EBM : critères de jugement

EBM : critères de jugement -«End point» pertinent? (biologique CT, paraclinique HTA, clinique IDM) -«End point» intermédiaire ou de substitution (TVP et EP) Essai CAST (N.Engl.J.Med.1989; 321-406) N=1727 patients Flécaïnide vs Placebo S arythmies MAIS S mortalité totale (depuis CI dans le post-idm). Essai WHO (Lancet 1980; 2 : 379-85) N=15745 patients, Clofibrate vs Placebo suivi 5 ans, S cholestérol, S 20% des IDM, MAIS S mortalité totale (+25%! P<0.01) D actualité : Le Torcetrapib (Pfizer) successeur malheureux de l atorvastatine TAHOR Phase 1,2,3 : S LDL +++, S HDL, MAIS S mortalité totale Arrêt du développement du produit.

INDICATIONS CLINIQUES INDICATIONS BIOLOGIQUES Prévention primaire Prévention secondaire Hyperlipidémie Pas Hyperlipidémie Pas présente d'hyperlipidémie présente d'hyperlipidémie Antécédents de Antécédents de ZOCOR Patients diabétiques Patients diabétiques maladie coronaire maladie coronaire Hypercholestérolémie LODALES à haut risque à haut risque d'avc ou d'aomi d'avc ou d'aomi pure ou mixte simvastatine HPS HPS HPS/4S HPS/4S Antécédents Antécédents ELISOR Patients d'infarctus ou d'infarctus ou Hypercholestérolémie VASTEN à haut risque Hors AMM angor instable angor instable primaire ou pravastatine WOSCOPS LIPID CARE/LIPID dyslipidémie mixte FRACTAL Après Après Hypercholestérolémie LESCOL Hors AMM Hors AMM angioplastie angioplastie pure, mixte, familiale fluvastatine LIPS LIPS homozygote Patients hypertendus Patients hypertendus TAHOR avec 3 facteurs de avec 3 facteurs de Hypercholestérolémie risque risque Hors AMM Hors AMM pure, mixte, familiale atorvastatine ASCOT ASCOT homozygote CRESTOR rosuvastatine Patients diabétiques Patients diabétiques avec un autre facteur avec un autre facteur de risque de risque CARDS CARDS Hypercholestérolémie Hors AMM Hors AMM Hors AMM Hors AMM pure, mixte, familiale homozygote Dans PRAVADUAL (ASA+prava) : «disparition» des indications biologiques!

NEJM.org March 8 2005

Narrative Review: Lack of Evidence for Recommended Low-Density Lipoprotein Treatment Targets: A Solvable Problem. Rodney A. Hayward, MD; Timothy P. Hofer, MD, MSc; and Sandeep Vijan, MD, MSc. Annals of Internal Medecine 3 October 2006 Volume 145 Issue 7 Pages 520-530

Recent national recommendations have proposed that physicians should titrate lipid therapy to achieve low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels less than 1.81 mmol/l (<70 mg/dl) for patients at very high cardiovascular risk and less than 2.59 mmol/l (<100 mg/dl) for patients at high cardiovascular risk. To examine the clinical evidence for these recommendations, the authors sought to review all controlled trials, cohort studies, and case control studies...

Published studies had avoidable limitations, such as a reliance on ecological (aggregate) analyses, use of analyses that ignore statins' other proposed mechanisms of action, and failure to account for known confounders (especially healthy volunteer effects). Clear, compelling evidence supports near-universal empirical statin therapy in patients at high cardiovascular risk (regardless of their natural LDL cholesterol values), but current clinical evidence does not demonstrate that titrating lipid therapy to achieve proposed low LDL cholesterol levels is beneficial or safe.

ET SPARCL?N Engl J Med 2006 ; 355 :549-559 N = 4731 post AVC ou AIT sans coronaropathie, LDL de 1 à 1,9 g/l, atorvastatine 80mg vs placebo. AVC : 11,2% traité vs 13,1% placebo p<0.05 (-16% risque relatif mais -1,9 % en valeur absolue : il faut traiter 100 patients pendant 5 ans pour éviter 2 AVC). Mortalité totale NS. En somme : Bénéfice réel mais modeste Etude vs placebo alors qu un bénéfice avait été démontré dans HPS incluant des AVC Augmentation S des transa avec 80mg p<0.001, AVC hémorragiques (2,3% vs 1,4%) RR=1,66 (IC 1.08-2.55) Suffisant pour faire changer nos pratiques dans les AVC??? 1ere étude, hors AMM Pour le NHS par exemple «Further studies are required to identify whether atorvastatin 80mg daily offers any clinical or cost-effectiveness advantage over less aggressive, and less costly, statin regimens such as simvastatin 40mg daily»

ETUDE MEGA, prévention primaire patients à faible risque CV LANCET SEPTEMBER 30, 2006 : 1155-11563

N=7832, 40-70 ans, suivis 5 ans, pas ATCD CV, hypercholestérolémie modérée 2,5 g/l, 10 à 20mg pravastatine et régime vs régime seul, baisse modeste du LDL groupe traité mais événements coronariens -33% (p<0.01)