Dans tous Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale les cas, il faut éviter la couverture des deux artères hypogastriques en raison des risques de complications ischémiques digestives ou pelviennes ; enfin, les endoprothèses nécessitant des introducteurs de gros diamètres (entre 18 et 24 F), relativement rigides, les artères iliaques doivent présenter un calibre suffisant (supérieur à 6mm)etuntrajetrelativementrectiligne.Cependant,en présence d une sténose focale, une angioplastie éventuellement complétée par la mise en place d une endoprothèse peut être envisagée avant l implantation de la prothèse aortique. En tenant compte de ces critères, seulement 50 % environ des patients peuvent bénéficier d un traitement endovasculaire. Cependant, certains anévrismes complexes, comme les anévrismes juxtarénaux, suprarénaux ou thoracoabdominaux, peuvent, dans certains cas sélectionnés, bénéficier d un traitement endovasculaire avec revascularisation des branches viscérales de l aorte à l aide de prothèses à branches ou fenêtrées. Matériel De très nombreux stent-grafts sont actuellement disponibles sur le marché (Tableau 1). L ensemble des alliages utilisés pour constituer les endoprothèses métalliques (en acier ou en nitinol) sont des métaux hémocompatibles, utilisés chez l homme depuis plus de 10 ans. Ils sont peu thrombogènes et leurs caractéristiques biomécaniques sont bien connues. Pour obtenir l étanchéité, deux types de tissu sont actuellement utilisés : des polyesters et des tissus en polytétrafluoroéthylène expansé (eptfe). Utilisés depuis plus de 20 ans en chirurgie vasculaire, ces deux tissus ont l avantage d être parfaitement connus sur le plan mécanique et biologique. Malheureusement, l épaisseur du tissu est le facteur limitant principal lors de leur implantation. Des modifications ont été réalisées depuis pour en diminuer l épaisseur et ainsi faciliter l introduction, mais ces modifications augmentent la porosité et rendent ce matériel plus fragile. Les principaux systèmes de stent-grafts sont décrits dans le Tableau 1. Ils peuvent être droits,dégressifs ou bifurqués.les 3

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Figure 2. Traitement d un anévrisme de l aorte abdominale sous-rénale par mise en place d un stent-graft aorto-bi-iliaque. Noter la perméabilité des artères rénales et des deux artères iliaques internes et l exclusion de cet anévrisme (A à C). Tableau 1. Comparaison des principaux modèles de stent-grafts commercialisés en Europe. Caractéristiques Talent Excluder Zenith Power Link Métal Nitinol Nitinol Acier Chrome-cobalt autoexpansible Tissus Polyester eptfe Polyester eptfe Fixation Suprarénal Infrarénal Suprarénal Infrarénal Crochets Oui a Oui Oui Non Modularité Modulaire Modulaire Modulaire Monobloc IRM compatible Sûr b Sûr b Incompatible Sûr b (artefacts ++) Dimensions du corps (mm) Diamètre 20-28 23-28,5 22-36 23-34 Longueur 135 et 165 120-180 82-149 120-175 Longueurs des branches (mm) Diamètre 12-20 12-20 8-24 16 Longueur 85-135 95-140 37-122 40 et 55 Introducteurs (F) Corps aortique 19, 21 18 18-22 21 Branche controlatérale 16-19 12 14, 16 9 eptfe : polytétrafluoroéthylène expansé ; IRM : imagerie par résonance magnétique. a Nouveau modèle. b Sûr à champ moyen. prothèses bifurquées permettent de réaliser un pontage aortobi-iliaque, elles sont les plus utilisées. Elles comprennent deux éléments : un premier corps prothétique aorto-iliaque unilatéral qui est mis en place entre l aorte sous-rénale et une des deux artères iliaques, le moignon de la branche iliaque controlatérale restant libre dans l anévrisme ; la deuxième branche iliaque est introduite par voie controlatérale, après avoir recanalisé le moignon aortique de celle-ci. L avantage de ce système est de pouvoir s adapter parfaitement aux différentes configurations anatomiques, en particulier grâce à l utilisation d extensions. Résultats La plus large étude rétrospective sur les stent-grafts de l aorte abdominale est celle publiée par Franks et al. [12]. Elle concerne 28 862 patients, et permet de confirmer que le taux de morbimortalité et de conversion est très faible. Le taux de mortalité opératoire était de 3,3 % (2,9-3,6), le taux de succès technique de 82,7 % (80,4-84,8), le taux de conversion immédiat de 3,8 % (3,2-4,4), le taux de rupture secondaire de 1,3 % (1,1-1,7) et la mortalité par rupture de 0,89 % (0,6-1,3). Il faut noter qu il existe une nette diminution du taux de complications et de la mortalité avec le temps, vraisemblablement en rapport avec les progrès techniques et l expérience des opérateurs. La principale limite de la méthode est représentée par le risque de fuites qui peuvent continuer à alimenter le sac anévrismal et donc maintenir une pression, avec un risque de rupture. Différents types de fuites ont été décrits (Fig. 3). Celles-ci peuvent survenir, soit de façon directe par défaut d apposition de l endoprothèse (fuite de type I), soit de façon indirecte, à contre-courant via les artères lombaires ou l artère mésentérique inférieure (fuite de type II). Les fuites de type III sont liées à un mauvais chevauchement de deux prothèses modulaires. En général, il est considéré que les fuites de type I et III, extrêmement rares actuellement, doivent être traitées et 4 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 Figure 3. Différents types de fuites. Type I : fuite proximale entre la prothèse et la paroi aortique ou distale entre la prothèse et la paroi de l artère iliaque ; type II : fuite par les collatérales lombaires ou mésentérique inférieure ; type III : fuite entre les connexions. que les fuites de type II doivent être surveillées car elles se thrombosent spontanément le plus souvent. Seules les fuites de type II avec expansion du sac justifient un traitement complémentaire par embolisation, ligature artérielle ou conversion. Les fuites de type IV sont liées à la porosité du tissu, et les fuites de type V ou «endotension» sont liées à un maintien de la pression intra-anévrismale associé à une expansion de l anévrisme, sans fuite objectivée. En tout état de cause, même en l absence de fuite, il est nécessaire de suivre régulièrement les patients par scanner (à 1, 6, 12 mois puis tous les ans) de façon à s assurer de l efficacité du stent-graft et de l absence de perfusion et d augmentation du sac anévrismal. Dans la méta-analyse de Franks et al [12], le taux de fuite de type I était de 10,5 % (9,0-12,1), de type II, III, IV de 13,7 % (12,3-15,3), soit un taux global de fuite de 22,8 % (20,6-25,2), quel que soit le moment au cours du suivi. Mais il faut noter que la majorité des fuites de type II et IV disparaissait spontanément ou n avait pas de conséquence clinique. Enfin le taux de conversion secondaire était de 3,4 % (2,8-4,2) soit un taux global de conversion de 5,4 % (3,1-4,0). En d autres termes on peut dire que la mise en place d un stent-graft a permis d éviter une chirurgie majeure secondaire dans près de 95 % des cas. D autres méta-analyses sont également intéressantes à analyser. Ainsi pour Lovegrove et al. [13] dans l évaluation de 42 études incluant 21 178 patients (10 855 chirurgie, 10 323 endovasculaire), pour les patients traités en dehors de l urgence (20 715 patients), le traitement endovasculaire était associé à une durée d hospitalisation plus courte aussi bien en soins intensifs ( 36 h ; p < 0,001) que total ( 5,4 jours ; p < 0,001). Les complications cardiaques (OR [odds ratio] 1,76 ; p = 0,002) et respiratoires (OR 4,01 ; p <0,001)étaientplusfréquentesavec la chirurgie. Dans le groupe endovasculaire, la mortalité à 30 jours était inférieure (OR 0,46 ; p < 0,001) ainsi que la mortalité à long terme liée à la pathologie anévrismale (OR 0,39 ; p < 0,001). Pour les anévrismes rompus (463 patients), le traitement par stent-graft était également lié à une durée d hospitalisation plus courte en soins intensifs ( 100,4 h ; p =0,005)etlamortalitéà30joursestinférieure(OR0,45; p = 0,005). Dans la méta-analyse de Schermerhorn et al. [14], comparant les études rétrospectives sur la chirurgie où les stent-grafts concernait 22 830 patients, le taux de réintervention après traitement endovasculaire était supérieur (9,0 % vs 1,7 %, p < 0,001), mais ces réinterventions étaient le plus souvent Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale mineures. À l inverse le taux de reprise chirurgicale était supérieur dans le groupe traité par une chirurgie conventionnelle (9,7 % vs 4,1 %, p < 0,001), en rapport avec des complications de la laparotomie (en particulier pour occlusion digestive ou éventration). Récemment, plusieurs études multicentriques randomisées ont permis de mieux évaluer les résultats de l approche endovasculaire et de mieux cerner la place de cette nouvelle méthode dans l arsenal thérapeutique. Deux études, EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) 1 et DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management), ont comparé le traitement endovasculaire au traitement chirurgical classique chez des patients ayant un AAA supérieur à 55 mm, éligibles pour une chirurgie classique (bon risque chirurgical) et dont la morphologie anévrismale permettait les deux types de traitement [15, 16].Lamortalitépériopératoireàtrentejourss est révélée significativement moindre dans le groupe endovasculaire (1,6 %) par rapport au groupe chirurgical (4,8 %). À moyen terme, après quatre ans, la mortalité en rapport direct avec l AAA restait statistiquement moindre dans le groupe endovasculaire que dans le groupe chirurgical (4 % vs 7 %, p = 0,04). En revanche la mortalité à quatre ans, toutes causes confondues (cardiovasculaire, néoplasique, respiratoire, etc.), n était pas différente pour les deux groupes et se situait aux alentours des 28 % (p =0,46).Ilsembledoncqueletraitementparstentgraft, de par son caractère non invasif, diminue la mortalité périopératoire sans toutefois permettre de modifier la survie à quatre ans. En d autres termes, ces patients, bien qu ils soient au départ considérés comme des candidats à faible risque pour la chirurgie, ont de nombreuses autres raisons de décéder au cours du suivi. L apport de la technique endovasculaire, évident en postopératoire, n est plus significatif en terme de survie à quatre ans car il est dilué par les autres causes de décès. Par ailleurs, les patients traités de façon endovasculaire doivent subir plus d interventions, en général bénignes, au cours du suivi. Une autre étude randomisée (EVAR 2) s est intéressée aux patients présentant un AAA supérieur à 55 mm et qui étaient jugés inopérables mais pour qui le traitement endovasculaire était possible [17]. Ces patients ont été randomisés entre traitement endovasculaire et absence de traitement. La mortalité à trente jours dans le groupe endovasculaire était de 9 %. Après quatre ans, la mortalité due à l anévrisme n était pas différente dans les deux groupes (14 % contre 19 %, non significatif). De même, la mortalité toutes causes confondues était de l ordre de 64 % dans les deux groupes. Il semble clair, au vu de cette étude que chez les patients présentant un risque prohibitif pour la chirurgie conventionnelle, à cause des comorbidités mal contrôlées, le traitement endovasculaire n améliore pas la survie globale à quatre ans. Cependant il faut souligner certains problèmes méthodologiques dans cette étude : sur 166 patients dans le groupe stent-graft, 14 sont décédés avant l implantation (réalisée à 57 jours en moyenne, maximum de 82 jours), dont six d une rupture d anévrisme, soit près de la moitié de ce groupe. Enfin sur 172 patients du groupe «médical», 47 (soit environ le tiers) ont eu un stent-graft secondaire. Compte tenu de l effectif de chaque groupe, ces déviations au protocole laissent planer un doute sur l interprétation des résultats. En effet quel serait le taux de mortalité du groupe stent-graft, si l implantation avait été réalisée dans un délai raisonnable, en particulier avant la rupture et quelle aurait été la mortalité du groupe «médical» en l absence de conversion par stent-graft? Au total, même si en général les études randomisées fournissent la meilleure evidence based medecine, enl occurrenceles données actuelles ne permettent pas de trancher formellement, vraisemblablement parce que les patients inclus dans ces études ne correspondent pas tout à fait à la «vraie vie». Clairement d autres études sont nécessaires, à la fois le suivi à long terme des études DREAM et EVAR 1 et 2 mais aussi des études randomisées en cours, telles que la Veteran s Administration Open vs Endovascular Repair study (OVER) et l étude française ACE (Anévrisme de l aorte abdominale sous-rénale : chirurgie vs endoprothèse). Enfin les études Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm (CAESAR) et l étude 5

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Positive Impact of Endovascular Options for Treating Aneurysms Early (PIVOTAL) permettront d évaluer le traitement préventif des petits AAA par voie endovasculaire. Indications En attendant les résultats des études en cours, le consensus international peut être résumé ainsi : les stent-grafts peuvent être considérés comme une bonne option pour les patients de plus de 60 ans considérés comme ayant un risque opératoire faible ; il n y a pas de preuve d un bénéfice du traitement endovasculaire comparé à la simple surveillance pour des patients considérés comme inopérables, en particulier si l espérance de vie est supérieure à 2 ans. Cependant pour ce type de patients, compte tenu des problèmes méthodologiques de l étude EVAR 2, les stent-grafts semblent être une bonne alternative à la chirurgie, à condition que l anatomie du patient se prête à une mise en place d une endoprothèse sans risque ; pour les patients plus jeunes (< 60 ans) à faible risque opératoire, la chirurgie conventionnelle reste une bonne option, compte tenu du recul encore insuffisant pour les stent-grafts, de l absence de preuve d un bénéfice en terme de qualité de vie et du coût actuel du matériel endovasculaire et de la surveillance. Traitement des anévrismes de l aorte thoracique (TAA) Généralités Ils constituent environ 25 % de tous les anévrismes de l aorte, ils sont le plus souvent sacculaires, situés sur l aorte descendante et d origine athéroscléreuse. D après la littérature, le risque de rupture, chez les patients non opérés, se situe entre 46 et 74 %, avec un pourcentage de survie actuarielle à 5 ans estimé entre 9et13% [18, 19]. Un traitement chirurgical est proposé quand le patient devient symptomatique, quand l anévrisme est supérieur à 60 mm de diamètre ou quand il augmente de diamètre. D autres indications peuvent également être envisagées devant une hypertension artérielle sévère et chez des patients jeunes asymptomatiques présentant un anévrisme de moins de 50 mm et une insuffisance aortique associée. Malgré les progrès apportés dans le domaine de la chirurgie et de l anesthésie, le risque de morbimortalité est grand, du fait, en particulier, de la coexistence de lésions cardiovasculaires. Quand cette chirurgie est réalisée à froid, le taux de mortalité postopératoire est de l ordre de 12 %, alors qu il peut atteindre 50 % quand elle est réalisée en urgence, ou chez des patients âgés ou insuffisants cardiaques [20, 21]. Depuis ces dix dernières années, les stent-grafts ont été développés pour traiter les lésions de l aorte thoracique. En théorie, du fait de ses caractéristiques anatomiques, rectiligne, sans branche de division, l aorte descendante semble naturellement bien adaptée pour un stent-graft. Malgré cette apparente simplicité, le développement des stent-grafts thoraciques a été très lent comparé aux anévrismes de l aorte abdominale. Ceci tient à deux raisons principales : commerciales car l industrie voyait un marché potentiel beaucoup plus important pour les AAA et deuxièmement pour des difficultés techniques, au départ sous-estimées, liées à l anatomie de l aorte thoracique. En effet, il n est pas possible d envisager une simple transposition du matériel existant pour les AAA à l étage thoracique pour différentes raisons : les forces hémodynamiques de l aorte thoracique sont sensiblement plus importantes que dans l aorte abdominale, avec un risque de migration, kinking et fractures du matériel ; une flexibilité du matériel est nécessaire pour s adapter aux courbures de l arche aortique et de la partie distale de l aorte ; du fait de la taille de l aorte, des dispositifs de gros diamètre sont nécessaires, rendant l accès artériel périphérique plus délicat et le largage parfois plus complexe du fait des frictions ; les pathologies très variables telles que les anévrismes ou dissections posent des problèmes spécifiques ; enfin, compte tenu de l extension fréquente de ces lésions aux collatérales de l arche aortique ou aux artères viscérales, des adaptations technologiques spécifiques sont nécessaires, parfois associées à des techniques hybrides de dérivation chirurgicale associée à la mise en place d un stent-graft [22]. Volodos et al. ont été les premiers à rapporter en 1991 des résultats encourageants de réparations endovasculaires d anévrisme de l aorte thoracique descendante [23]. Depuis, de nombreuses études à plus grande échelle ont été publiées, et dès à présent, il est possible de considérer que cette technique constitue une alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle pour les patients présentant des comorbidités sévères [24]. Comme pour les AAA, l imagerie est un élément crucial pour évaluer l éligibilité d un patient pour un stent-graft, sélectionner le matériel approprié et planifier l intervention. Le scanner multibarettes avec reconstructions 3D est probablement la meilleure méthode d évaluation anatomique de l aorte et des artères iliaques (diamètre, calcifications et tortuosité). Le diamètre du stent-graft est surdimensionné de 10 à 15 % pour permettre une bonne apposition sur la paroi aortique. La couverture proximale et distale doit être suffisante (> 2 cm) pour empêcher une migration secondaire du stent-graft et des endofuites dues à une progression de la maladie aortique. Si l exclusion intentionnelle de l ostium de l artère sous-clavière gauche est nécessaire, une imagerie complète des artères vertébrales et des collatérales doit être pratiquée avant l implantation pour éviter des complications neurologiques majeures (Fig. 4). De nombreux auteurs ont rapporté l absence de complication après une occlusion intentionnelle de l artère sous-clavière gauche sans transposition chirurgicale, en l absence d anomalie du système vertébrobasilaire [25]. À la suite de l occlusion de la sous-clavière gauche, en présence de symptômes (syndrome de vol sous-clavier), une revascularisation chirurgicale peut être pratiquée à froid au cours d une seconde intervention. Un pontage mammaire gauche impose également une revascularisation préalable au stent-graft, pour éviter une complication myocardique. Lorsque l anévrisme touche la crosse aortique, le positionnement proximal du stent-graft nécessite une dérivation intercarotidienne préalable. Lorsque la crosse est complètement impliquée, un pontage aorto-bi-carotidien doit être pratiqué (Fig. 5, 6). Dans cette situation, le traitement endovasculaire est une alternative séduisante, mais source de difficultés techniques pour des raisons anatomiques et hémodynamiques. En effet la crosse aortique est large, mobile, angulée, soumise à un flux élevé, et la tolérance ischémique des principales collatérales est bien sûr très faible. Enfin, l utilisation de stent-grafts à branches, modulaires ou non, pour traiter les lésions de l arche aortique a été publiée récemment, mais reste encore du domaine de l investigation clinique. Matériels et précautions techniques (Tableau 2) Tous les stent-grafts sont autoexpansibles et contenus dans une gaine ou un cathéter. Ils sont faits d une armature métallique en nitinol (sauf pour le dispositif de Cook en acier inoxydable), recouverts d une membrane de polytétrafluoroéthylène (eptfe) (dispositifs Gore et Endofit) ou de polyester (dispositifs Medtronic, Jotec et Cook). Les stent-grafts de Medtronic, Endofit et Jotec sont nus à chaque extrémité pour permettre une meilleure fixation sur la paroi de l aorte. Les dispositifs de Gore et Cook sont complètement recouverts, mais celui de Cook est équipé de crochets métalliques pour une meilleure fixation. Le déploiement des stent-grafts est obtenu soit en retirant une gaine (Medtronic, Cook, Endofit et Jotec), soit en tirant un fil qui libère la protection du stent-graft (Gore). Enfin, de nouvelles prothèses avec une fenestration ou des branches latérales sont en cours d évaluation. 6 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 Figure 4. Rupture traumatique de l aorte chez un jeune. A. Mise en place d un stent-graft avec embolisation de l origine de la sous-clavière gauche après avoir vérifié la collatéralité des artères vertébrales. B. Le contrôle scanner montre l exclusion de la lésion et la réinjection de la sous-clavière gauche à contre-courant. Figure 5. Les différentes anastomoses réalisables pour augmenter la longueur du collet proximal. A. Pontage entre la carotide primitive gauche et l artère sous-clavière gauche. B. Anastomose entre les carotides primitives droite et gauche et l artère sous-clavière gauche. C. Pontage aorto-bi-carotidien. L implantation des stent-grafts se fait sous anesthésie générale, le plus souvent, avec abord de l artère fémorale ou de l iliaque externe. Lorsque les artères iliaques sont trop tortueuses ou trop grêles, l abord vasculaire peut se faire par l artère iliaque commune ou par l aorte infrarénale en utilisant un pontage temporaire pour faciliter l accès. La technique de pull and Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale through, aprèsavoirplacéunguideentreunabordbrachialdroit et fémoral, peut être également utilisée pour faciliter la progression du stent-graft quand les tortuosités iliaques ou aortiques sont importantes. Comme les principales difficultés sont de nature endovasculaire, les conditions d imagerie sont essentielles. Des grands champs et des incidences obliques, d au moins 45, sont indispensables pour «dérouler» l arche aortique. L échocardiographie transœsophagienne peut être utile, en particulier pour visualiser les portes d entrée des dissections, en outre, elle apporte des informations utiles après l insertion du stent-graft, pour visualiser une plicature ou une fuite et permet d évaluer le statut cardiaque. Un repère radio-opaque est placé, par l intermédiaire de l artère brachiale gauche, ou par voie fémorale controlatérale, au niveau de l ostium de l artère sous-clavière gauche comme repère anatomique fixe, quelle que soit la position du patient ou l angulation du tube à rayons X. Ce repère est essentiel pour un positionnement optimal du stent-graft en cas de lésion isthmique. En cas de lésion distale, un guide peut être placé par abord fémoral pour repérer l origine du tronc cœliaque ou de l artère mésentérique. Après administration d un bolus de 5000 UI d héparine, le système de largage est inséré sur un guide de 260 cm de long (Back-up Meier TM, Amplatz TM ou Lunderquist TM ) par artériotomie de l artère fémorale commune. Juste avant le largage du dispositif, un vasodilatateur est administré par voie intraveineuse pour faire baisser la pression systolique à 70 mmhg environ. L arrêt des contractions du cœur à l aide d adénosine, ou une tachycardie ventriculaire peut être proposé pour garantir un positionnement précis du stentgraft. Après déploiement du stent-graft, un ballonnet en latex, 7

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Figure 6. A. Lésion traumatique de l arche aortique entre la carotide et la sous-clavière gauche avec un hémomédiastin. B. Réalisation d un pontage aorto-bi-carotidien suivie de la mise en place d un stent-graft sur l arche et d une occlusion de l origine de la sous-clavière gauche par un plug. Le temps tardif montre la réinjection rétrograde par la vertébrale, de la sous-clavière gauche. Tableau 2. Dispositifs de stent-grafts disponibles en Europe. Dispositif Métal Tissus Technique d implantation Diamètre Longueur Modulaire Taille introducteur Talent Nitinol Polyester Poussoir 26-46 150-200 Oui 22-25 Non TAG Nitinol eptfe Fil-à-tirer 26-40 100-200 Non 20-24 Oui Zenith Acier inoxydable Polyester Poussoir 22-42 100-220 Oui 18-22 Non Endofit Nitinol eptfe Poussoir 30-42 140-240 Non 22-24 Oui E Vita Nitinol Polyester Poussoir 24-40 130-230 Oui 24 Oui eptfe : polytétrafluoroéthylène expansé. Introducteur compliant, est ensuite gonflé pour mouler le stent-graft aux deux extrémités et obtenir une expansion complète. Pour éviter une lésion aortique, le ballonnet ne doit être gonflé qu à l intérieur du stent-graft. Pour les dissections aigues, la dilatation n est pas recommandée, pour éviter une déchirure de la paroi intimale, l expansion du stent-graft se faisant naturellement grâce à ses propriétés mécaniques. Une aortographie est pratiquée pour vérifier le positionnement du stent-graft et l exclusion complète de l anévrisme. Le cathéter est ensuite retiré sous contrôle radioscopique et l artériotomie est suturée. Les contrôles reposent sur le scanner multibarette et sont pratiqués avant la sortie du patient, puis à 3, 6 et 12 mois après l intervention et une fois par an par la suite. Pour les patients jeunes, un contrôle par IRM doit être recommandé. Indications Les indications reposent sur des critères anatomiques et cliniques. Sur le plan anatomique, actuellement la grande majorité des lésions aortiques thoraciques sont accessibles à un stent-graft, parfois au prix de techniques hybrides en combinant des pontages extra-anatomiques et l implantation de stent-grafts. Les contre-indications, relatives au traitement endovasculaire sont le plus souvent liées à des problèmes anatomiques : abord vasculaire inadéquat (artère iliaque ou aorte abdominale présentant une tortuosité importante, une sténose ou du matériel thrombotique) ; tortuosité excessive de l aorte thoracique ; 8 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 longueur du collet inférieure à 15 mm en aval de l artère sous-clavière gauche ou au-dessus des artères digestives ; thrombus mural important de l aorte ; une aorte proximale ou distale de plus de 42 mm de diamètre. En général, les indications cliniques d implantation d un stent-graft sont les mêmes que celles du traitement chirurgical et concernent toutes les pathologies de l aorte thoracique descendante, anévrisme, faux anévrisme et dissections, mais il existe des particularités en fonction de la nature des lésions. Les anévrismes athéromateux représentent l essentiel des indications. Les indications thérapeutiques doivent être les mêmes que pour la chirurgie classique (anévrismes de plus de 60 mm, à croissance rapide ou symptomatiques). Les ruptures traumatiques sont moins fréquentes, mais représentent certainement une des meilleures indications. Elles concernent généralement l isthme aortique, qui présente une angulation importante entre l aorte horizontale et descendante, en particulier chez les jeunes. Pour cette raison, une prothèse placée juste en aval de la naissance de la sous-clavière gauche présente, en général, un angle aigu avec l aorte horizontale, de telle sorte que la partie proximale du stent-graft peut faire saillie dans la lumière aortique sur le bord interne de la crosse aortique et entraîner des fuites de type I, des affaissements ou des migrations du stent-graft [26, 27].Pourévitercetypede complication, il est préférable de placer un stent-graft avec une partie non couverte sur la portion horizontale de l arche, au-dessus de la sous-clavière gauche, pour obtenir une meilleure apposition de celui-ci sur la paroi aortique, en particulier sur la petite courbure de l arche. Le choix du diamètre du stent-graft chez un jeune est un autre point délicat. Comme le plus petit stent-graft sur le marché est de 26 mm de diamètre, son utilisation chez les jeunes peut être problématique car le diamètre de l aorte saine est généralement inférieur à 20 mm. Ce surdimensionnement de 30 % peut provoquer, en théorie, un plissement de la prothèse aux zones d apposition, avec un risque d affaissement de la prothèse ou de fuites, notamment en amont. En pratique nous n avons jamais observé ce type de complication, dans cette indication. À l inverse, si une endoprothèse plus petite est utilisée, le diamètre de l aorte augmentant avec le temps, il existe un risque potentiel, théorique, de syndrome de pseudocoarctation secondaire ou de migration distale du stent-graft. La dernière difficulté tient au fait que ces patients sont le plus souvent traités en urgence, posant le problème de disponibilité du matériel. En fait, la plupart des cas de rupture concernent des lésions limitées en longueur, survenant sur une aorte saine, de petits diamètres ; un stock limité à quelques stent-grafts courts, de différents diamètres, peut être envisagé pour traiter ces patients en urgence. Les anévrismes mycotiques peuvent aussi être traités par voie endovasculaire. Même si le traitement par stent-graft des anévrismes mycotiques comporte un risque d infection de la prothèse, plusieurs publications ont montré des résultats favorables pour des patients contre-indiqués pour la chirurgie [28]. Résultats des stent-grafts pour les [22, 24, 25, 28-46] anévrismes et faux anévrismes La Haute Autorité de santé a réalisé une revue systématique de la littérature sur ce sujet qui est résumée sur les Tableaux 3 à 7. Dans cette revue on constate qu un succès technique est obtenu dans 94,6 % des cas en moyenne. Des complications peuvent survenir, pendant ou après l implantation d un stentgraft dans une minorité de cas, et la plupart de ces complications peuvent être diagnostiquées et traitées avec des techniques peu invasives. Complications peropératoires Des problèmes d accès sont rapportés dans 5,8 % des cas dans la littérature. Ils sont plus fréquents avec les artères spastiques chez les jeunes patients ou chez les patients présentant une athérosclérose sévère. L incidence de migration des stent-grafts Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale Tableau 3. Résultats globaux de l utilisation des stent-grafts pour le traitement des anévrismes et faux anévrismes (en %) (revue systématique portant sur 31 études et 1 885 patients, Haute Autorité de santé). Succès technique Conversion Mortalité Suivi mois à J30 94,6 1,4 a 6 b (0 à 15) 18,4 13,4 Endofuites globales a Le taux de conversion en chirurgie ouverte était compris entre 0 % et 7 %. b Les taux de mortalité à 30 jours allaient de0%à16%(tauxglobal de 5,9 %) de façon élective et de 2,5 % à 23 % (taux global de 16 %) en urgence. Tableau 4. Endofuites suite à l utilisation des stent-grafts pour le traitement des anévrismes et faux anévrismes (revue systématique portant sur 31 études et 1 885 patients, Haute Autorité de santé). Endofuites (%) Type I (n) Type II (n) Type III (n) 13,4 76 20 4 0 Type IV (n) Tableau 5. Autres complications suite à l utilisation des stent-grafts pour le traitement des anévrismes et faux anévrismes (en %) (revue systématique de la littérature de la Haute Autorité de santé portant sur 31 études et 1 885 patients). Accès vasculaire Fracture stent-grafts Migration stent-grafts AVC 5,8 5,3 2 4,5 2,1 AVC : accident vasculaire cérébral. Paraplégie Tableau 6. Résultats des traitements combinés des pathologies de l aorte horizontale suite à l utilisation des stent-grafts pour le traitement des anévrismes et faux anévrismes (en %) (revue systématique portant sur 31 études et 1 885 patients, Haute Autorité de santé). Succès Conversion technique Mortalité à J30 Mortalité générale Endofuites 97 13 7 15,1 20,3 7,5 AVC : accident vasculaire cérébral. AVC Tableau 7. Pathologies traumatiques et aigues de l aorte thoracique suite à l utilisation des stent-grafts pour le traitement des anévrismes et faux anévrismes (en %) (revue systématique portant sur 31 études et 1 885 patients, Haute Autorité de santé). Succès technique Conversion Mortalité à J30 Endofuites globales 97,4 2,3 5,2 5,2 0 Paraplégie est de l ordre de 2 % des cas en moyenne. La migration est provoquée par la pression aortique au moment de l éjection ventriculaire, notamment lorsque la fixation proximale concerne la crosse aortique. Pour éviter ce problème technique, il est indispensable de faire baisser la pression artérielle avec des vasodilatateurs ou des bêtabloquants. Une perforation ou une dissection aortique peut se produire après l insertion du stentgraft par érosion de la paroi de l aorte par les mailles du stentgraft. Ces dissections rétrogrades ont été décrites dans 3,3 % des cas, essentiellement pour des dissections et semblent indépendantes du type de prothèse utilisé. La conversion en chirurgie ouverte est observée dans 1,4 % des cas en moyenne. Dans la majorité des cas ces conversions sont nécessaires en raison d un placement accidentel du stent-graft sur des collatérales ou un échec d implantation. Ces conversions sont observées plus fréquemment en début d expérience et pour les lésions complexes touchant l arche aortique (13 % de conversions). 9

. 32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Figure 7. Définitions des endofuites de l aorte thoracique. A. Fuite de type I entre l aorte et le stent-graft. B. Type II : flux par les collatérales, en particulier sous-clavière gauche, intercostales ou bronchiques. C. Type III : défaut dans le stent-graft ou séparation modulaire. Complications postopératoires L incidence des syndromes «de postimplantation» (associant fièvre, leucocytose et élévation de la protéine C réactive) est comprise entre 20 et 60 %. Le syndrome est lié à une réaction inflammatoire systémique non spécifique. En général, les symptômes disparaissent en 2à10joursavecdestraitements symptomatiques, sans antibiotique. Un épanchement pleural gauche est une complication également fréquente, vraisemblablement due à une irritation de la plèvre adjacente. Il se résout spontanément dans les trois mois qui suivent l intervention. La mortalité à 30 jours est en moyenne de 6%etvarie en fonction du caractère d urgence. Si elle est de 5,9 % en moyenne quand le traitement est pratiqué de façon élective, elle est de 16 % en moyenne dans le cadre de l urgence. La paraplégie reste la complication majeure de ce traitement. Elle est observée chez 2,1 % des cas en moyenne. Égale à zéro pour les traumatismes, elle est de 0,8 % dans le cadre des dissections. Une réparation concomitante ou précédente d un anévrisme aortique abdominal et l exclusion d un long segment de l aorte thoracique semblent être des facteurs de risque importants d ischémie médullaire. En revanche, l utilisation de prothèses courtes (< à 15 cm) et une approche par étapes, si de longs segments doivent être couverts, réduisent en théorie les complications de paraplégie. Les mesures de protection médullaire, telles que le drainage du liquide céphalorachidien, l administration de corticoïdes et la prévention de l hypotension peuvent être utilisées chez les patients qui présentent les facteurs de risque décrits ci-dessus. Enfin, il faut rappeler que des paralysies résolutives ont été décrites après drainage secondaire du liquide céphalorachidien (LCR) ou par réimplantation chirurgicale des artères intercostales [47]. L incidence des accidents vasculaires cérébraux est en moyenne de 4,5 %. Ils sont exceptionnels dans le cadre des traumatismes, de 2,9 % pour les dissections et de 7,5 % pour les lésions de l arche aortique. Ces complications emboliques sont provoquées par la manipulation des guides et des cathéters dans une crosse aortique athéroscléreuse. Pour limiter ce risque, l extrémité du système de largage doit être aussi courte et flexible que possible, sans contact avec les valves aortiques, où des caillots peuvent être présents, en particulier après remplacement valvulaire. Enfin, des embolies gazeuses ont été décrites quand le dispositif de largage n est pas complètement purgé. Complications tardives Les endofuites représentent l essentiel des complications secondaires. Une classification similaire à celle des endofuites abdominales est actuellement utilisée (Fig. 7). Dans les endofuites de type I, proximales ou distales, le flux a pour origine les sites de fixation du stent-graft. Les endofuites de type II sont liées au remplissage rétrograde de la lésion à partir des vaisseaux collatéraux, notamment l artère sous-clavière gauche. Les endofuites de type III se produisent en cas de défaillance structurelle du stent-graft, telles que des trous dans le tissu, ou en cas de déconnexions de deux stent-grafts, en règle en raison d un chevauchement insuffisant. Les endofuites de type IV sont provoquées par la porosité du stent-graft, elles sont exceptionnelles. Ces fuites sont observées en moyenne dans 13,4 % des cas et se répartissent ainsi : type I dans 76 % des cas et type III dans 4 % des cas. Ces endofuites de types I et III nécessitent un traitement, le plus souvent endovasculaire, à l aide d une nouvelle prothèse. Elles sont plus fréquentes pour les prothèses de l arche aortique (20,3 % des cas). Les endofuites de type II sont observées dans 20 % des cas. Elles sont essentiellement liées à l artère sous-clavière gauche. Une embolisation par coil ou une exclusion chirurgicale de l artère sous-clavière gauche est parfois utile pour éviter des endofuites persistantes. Un remplissage rétrograde par les artères intercostales ou bronchiques est très rare et en général ne nécessite pas de traitement complémentaire. Les endofuites secondaires par migration ou dislocation de deux stent-grafts sont dues le plus souvent à une fixation ou une couverture insuffisantes, mais également à l incapacité d un dispositif relativement peu souple à résister ou à s adapter aux forces de distorsion appliquées par les modifications de la courbure et des diamètres de l aorte après une exclusion. En effet, les aortes anévrismales ont tendance à s allonger et à se dilater avec le temps, en particulier chez des sujets âgés, et pour cette raison, elles peuvent être à l origine de migrations de stent-grafts ou d endofuites. Par conséquent, il est recommandé que les zones d apposition du stent-graft soient aussi longues que possibles et que le chevauchement de deux stent-grafts soit d au moins 5 cm pour prévenir une séparation secondaire. Traitement des syndromes aortiques aigus Le syndrome aortique aigu regroupe trois entités : la dissection aortique (DA), l hématome pariétal (HP) et l ulcère pénétrant (UP). C est une urgence médico-radio-chirurgicale redoutable mettant rapidement en jeu le pronostic vital. C est une pathologie complexe et dynamique avec des mécanismes physiopathologiques variés susceptibles d être à l origine d une rupture ou d une ischémie viscérale. Il s inscrit dans un contexte physiopathologique et épidémiologique associant hypertension artérielle, athérome, bicuspidie, syndromes de Marfan, d Ehlers- Danlos, maladie annuloectasiante. L ensemble de ces facteurs contribuent à fragiliser l intima et la média [48].Ilfautdistinguer les trois entités des syndromes aortiques aigus même si celles-ci sont liées. Dissection aortique Généralités Elle est la conséquence d une rupture de l intima. Le sang pénétrant dans la média provoque un clivage de la paroi qui se propage habituellement dans le sens antérograde, plus rarement de façon rétrograde. Le flap intimal situé entre l intima et des deux tiers de la média délimite le vrai et le faux chenal avec une ou plusieurs portes d entrée entre les deux chenaux. Selon la classification de Stanford, qui est la plus utilisée, les dissections de type A intéressent l aorte ascendante, quel que soit le siège de l orifice d entrée. Les dissections de type B respectent l aorte ascendante, l orifice d entrée étant généralement situé sur l aorte descendante, parfois sur la crosse. Le type A constitue presque toujours une indication chirurgicale en urgence, avec un remplacement de l aorte ascendante. Le type B relève en première intention d un traitement médical, sauf en cas de complications. À cette définition, il faut rajouter les éventuelles portes de réentrée et surtout l extension aux collatérales. En 10 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 Figure 8. Vue schématique d une dissection s étendant de l aorte ascendante à l aorte abdominale. 1. Vraie lumière ; 2. fausse lumière. La dissection concerne également l artère rénale droite, il s agit d une dissection «statique» (A). En présence d une porte de réentrée intrarénale permettant la vascularisation correcte du parenchyme, il n existe pas, le plus souvent, de trouble de perfusion (B). Quand il n existe pas de «réentrée», il est possible d observer une compression de la vraie lumière de l artère rénale par le faux chenal et un trouble de perfusion d aval, éventuellement associé à une thrombose de la vraie lumière. Dans ce cas, l implantation d une endoprothèse dans la vraie lumière peut être envisagée (C). La dissection «dynamique» correspondant à la compression du vrai chenal aortique par le faux chenal et qui, par un phénomène de «clapet», peut obstruer les ostia des artères viscérales naissant en regard. Dans ce cas, une fenestration ou la mise en place d une endoprothèse aortique peut être envisagée. L arrachement de l intima d une collatérale peut se faire soit au niveau de l ostium (a), en règle sans conséquence clinique, soit dans la branche elle-même (b), à l origine d une occlusion artérielleparrétraction d une partie de l intima dans l artère viscérale (D). effet la classique approche binaire ne correspond plus aux connaissances physiopathologiques actuelles des syndromes de malperfusion et aux modalités de prise en charge moderne. Ces mécanismes de malperfusion viscérale ont été étudiés dés 1997 par Williams et al. [49]. Ces auteurs ont proposé une classification séparant les mécanismes dit «statiques» de ceux qui sont considérés comme étant dynamiques (Fig. 8). Le caractère statique est décrit comme l extension du flap intimal dans les artères viscérales avec ou non une porte de réentrée distale permettant de décomprimer le vrai chenal. La lésion dynamique est décrite comme résultant d une compression de la vraie lumière aortique par la fausse lumière suite à une hyperpression dans cette dernière. Enfin, un arrachement ostial complet avec section de l intima d une collatérale soit au niveau de l ostium soit dans la branche elle-même est observable. Cette dernière peut être à l origine d une ischémie de la branche par rétraction d une partie de l intima comme un élastique après une tension trop importante. En fait ces lésions peuvent être associées rendant plus difficile le diagnostic et la prise en charge. Prise en charge Un traitement médical et une surveillance en réanimation ou en soins intensifs sont indispensables. La tension artérielle doit être contrôlée même s il est nécessaire d avoir recours à plusieurs antihypertenseurs par voie veineuse. En dehors du traitement médical, schématiquement, pour les atteintes de l aorte ascendante, une intervention chirurgicale en urgence reste la règle, parfois associée à un geste endovasculaire, en particulier en cas de malperfusion viscérale. Pour les dissections de type de B, les traitements chirurgicaux ou endovasculaires sont réservés aux complications, dominées par la rupture et les ischémiques viscérales. En cas de dissection Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale aiguë compliquée d une malperfusion, à côté des traitements chirurgicaux tels que pontages, fenestration chirurgicale [50] ou fermeture de la porte d entrée, les techniques endovasculaires se sont développées du fait de leur meilleure tolérance dans le contexte de dissection aortique avec malperfusion. Trois types de traitements percutanés (stent-graft thoracique, fenestration et stents non couverts) peuvent être proposés en fonction du tableau clinique, de l extension de la dissection et des disponibilités du matériel. Mise en place d un stent-graft qui a pour but de fermer la porte d entrée à l étage thoracique C est une possibilité thérapeutique après évaluation anatomique par scanner. En effet, depuis près de dix ans, les études ont montré que l utilisation des stent-grafts permettait d exclure la porte d entrée et ainsi d obtenir la dépressurisation du faux chenal et la thrombose de celui-ci. De ce fait, une expansion du vrai chenal, une diminution du diamètre aortique (ou remodelage), ainsi qu une reperfusion des artères distales sont observées (Fig. 9, 10). Initialement le concept était de se contenter d un traitement de la porte d entrée avec un stent-graft court pour éviter les complications médullaires, placé le plus souvent en regard de l isthme. En fait, de nombreuses études ont montré un taux de thrombose du faux chenal souvent que partiel, le plus souvent limité à la zone recouverte par ces stent-grafts. D autre part, l augmentation du diamètre de la vraie lumière et la réduction du diamètre du faux chenal et de l aorte ne sont observées que quand le faux chenal est complètement thrombosé [51].Latotalitédesportesd entréesthoraciquesdoivent donc être exclues et seule la thrombose du faux chenal thoracique doit être considérée comme un succès. À l inverse les portes d entrées abdominales sont respectées, car elles n ont que peu d effet sur la perfusion rétrograde de l aorte thoracique et 11

... 32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Figure 9. L utilisation de stent-grafts permet d exclure la porte d entrée et la thrombose du faux chenal. De ce fait, une expansion du vrai chenal, une diminution du diamètre aortique ainsi qu une reperfusion des artères distales sont observées. 1. Vraie lumière ; 2. fausse lumière. permettent la perfusion des collatérales abdominales provenant du faux chenal. Pour toutes ces raisons, la majorité des auteurs préconise l utilisation de stent-grafts plus longs pour favoriser la thrombose du faux chenal de l aorte thoracique et améliorer les résultats à long terme. D autres auteurs ont également proposé de compléter la mise en place d un stent-graft par la pose d un stent non couvert pour améliorer l expansion de la vraie lumière et favoriser la thrombose du faux chenal [51, 52]. Enfin, toute fuite doit être considérée comme un échec et nécessite un traitement complémentaire pour permettre la thrombose totale du faux chenal [53, 54]. Un autre élément important est le moment de l intervention. Plusieurs auteurs ont montré que l obstruction du faux chenal est observée essentiellement quand la dissection est traitée à la phase semi-récente (1-6 mois), ce qui laisse à penser qu en retardant la mise en place des stentgrafts les chances de succès sont diminuées [55, 56]. Cette différence est vraisemblablement liée aux problèmes techniques observés en cas de traitement différé, du fait des modifications de la membrane intimale qui devient plus épaisse et fibreuse et qui empêche la thrombose du faux chenal, et des remaniements anatomiques pouvant empêcher la mise en place du stent-graft. Il faut souligner des problèmes techniques spécifiques pour la mise en place de stent-grafts dans le cadre des dissections, qui sont liés à : la topographie de la porte d entrée qui est le plus souvent située juste après la sous-clavière gauche, nécessitant fréquemment d exclure cette artère ou de réaliser des techniques hybrides de pontage extra-anatomique pour rallonger le collet proximal ; la disparité de calibre entre le vrai et le faux chenal ce qui pose des problèmes de choix de matériel. Celui-ci est fait en fonction des diamètres de l aorte considérée comme saine (en règle, la portion située entre la carotide et la sous-clavière gauche). Le matériel est surdimensionné d environ 15 % et le stent-graft est implanté sans dilatation pour éviter une rupture intimale. L utilisation de l échographie endoœsophagienne est particulièrement utile pour cette indication car elle permet de mieux voir les portes d entrées et d évaluer les résultats immédiats après l implantation du stent-graft. Une méta-analyse [57] concernant 36 études sur un total de 609 patients a permis de montrer un taux de mortalité à J30 de 3,2 % pour une survie à 6 mois, 1 an et 2 ans respectivement de 94 %, 92,7 % et 91 %. Le taux de complications majeures (vitales ou nécessitant une réintervention) était de 8 %, incluant les dissections rétrogrades de l aorte ascendante (observée dans 1,9 ± 0,6 %) et les accidents vasculaires cérébraux. Une autre série publiée en 2006 par Fattori et al. est également intéressante à analyser, car elle représente la série la plus importante de patients (n =457)traitésparunmêmemodèledestent-graft pour des pathologies de l aorte thoracique [58].L analysedusousgroupe des dissections dans le cadre de ce registre multicentrique concerne 180 patients. Tout à fait logiquement, les résultats montrent une mortalité hospitalière des patients traités pour des complications aiguës sensiblement plus élevée que pour les patients présentant une dissection chronique (13,5 % vs 2,1 %, p =0,003).Lestauxdesurviemoyensdespatientstraitésen urgence étaient également inférieurs (86,2 ± 5,7 %à 30 jours, 83,2 ± 6,3 % à 12 mois et 83,2 ± 6,3 % à 3 ans), comparés aux taux de survie des patients vus sans complication (97,1 + 1,4 % à 30 jours, 92,6 + 2,4 % à 12 mois, et 81,9 + 5,5 % à 3 ans). De même les complications majeures postopératoires, en particulier les événements neurologiques (16,2 % contre 4,2 % dans des cas électifs, p = 0,01), étaient sensiblement plus élevées chez les patients présentant des complications aiguës que ceux qui n en présentaient pas (40,5 contre 10,5 %, p < 0,001). Fenestration par voie endovasculaire Elle est spécifique au traitement des dissections aortiques. Cette technique est réservée aux malperfusions liées à un mécanisme dynamique quand il n est pas possible de fermer la porte d entrée en urgence par un stent-graft. Le principe est de créer un orifice de communication large entre le vrai et le faux chenal ou d augmenter le passage de sang entre ces deux chenaux [59].Lapremièretechniquerapportéeconsistaitenla création d une porte de sortie par perforation du flap intimal, du vrai vers le faux chenal, par une aiguille transseptale, guidée par échographie endovasculaire [60]. Une fois celle-ci réalisée, l orifice est élargi par angioplastie à ballonnet ou stent de plus de 12 mm de diamètre. L autre technique de fenestration, dite «technique du ciseau», consiste à introduire deux guides, l un dans le vrai, l autre dans le faux chenal, au travers d un même introducteur armé, long, mis en place par voie fémorale [61]. L introducteur poussé sur les deux guides rigides, permet d obtenir une déchirure du flap. Une fenestration sur 3 à 5 cm est le plus souvent suffisante. On observe alors soit une déchirure du flap en son centre, soit une déchirure aux extrémités du flap, soit une poursuite de la dissection sur le reste de la circonférence avec extension sur la hauteur de l aorte fenêtrée. Ce dernier mécanisme est le plus fréquent. Il peut alors être utile de déplier le flap en retirant gonflé un ballon de gros diamètre, de l aorte thoracique jusqu aux artères iliaques, comme une sonde de Fogarty. Dans certains cas, il peut être nécessaire de compléter le geste par la mise en place de stents aortiques dans la vraie lumière au-dessus des troncs digestifs, pour refouler le flap. De même des stents peuvent être utiles pour reperfuser les axes iliaques [62]. Mise en place de stents non couverts Elle est utilisée dans les artères d organes concernés par la malperfusion (dissection statique) est réalisée avec des endoprothèses classiques sur ballonnet qui ont une force radiale plus importante. Le stent doit déborder dans l aorte et être suffisamment long pour s appuyer dans l artère pour se stabiliser. Le diamètre du stent doit être supérieur à celui de l artère traitée pour éviter toute mobilisation secondaire. Le positionnement d un stent à l origine d une branche viscérale peut parfois être délicat, du fait de la longueur, de la rigidité des stents sur 12 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 Figure 10. A. Dissection de type B avec porte d entrée de la région isthmique et compression quasi complète de la vraie lumière par le faux chenal. B. Après mise en place d une prothèse, de la portion horizontale et descendante de l aorte, l exclusion du faux chenal et la réexpansion relative de la vraie lumière sont à noter. C. Le scanner initial confirme la disparition de la porte d entrée proximale et la thrombose du faux chenal. D. À 6 mois, le scanner confirme la disparition de la porte d entrée proximale, l expansion de la vraie lumière et thrombose du faux chenal. ballonnet et du manque de support de la paroi artérielle disséquée. Les arrachements ostiaux, avec malperfusion relèvent également de la mise en place de stent. Pour essayer de résumer la prise en charge pluridisciplinaire de cette pathologie, nous pouvons proposer un arbre décisionnel en tenant compte du type de dissection et de la présence ou non d une complication (Fig. 11). Hématome de paroi Il est défini comme un saignement siégeant au niveau de la couche externe de la média, sans porte d entrée, ayant l apparence d un épaississement localisé de la paroi. Son mécanisme est discuté, mais pour beaucoup d auteurs, il semble être la conséquence de la rupture des vasa vasorum. Plusieurs complications peuvent apparaître : un faux anévrisme, une dissection ou une rupture pariétale. L évolution est souvent imprévisible, la plupart des lésions étant spontanément résolutives sous traitement médical seul. Si les indications thérapeutiques sont les mêmes que la dissection classique pour les hématomes Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale compliqués, les modalités thérapeutiques sont parfois plus difficiles car les lésions sont étendues touchant le plus souvent la totalité de l aorte descendante, sans porte d entrée apparente. Pour cette raison, il paraît difficile de couvrir par un stent-graft l ensemble de l aorte descendante en raison des risques médullaires et pour des raisons économiques. L attitude la plus rationnelle semble donc être, en dehors des formes compliquées, de différer la mise en place d un stent-graft, car, le plus souvent, soit la lésion rétrocède spontanément, soit l hématome évolue et il est très fréquemment possible de visualiser des anomalies intimales et des communications, qui peuvent être traitées électivement par un stent-graft. Ulcère pénétrant Il est dû à l érosion profonde d une plaque d athérome. Après perforation de la limitante élastique interne, elle atteint la média. Dans le cadre des syndromes aortiques aigus, cette pathologie se distingue par un contexte différent : sujets plus âgés, athéromateux, tabagiques. Les lésions intéressent presque 13

32-210-I-10 Imagerie interventionnelle de l aorte Dissection aortique ETO/CT Type A Type B Compliqué Non compliqué Chirurgie Malperfusion Rupture Traitement médical Statique Dynamique Stent-graft Chirurgie Ou Ou Stent Fenestration Figure 11. Arbre décisionnel. Prise en charge de la dissection aortique. ETO : échographie transœsophagienne ; CT : computed tomography. exclusivement l aorte descendante. Leur extension circonférentielle et longitudinale reste très modérée. Les ulcères aortiques ont un risque évolutif vers les autres formes des syndromes aortiques mais ils ont également un risque de rupture plus élevé que les lésions anévrismales classiques. Pour toutes ces raisons le traitement par stent-graft est largement pratiqué pour toutes les formes évolutives. Formes non compliquées Le traitement des dissections de l aorte thoracique descendante, non compliquées, reste controversé. La plupart des équipes ont adopté, depuis plus de dix ans, une attitude conservatrice, le traitement chirurgical ou endovasculaire étant réservé aux complications. Les raisons de cette attitude sont basées sur trois constats : la mortalité opératoire reste relativement élevée ; les résultats à long terme du traitement médical ou chirurgical sont comparables ; le traitement médical stabilise la dissection et prévient le décès précoce dans la majorité des cas. Ces observations sont le fruit d une analyse des différentes études publiées à ce jour et du registre international IRAD (International Registry of Acute Dissection) [63].Cesdonnéessontconfirméesparuneétude suédoise récente [64].Autotal,ilsemblequ uneminoritéde patients aient une évolution anévrismale, mais il faut tenir compte du fait qu en pratique beaucoup de patients présentant une dissection de type B non compliquée sont perdus de vue et le taux de mortalité ou d évolution anévrismale est vraisemblablement sous-estimé. Cette approche thérapeutique aétéremiseenquestionpardeuxpublicationsen1999du New England Journal of Medecine qui ont montré l intérêt des stent-grafts à titre préventif pour les dissections non compliquées [30, 65]. Depuis, la littérature s est enrichie de très nombreux articles qui ont permis de montrer l efficacité des stent-grafts pour les dissections compliquées [57]. La seule étude randomisée comparant le traitement médical au traitement par stent-graft pour les formes non compliquées de dissection chronique (entre 14 jours et 1 an) est actuellement en cours de publication. Cette étude INSTEAD (Investigation of Stent-Graft in Patient with type B Aortic Dissection) concerne 136 patients suivis pendant 2 ans [66]. Les résultats préliminaires montrent un taux de succès pour les stent-grafts de 100 % sans aucune complication peropératoire. Mais cette étude montre également une augmentation non significative de la mortalité à un an dans le groupe traité par stent-graft (8,6 vs 3 %). Cependant 11 % des patients traités médicalement ont dû bénéficier d une conversion par stent-graft. À l inverse, le risque de complications majeures (rupture, évolution anévrismale, malperfusion et conversion) est sensiblement inférieur dans le groupe stent-graft. De même, les chances de remodelage (thrombose du faux chenal et diminution du diamètre aortique) sont significativement supérieures dans ce groupe (97 vs 53 %, p = 0,003). Au total, la question est de savoir s il est acceptable, compte tenu des données ci-dessus, à la fois sur le plan clinique et en terme de coût, de traiter tous les patients sans complication avec un stent-graft alors que 85 % d entre eux n auront pas de complication aortique dans les 10 ans? Probablement non, mais la réponse est dans l analyse plus fine de la littérature pour faire ressortir un sous-groupe de patients chez qui on peut distinguer des facteurs cliniques et anatomiques de risques évolutifs et donc redevables d un stent-graft. Les meilleures indications cliniques, en dehors des formes compliquées, devraient être les contre-indications aux bêtabloquants, les patients âgés, les douleurs persistantes, les hypertensions artérielles non contrôlées [67]. Sur le plan anatomique, les patients associant plusieurs critères défavorables, tels qu une taille d aorte supérieure à 40 mm, une augmentation rapide du diamètre, une perméabilité du faux chenal ou une thrombose partielle de celui-ci ou une dilatation fusiforme de l isthme de l aorte pourraient être également de bons candidats si l anatomie aortique s y prête sans risque [68, 69]. Le moment de la prise en charge est également important, car nous avons vu que les chances de succès sont sensiblement plus élevées si la décision thérapeutique est précoce (< 6 mois). Conclusion Au total, même si de plus larges études avec un recul suffisant sont nécessaires, ces techniques endovasculaires semblent être une bonne alternative pour traiter les lésions aortiques, en 14 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

. Imagerie interventionnelle de l aorte 32-210-I-10 particulier pour les patients peu favorables pour la chirurgie. L évolution rapide des techniques endovasculaires, dans ce domaine, pourraient permettre d élargir les indications, mais justifient des études prospectives pour évaluer de façon fiable les résultats à long terme. La qualité d imagerie et les conditions d asepsie chirurgicale, indispensables pour ce type de traitement, devraient faire évoluer les pratiques vers des salles hybrides et une prise en charge pluridisciplinaire. Conflit d intérêt : aucun. Références [1] Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN, Bandyk D, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med 1997;126:441-9. [2] Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, Bjork L, Solberg S. 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Service de chirurgie cardiovasculaire, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9, France. M.-A. Maracher, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. L. Desloques, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Service de radiologie, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9, France. B. Leobon, Praticien hospitalier. Service de chirurgie cardiovasculaire, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9, France. C. Conil, Anesthésiste, praticien hospitalier. P. Otal, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Rousseau H., Chabbert V., Auriol J., Marcheix B., Cron C., Maracher M.-A., Desloques L., Leobon B., Conil C., Otal P. Imagerie interventionnelle de l aorte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale, 32-210-I-10, 2009. Disponibles sur www.em-consulte.com Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Cas clinique 16 Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale