ETABLISSEMENT : ADRESSE : ORGANSIME GESTIONNAIRE : TELEPHONE : FAX: . NOM DU DIRECTEUR ou de la personne habilitée à représenter l'établissement:

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ANNEXE 1: CADRE NORMALISE DE PRESENTATION DU BUDGET PREVISIONNEL D'UN ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL ET MEDICOSOCIAL RELEVANT DU I DE L'ARTICLE L.3121 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES ETABLISSEMENT : ADRESSE : ORGANSIME GESTIONNAIRE : TELEPHONE : FAX: Email NOM DU DIRECTEUR ou d la prsonn habilité à rprésntr l'établissmnt: N FINESS : CATEGORIE : COMPETENCE : C.C.N.T. : DATE D ARRIVEE DES DOCUMENTS : CAPACITE AUTORISEE : TOTAL AGREGAT APPROUVE n N 1 (class 6777879) 1

CADRE NORMALISE DE PRESENTATION DU BUDGET PREVISIONNEL D'UN ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL ET MEDICOSOCIAL RELEVANT DU I DE L'ARTICLE L.3121 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES Lits ou placs réls n2 Lits ou placs financés Nombr d jours d'ouvrtur Nombr d jours d présnc ds travaillurs n C.A.T Nombr d journés théoriqu Nombr d prsonns Activité par dérogation Nombr d journés proposés Nombr d journés alloués Activité théoriqu (1) (2) (3) (4) 5 = (2) x (3) (6) (7) (8) TOTAL Extrnat Smiintrnat Intrnat Autr Autr Natur CA n4 CA n3 CA n2 Moynn BP n1 BP proposé n rtnu par tarificatur Nombr Taux d'occupation Nombr Taux d'occupation Activité prévisionnll (9) (10) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) TOTAL n journés Extrnat Smiintrnat Intrnat Autr Autr 2

CADRE NORMALISE DE PRESENTATION DU BUDGET PREVISIONNEL D'UN ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL Activité d l'etablissmnt ou du Srvic ET MEDICOSOCIAL RELEVANT DU I DE L'ARTICLE L.3121 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES Accuil ds plus d 20 ans dans ls IME Nombr d journés prévisionnlls TOTAL + 20 ans orintés CAT, AP (1) t CDTD (2) + 20 ans orintés MAS + 20 ans orintés Foyr (d 1 à 3) (1) (2) (3) TOTAL Extrnat Smiintrnat Intrnat Autrs (1) Atlir protégé (2) Cntr d distribution d travail à domicil 3

ANNEXE 1 CADRE NORMALISE DE PRESENTATION DU BUDGET PREVISIONNEL D'UN ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL ET MEDICOSOCIAL RELEVANT DU I DE L'ARTICLE L.3121 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES GROUPE I : DEPENSES AFFERENTES A L'EXPLOITATION COURANTE Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Rconduction nouvll Msurs Total Dépnss autorisé s Budgt xécutoir ACHATS (1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (6) (7) 601 Achats stockés d matièrs prmièrs t d fourniturs 602 Achats stockés autrs approvisionnmnts 603 Variation ds stocks 606 Achats non stockés d matièrs t fourniturs 607 Achats d marchandis 709 Rabais, rmiss, ristourns accordés par l'établissmnt 713 Variations ds stocks, n cours d production, produits (n dépnss) SERVICES EXTERIEURS 6111 Soustraitanc: prstations à caractèr médical 6112 Soustraitanc: prstations à caractèr médicosocial AUTRES SERVICES EXTERIEURS 6241 Transports d bins 6242 Transports d'usagrs 6247 Transports collctifs du prsonnl 6248 Transports divrs 625 Déplacmnts, missions t récptions 626 Frais postaux t frais d télécommunications 6281 Prstations d blanchissag à l'xtériur 6282 Prstations d'alimntation à l'xtériur 6283 Prstations d nttoyag à l'xtériur 6284 Prstations d'informatiqu à l'xtériur 6287 Rmboursmnt d frais 6288 Autrs prstations TOTAL GROUPE I 4

GROUPE II : DEPENSES AFFERENTES AU PERSONNEL 621 Prsonnl xtériur à l'établissmnt 622 Rémunérations d'intrmédiairs t honorairs 631 Impôts, taxs t vrsmnts assimilés sur rémunérations (administration ds impôts) 633 641 Rémunération du prsonnl non médical 642 Rémunération du prsonnl médical 645 Chargs d sécurité social t d prévoyanc 646 Prsonns handicapés 647 Autrs chargs socials 648 Autrs chargs d prsonnl Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Msurs nouvll Total Dépnss autorisé s (1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) Budgt xécutoir TOTAL GROUPE II GROUPE III : DEPENSES AFFERENTES A LA STRUCTURE 612 Rdvancs d crédit bail 6132 Locations immobilièrs 6135 Locations mobilièrs 614 Chargs locativs t d copropriété 6152 Entrtin t réparations sur bins immobilirs 6155 Entrtin t réparations sur bins mobilirs 6156 Maintnanc 616 Prims d'assurancs 617 Etuds t rchrchs 618 Divrs 623 Information, publications, rlations publiqus 627 Srvics bancairs t assimilés 635 Autrs impôts taxs t vrsmnts assimilés (administration ds impôts) 637 Autrs impôts taxs t vrsmnts assimilés (autrs organisms) Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Rconduction Rconductio Msurs nouvll Total Dépnss autorisé s Budgt xécutoir (1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) 5

AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE (1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) 651 Rdvancs pour concssions, brvts, licncs, procédés, droits t valurs similairs 654 Prts sur créancs irrécouvrabls 655 Quotparts d résultat sur opérations faits n commun (établissmnts privés) 657 Subvntions 658 Chargs divrss d gstion courant CHARGES FINANCIERES 66 Chargs financièrs CHARGES EXCEPTIONNELLES 671 Chargs xcptionnlls sur opérations d gstion 673 Chargs sur xrcics antériurs 675 Valurs comptabls ds élémnts d'actif cédés 678 Autrs chargs xcptionnlls DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS ET AUX PROVISIONS 6811 Dotations aux amortissmnts ds immobilisations incorporlls t corporlls 6812 Dotations aux amortissmnts ds chargs d'xploitation à répartir 6815 Dotations aux provisions pour risqus t chargs d'xploitation 6816 Dotations aux provisions pour dépréciation ds immobilisations incorporlls t corporlls 6817 Dotations aux provisions pour dépréciation ds actifs circulants 686 Dotations aux amortissmnts t aux provisions chargs financièrs 687 Dotations aux amortissmnts t aux provisions chargs xcptionnlls 68741 dotations à la provision réglmnté dstiné à rnforcr ls capitaux proprs (établissmnts publics), résrv d trésorri (établissmnts privés) 68748 dotations aux provisions réglmntés: résrvs ds plus valus ntts (établissmnts privés) 689 ngagmnts réalisés sur rssourcs affctés (établissmnts privés) TOTAL GROUPE III TOTAL GENERAL (GROUPE I + GROUPE II + GROUPE III) Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Rconductio Msurs nouvll Total Dépnss autorisé s Budgt xécutoir RAN n2 RAN n1 Rport à nouvau n 002 Déficit d la sction d'xploitation rporté TOTAL DEPENSES D'EXPLOITATION 6

CADRE NORMALISE DE PRESENTATION DU BUDGET PREVISIONNEL D'UN ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL ET MEDICOSOCIAL RELEVANT DU I DE L'ARTICLE L.3121 DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES GROUPE I : PRODUITS DE LA TARIFICATION ET ASSIMILES Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Rconduction Msurs nouvll Total Rctts autorisé s Budgt xécutoir (1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (6) (7) 731 Produits d la tarification rlvant du I d l'articl L.3121 du CASF 732 Forfaits journalirs (loi du 19 janvir 1983) 734 Tarif dépndanc 736 Tarif soins (EHPAD) 737 Produits ds prstations non priss n compt dans ls tarifs journalirs soins TOTAL GROUPE I GROUPE II : AUTRES PRODUITS RELATIFS A L'EXPLOITATION Rél n2 Budgt xécutoi r n1 Budgt prévisionnl proposé Rconduction Msurs nouvll Total Rctts autorisé s Budgt xécutoir (1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (6) (7) 70 Produits 71 Production stocké 72 Production immobilisé 74 Subvntions d'xploitation t participations 75 Autrs produits d gstion courant 603 Variation ds stocks (n rctts) 609 Rabais, rmiss t ristourns obtnus sur achats 619 Rabais, rmiss t ristourns obtnus sur srvics xtériurs 629 Rabais, rmiss t ristourns obtnus sur autrs srvics xtériurs 6419 Rmboursmnts sur rémunérations du prsonnl non médical 6429 Rmboursmnts sur rémunérations du prsonnl médical 6489 Fonds d compnsation ds cssations anticipés d'activité 6611 Intérêts ds mprunts t dtts (n rctts) TOTAL GROUPE II 7

GROUPE III : PRODUITS FINANCIERS ET PRODUITS NON ENCAISSABLES 76 Produits financirs PRODUITS EXCEPTIONNELS 771 Produits xcptionnls sur opérations d gstion 773 Produits sur xrcics antériurs 775 Produits d cssions d'élémnts d'actif 777 778 Autrs produits xcptionnls AUTRES PRODUITS 78 Rpriss sur amortissmnts t provisions 78741 dont rpriss sur provision réglmnté dstiné à rnforcr ls capitaux proprs(établissmnts publics)résrv d trésorri (établissmnts privés) 78746 dont rpriss sur provisions réglmntés: résrvs ds plus valus ntts (établissmnts privés) 789 rpriss ds rssourcs non utilisés ds xrcics antériurs (établissmnts privés) 79 Transfrt d chargs TOTAL GROUPE III TOTAL GENERAL (GROUPE I + GROUPE II + GROUPE III) Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl proposé Rconductio Msurs nouvll Total Rctts autorisé s Budgt xécutoir (1) (2) (3) (4) (5) = (3) + (4) (6) (7) RAN n2 RAN n1 Rport à nouvau n 002 Excédnt d la sction d'xploitation rporté TOTAL RECETTES D'EXPLOITATION 8

Projts d'invstissmnt Ordr d priorité Natur d l'opération prévu Coût (par tranch si nécssair) Dat d réalisation probabl Duré t mod d'amortissmnt Autofinancmnt (1) Subvntion ou apport (2) Financmnt prévu Emprunts (3) Montant Taux Duré Total (d 1 à 3) TOTAL Rtnu par l'autorité d tarification (cadr résrvé à l'administration) TOTAL 9

TABLEAU DES SURCOUTS D'EXPLOITATION N+1 N+2 N+3 N+4 N+5 Surcoûts ou économis sur ls amortissmnts t frais financirs du GROUPE III amortissmnts d l'xrcic précédnt la prmièr anné du plan a Amortissmnts sur acquisitions antériurs à la 1èr anné du plan Amortissmnts ds nouvaux invstissmnts A Amortissmnts ds chargs à répartir Surcoûts liés aux amortissmnts = A (a) Frais financirs d l'xrcic précédnt la prmièr anné du plan b Frais financirs sur mprunts antériurs à la 1èr anné du plan B Frais financirs sur mprunts nouvaux Surcoûts liés aux frais financirs = B (b) Surcoûts ou économis sur l GROUPE I Chargs afférnts à l'xploitation courant Surcoûts ou économis sur l GROUPE II Chargs afférnts au prsonnl Surcoûts ou économis sur l GROUPE III Autrs chargs afférnts à la structur (hors amortissmnts t frais financirs détaillés cidssus) TOTAL DES SURCOUTS ET/OU ECONOMIES calculés pour chaqu anné par rapport à l'anné précédant la prmièr anné du plan 10

Sction d'invstissmnt : mplois Réduction ds fonds proprs ou rpris sur apports 10 Fonds associatifs, apports, dotations t résrvs 139 Subvntions d'invstissmnt inscrits au compt d résultat Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl n Rpriss 14 Provisions réglmntés (sauf résrv d trésorri compt 141) 15 Provisions pour risqus t chargs Rmboursmnt ds dtts financièrs 16 Emprunts t dtts assimilés Compt d liaison invstissmnt 18 Compts d liaison Acquisition d'élémnts d l'actif immobilisé 20 Immobilisations incorporlls 21 Immobilisations corporlls 22 Immobilisations rçus n affctation 23 Immobilisations n cours 26 Participations t créancs rattachés à ds participations 27 Autrs immobilisations financièrs Autrs 28 Amortissmnts ds immobilisations (rpriss) 29 Provisions pour dépréciation ds immobilisations (rpriss) 39 Provisions pour dépréciation d stocks t ncours 481 Chargs à répartir sur plusiurs xrcics (augmntation) 49 Provisions pour dépréciation ds compts d tirs (rpriss) 59 Provisions pour dépréciation ds compts financirs (rpriss) Résultat d'invstissmnt d l'xrcic (Excédnt) 001 Résultat d'invstissmntantériur rporté (Excédnt) 003 Résultat d'invstissmnt cumulé rporté (Excédnt) TOTAL GENERAL 11

Sction d'invstissmnt : rssourcs Augmntation ds fonds proprs Rél n2 Budgt xécutoir n1 Budgt prévisionnl n 10 Fonds associatifs, apports, dotations t résrvs 131 Subvntions d'équipmnts rçus Dotations aux provisions 14 Provisions réglmntés (sauf résrv d trésorri compt 141) 15 Provisions pour risqus t chargs Augmntation ds dtts financièrs 16 Emprunts t dtts assimilés Compt d liaison invstissmnt 18 Compt d liaison Immobilisations (sortis) 20 Immobilisations incorporlls 21 Immobilisations corporlls 22 Immobilisations rçus n affctation 23 Immobilisations n cours 26 Participations t créancs rattachés à ds participations 27 Autrs immobilisations financièrs Autrs 28 Amortissmnts ds immobilisations (dotations) 29 Provisions pour dépréciation ds immobilisations (dotations) 39 Provisions pour dépréciation d stocks t ncours 481 Chargs à répartir sur plusiurs xrcics (diminution) 49 Provisions pour dépréciation ds compts d tirs (dotations) 59 Provisions pour dépréciation ds compts financirs (dotations) Résultat d'invstissmnt d l'xrcic (Déficit) Résultat d'invstissmnt antériur rporté (Déficitt) Résultat d'invstissmnt cumulé rporté (Déficit) TOTAL GENERAL 12

Calcul ds tarifs ou d la dotation global d financmnt tablau d calcul ds tarifs Proposition d l'établissmnt Rtnu par l'autorité d tarification A B C TOTAL CHARGES GROUPES I + II + III PRODUITS EN ATTENUATION TOTAL GROUPES II + III (+/) Rpriss d résultat Total à prndr n compt = A B + ou C Dotation global d financmnt Nombr d journés (1) Extrnat Smiintrnat Intrnat Prix d journé moyn d l'anné Extrnat Smiintrnat Intrnat Nombr d forfaits ou d séancs Prix moyn sur l'anné du forfait ou d la séanc 13

ANNEXE 2 :MODELE DE PLAN DE FINANCEMENT VARIATION DU FONDS DE ROULEMENT D'INVESTISSEMENT (FRI) R E S S O U R C E S Augmntation ds fonds proprs (associatifs ou apports) Résrvs ds plusvalus ntts (établissmnts publics) Subvntions d'équipmnt Excédnts affctés à l'invstissmnt Plusvalus d cssions d'actifs / Dons t lgs n capital EMPRUNTS prévus au plan Amortissmnts ds actifs acquis avant l 1/1/N+1 AMORTISSEMENTS DES ACQUISITIONS du plan Constructions (bâtimnts) Agncmnts installations Matériloutillag, équipmnts mobilirs cautions rçus Provisions pour dépréciation ds immobilisations Amortissmnts ds chargs à répartir sur plusiurs xrcics N+1 N+2 N+3 N+4 N+5 Compts d liaison invstissmnt E M P L O I S Total ds rssourcs = A Subvntions d'équipmnt inscrits au compt d résultat Rpriss sur provisions pour dépréciation ds immobilisations Rmboursmnt ds mprunts antériurs REMBOURSEMENT DES EMPRUNTS prévus au plan INVESTISSEMENTS prévus au plan Constructions (bâtimnts) Agncmnts installations Matériloutillag, équipmnts mobilirs Autrs immobilisations Immobilisations financièrs prêts, cautionnmnts.. Chargs à répartir sur plusiurs xrcics Compts d liaison invstissmnt Total ds mplois = B VARIATION NETTE DU FRI (A B) = C FRI INITIAL = D FRI CUMULE = D + C = E VARIATION DU FONDS DE ROULEMENT D'EXPLOITATION (FRE) R E S S O U R C E S Affctation du résultat (ou dotation) à la résrv d trésorri Affctation du résultat à la résrv d compnsation Affctation du résultat au financmnt d msurs d'xploitation Dotations aux provisions pour risqus t chargs Rpris ds déficits d'xploitation Compts d liaison trésorri Total ds rssourcs d'xploitation = F E M P L O I S Rpris sur ls résrvs d trésorri Rpris sur la résrv d compnsation Rpris sur financmnt ds msurs d'xploitation Rpris sur provisions pour risqus t chargs Rpris ds xcédnts d'xploitation Compts d liaison trésorri Total ds mplois d'xploitation = G VARIATION NETTE DU FRE = (F G) = H FRE INITIAL = I FRE CUMULE = I + H = J FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL CUMULE (E + J)

ANNEXE 2 :MODELE DE PLAN DE FINANCEMENT N+1 N+2 N+3 N+4 N+5 VARIATION DU BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT (BFR) A U G M E N T A T I O N S Stocks : rotation plus lnt Stocks : fft volum t/ou prix Créancs : allongmnt ds délais d paimnt Créancs : fft volum t/ou prix Dtts : accèlération ds délais d réglmnt Rpris sur provisions pour dépréciation ds stocks t créancs Compts d liaison xploitation D I M I N U T I O N S Réduction ds stocks Total ds augmntations du BFR = K Créancs : accèlération ds délais d paimnt Dtts : allongmnt ds délais d réglmnt Dtts : fft volum t /ou prix Dotations aux provisions pour dépréciation ds stocks t créancs Compts d liaison xploitation Total ds diminutions du BFR = L VARIATION NETTE DU BFR = (K L) = M BFR INITIAL = N BFR CUMULE = N + M = O VARIATION NETTE DE LA TRESORERIE = C + H M = P TRESORERIE INITIALE TRESORERIE NETTE EN FIN DE PERIODE (stimations ds montants à ajoutr n fin d'anné ) dtts fournissurs d'immobilisations Autrs posts ( fonds ds majurs protégés, ) Liquidités minimals souhaités (xmpl : 30 jours d'xploitation) LIQUIDITES EN FIN DE PERIODE

Annx 3: Tablau d répartition ds chargs Numéro du compt Libllé Montant total du compt Clf d répartition (natur) Unité d répartition 1 _ Pourcntag Montant Unité d répartition 2 _ Pourcntag Montant Unité d répartition 3 _ Pourcntag Montant Total

ANNEXE 4 : BILAN PROPRE D'UN ETABLISSEMENT SOCIAL OU MEDICOSOCIAL GERE PAR UN ORGANISME DE DROIT PRIVE A C T I F 31/12/N 31/12/N1 Montant brut Amort t prov. Montant nt Montant nt Actif Immobilisé Immobilisations Incorporlls Frais d'établissmnt 201 2 801 Autrs immobilisations incorporlls 2803 à 2808, 2905 203 à 208 à 2908 Immobilisations Corporlls Trrains 211, 212 2811, 2812, 291. Constructions 213, 214 2813, 2814, 291. Installations tchniqus, matéril t outillag 215 2815, 2915 Autrs immobilisations corporlls 218, 228 2818, 2918 Immobilisations corporlls n cours 231, 238 2 931 Immobilisations incorporlls n cours 232, 237 2 932 Immobilisations Financièrs Participations t créancs rattachés à ds participations 25, 26 296 Autrs titrs immobilisés 271, 272, 273 2971, 2972, 2973 Prêts 274 2 974 Autrs immobilisations financièrs 275, 276 2975, 2976 TOTAL I Compts d liaison (1) 18 TOTAL II Actif circulant Stocks t ncours Matièrs prmièrs t fourniturs 31 391 Autrs approvisionnmnts 32 392 Encours d production (bins t srvics) 33, 34 393, 394 Produits intrmédiairs t finis 35 395 Marchandiss 37 397 Avancs t acompts vrsés sur commands 4 091 Créancs (2) Créancs rdvabls t compts rattachés (3) 411 à 418 491 Autrs créancs 4096, 4907, 4098, 4287, 4387, 4886, 441, 4431, 4438, 4456, 4458D, 4487 45D, 462, 465, 4687 472 Valurs mobilièrs d placmnt 50 59 Disponibilités 51 (sauf 519) Chargs constatés d'avanc 486 TOTAL III Chargs à répartir sur plusiurs xrcics IV 481 Prims d rmboursmnt ds obligations V 169 Ecart d convrsion (actif) VI 476 TOTAL GENERAL (I +II+III+IV+V+VI) (1) Un tablau annxé à c bilan doit détaillr ls différnts compts d liaison rlatifs à l invstissmnt, à l xploitation t à la trésorri pour ct établissmnt ntr ct établissmnt t ls autrs établissmnts t srvics concrnés. (2) Dont à moins d'un an :.. Dont à plus d'un an.. (3) Dont créancs mntionnés à l'articl 97 du décrt n 20031010 du 22 octobr 2003

ANNEXE 4: BILAN PROPRE D'UN ETABLISSEMENT SOCIAL OU MEDICOSOCIAL GERE PAR UN ORGANISME DE DROIT PRIVE P A S S I F 31 /12/N 31/12/N1 Fonds proprs Fonds associatifs sans droit d rpris 102 Fonds associatifs avc droit d rpris 103, 229 Dons t lgs 1034, 1035 Subvntions d invstissmnt 1 036 Résrvs Excédnts affctés à l'invstissmnt 10682 Résrv d compnsation 10686 Résrv d trésorri 10685 Autrs résrvs 1062, 1063, 1064, 10681, 10688 Rport à nouvau (1) 110, 115, 119 1201, 1202, 1291, Résultat d l'xrcic (xcédnt ou déficit) (2) 1292 Subvntions d'invstissmnt (rnouvlabls) 131, 138, (139) Provisions réglmntés Provision pour résrv d trésorri 141 Résrvs ds plusvalus ntts d'actif 1 486 TOTAL I Compts d liaison 18 TOTAL II Provisions pour risqus t chargs 15 TOTAL III Dtts (3) Emprunts t dtts auprès ds établissmnts d crédit (4) 164, 518, 519 Emprunts t dtts financièrs divrs (5) 165, 167, 168, 169, 17 Avancs t acompts rçus sur commands n cours 4191, 4192 Rdvabls créditurs 4196, 4197, 4198 Dtts fournissurs t compts rattachés 401, 403, 408 421 à 427, 4282, Dtts socials t fiscals 4286, 431, 437, 4382, 4386 441, 443C, 444, 4452, 4455, 4458C, 4457, 446, 447, 4482, 4486 Dtts sur immobilisations t compts rattachés 404, 405 45C, 464, 467C, Autrs dtts (6) 4686, 471, 477, 478C, 4887 Produits constatés d'avanc 487 TOTAL IV Ecart d convrsion (passif) TOTAL V 477 TOTAL GENERAL (I +II+III+IV+V) (1) Dont compt 115: résultats sous contrôl d tirs financurs.. (2) dont compt 1201.. t compt 1291 : résultats sous contrôl d tirs financurs (3) Dont à plus d'un an :.. Dont à moins d'un an.. (4) Dont concours bancairs courants t solds créditurs d banqus : (5) corrspondnt aux cautions vrsés par ls résidnts à lur ntré dans l'établissmnt. (6) Dont fonds ds majurs protégés t ds tutlls aux prstations socials.........

ANNEXE 5: MODELE DE PROGRAMME D'INVESTISSEMENT Ordr d priorité Natur d l'opérati on prévu Coût (par tranch si nécssair ) Dat d réalisat ion probabl Duré t mod d'amorti s smnt Autofinancmnt (1) Subvntion ou apport (2) Financmnt prévu Emprunts (3) Montant Taux Duré Total (d 1 à 3) TOTAL Rtnu par l'autorité d tarification (cadr résrvé à l'administration) TOTAL

ANNEXE 6: TABLEAU DES EMPRUNTS AUTORISES ET CONTRACTES Organism prêtur Dat d souscri ption Duré (annés ) Taux % Capital mprunté Dtt n fin d'xrcic précédnt Capital Intérêt Rmboursmn t du capital d l'anné n Montant ds intérêts d l'anné n TOTAL

ANNEXE 7: TABLEAU DES EMPRUNTSNOUVEAUX SOUMIS A AUTORISATION Organism prêtur Dat d souscript ion Duré (annés) Taux % Capital mprunté Dtt n fin d'xrcic précédnt Capital Intérêt Rmboursmn t du capital d l'anné n Montant ds intérêts d l'anné n TOTAL

ANNEXE 8: BILAN FINANCIER BIENS N2 N1 N FINANCEMENTS N2 N1 N Bins stabls Financmnts stabls Immobilisations incorporlls ntts Immobilisations corporlls bruts Apports ou fonds associatifs Résrvs ds plus valus ntts Trrains Excédnts affctés à l'invstissmnt Constructions Subvntions d'invstissmnts Installations, matérils t outillags tchniqus Différncs sur réalisations d'immobilisations Autrs immobilisations corporlls Emprunts dtts financièrs Immobilisations n cours Immobilisations financièrs Chargs à répartir Autrs Compts d liaison invstissmnt TOTAL II Amortissmnts ds immobilisations Constructions Installations, matérils t outillags tchniqus Autrs immobilisations corporlls Autrs Compts d liaison invstissmnt TOTAL I FONDS DE ROULEMENT D' FONDS DE ROULEMENT D' INVESTISSEMENT NEGATIF (III) INVESTISSEMENT POSITIF (III) Actifs stabls d'xploitation Financmnts stabls d'xploitation Résrvs d trésorri Rport à nouvau déficitair Résrv d compnsation Résultat xcédntair Résultat déficitair Rport à nouvau xcédntair affcté à : réduction ds chargs d'xploitation Autrs financmnt d msurs d'xploitation Provisions pour risqus t chargs Autrs Compts d liaison trésorri (stabl) Compts d liaison trésorri (stabl) TOTAL IV TOTAL III FONDS DE ROULEMENT D'EXPLOITATION NEGATIF (IIIIV) FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL NEGATIF Valurs d'xploitation Stocks Avancs t acompts vrsés Organisms payurs, usagrs Créancs divrss d'xploitation Créancs irrécouvrabls n nonvalur Chargs constatés d'avanc Autrs FONDS DE ROULEMENT D'EXPLOITATION POSITIF (IIIIV) FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL POSITIF Dtts d'xploitation Avancs rçus Fournissurs d'xploitation Dtts socials Dtts fiscals Dtts divrss d'xploitation Provisions pour dépréciation Produits constatés d'avanc Rssourcs à rvrsr à l'aid social Fonds déposés par ls résidnts Autrs Compts d liaison xploitation TOTAL VI BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT (VIV) Liquidités Valurs mobilièrs d placmnt Disponibilités Autrs Compts d liaison trésorri TOTAL VIII TRESORERIE POSITIVE (VIIIVII) TOTAL DES BIENS (II+IV+VI+VIII) Compts d liaison xploitation TOTAL V EXCEDENT DE FINANCEMENT D'EXPLOITATION (VIV) Financmnts à court trm Fournissurs d'immobilisations Fonds ds majurs protégés Concours bancairs courants Lign d trésorri Intérêts courus non échus Autrs Compts d liaison trésorri TOTAL VII TRESORERIE NEGATIVE (VIIIVII) TOTAL DES FINANCEMENTS (I+III+V+VII)

ANNEXE 9: MOUVEMENTS DES COMPTES LIAISON ENTRE UN ETABLISSEMENT ET LES AUTRES ENTITES BUDGETAIRES ET COMPTABLES DE L'ORGANISME GESTIONNAIRE DE DROIT PRIVE établissmnts / srvics concrnés ACTIF DU BILAN DE L'ETABLISSEMENT (détails du compt 18) PASSIF DU BILAN DE L'ETABLISSEMENT (détails du compt 18) INVESTISSEMENTS EXPLOITATION TRESORERIE TOTAL à l'actif d l'établissmnt INVESTISSEMENTS EXPLOITATION TRESORERIE TOTAL au passif d l'établissmnt N 1 N N 1 N N 1 N N 1 N N 1 N N 1 N N 1 N N 1 N TOTAL

ANNEXE 10: MODELE DE TABLEAU DE SURCOUTS D'EXPLOITATION N+1 N+2 N+3 N+4 N+5 Surcoûts ou économis sur ls amortissmnts t frais financirs du GROUPE III amortissmnts d l'xrcic précédnt la prmièr anné du plan Amortissmnts sur acquisitions antériurs à la 1èr anné du plan Amortissmnts ds nouvaux invstissmnts A Amortissmnts ds chargs à répartir a Surcoûts liés aux amortissmnts = A (a) Frais financirs d l'xrcic précédnt la prmièr anné du plan b Frais financirs sur mprunts antériurs à la 1èr anné du plan B Frais financirs sur mprunts nouvaux Surcoûts liés aux frais financirs = B (b) Surcoûts ou économis sur l GROUPE I Chargs afférnts à l'xploitation courant Surcoûts ou économis sur l GROUPE II Chargs afférnts au prsonnl Surcoûts ou économis sur l GROUPE III Autrs chargs afférnts à la structur (hors amortissmnts t frais financirs détaillés cidssus) TOTAL DES SURCOUTS ET/OU ECONOMIES calculés pour chaqu anné par rapport à l'anné précédant la prmièr anné du plan

ANNEXE: 11 TABLEAU DES EFFECTIFS Catégori A Tmps plin n1 Nombr d'agn ts B Tmps partil n1 Nombr d'agnt s Nombr d'équivalnts tmps plin Nombr d'agnt s C Total n1 Nombr d'équivalnt tmps plin Variation n équivalnt tmps plin n Proposé En plus En moins Nombr d'équi valnts tmps plin total rtnu n 1 Dirction/Encadrmnt TOTAL 1 2 Administration/Gstion TOTAL 2 3 Médical/Paramédical/ Psychologus TOTAL 3 4 Socioéducatif TOTAL 4