Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet

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1 Résrvé à votr intrlocutur AXA Portfuill : CR N Clint : 1 r réalisatur : Matricul : 2 réalisatur : Matricul : Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt J complèt ms coordonnés Dmand d souscription Prénom, Nom : Dat d naissanc : Adrss : N d téléphon : CSP : Salarié TNS Autr Situation d Famill : Célibatair Marié() Vuf(v) Autr J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt Formul Suil d intrvntion (1) Indmnisation (1) - Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Sniors Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans Confort Famill la limit d par assuré (x. prt d un pouc) J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi Formul Suil d intrvntion Indmnisation Sniors Garanti ds Accidnts Garanti ds Accidnts d la Vi d la Vi Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans la limit d par assuré Confort Famill (x. prt d un pouc) (1) Valabl uniqumnt pour la garanti ds accidnts d la vi. (2) Ls garantis accidnts d la vi s xrcnt dans ls limits t conditions prévus au contrat d assuranc n A. Mon contrat Dat d fft du contrat : Sans indication d dat d fft ci-contr, votr contrat prnd fft l jour d signatur d la présnt dmand d souscription. Il st souscrit pour un duré d un an avc tacit rconduction. Ls Conditions Particulièrs qui constitunt votr contrat vous sront adrssés dès nrgistrmnt. Fractionnmnt d la cotisation Mnsul (prélèvmnt automatiqu obligatoir) Smstril Annul Paimnt par prélèvmnt Oui, l 05 ou l 10 du mois Non Si votr contrat fait suit à clui d un autr organism, indiquz ci-dssous : L nom d ct organism : La dat d échéanc principal du contrat : Souhaitz-vous qu nous prnions n charg ls formalités d résiliation après d votr assurur précédnt? Oui Non J souscris Oui, j souscris au contrat t déclar avoir pris connaissanc t accpté ls trms ds conditions générals du contrat Protction Famiial n A. Signatur : L : N oubliz pas d joindr un RIB J rconnais avoir été informé(), conformémnt à l articl 32 d la loi du 06 janvir 1978 modifié, du caractèr obligatoir ds réponss aux qustions posés ci-dssus ainsi qu ds conséquncs qui pourraint résultr d un omission ou d un faut déclaration prévus aux articls L (nullité du contrat) t L (réduction ds indmnités) du Cod ds assurancs. J autoris mon assurur, rsponsabl du traitmnt dont la finalité st la souscription, la gstion t l xécution d mon contrat à communiqur ls donnés m concrnant, rcuillis à l occasion d la souscription ou d la gstion d mon contrat, à ss intrmédiairs d assurancs, réassururs, organisms profssionnls habilités, sous-traitants t à ss collaboraturs tant n Franc qu au Maroc, au Canada ou à l Il Mauric t c n vrtu d un autorisation d la CNIL. J dispos d un droit d accès t d rctification pour tout information m concrnant auprès d AXA - Srvic d information Clints, 313, Trrasss d l Arch Nantrr Cdx. J rconnais êtr informé() qu ls donnés rcuillis par l assurur lors d la souscription t ls acts d gstion puvnt êtr utilisés par l group AXA à ds fins d prospction commrcial auxqulls j pux m opposr n cochant la cas ci-contr. Exmplair AXA

2 Autorisation d prélèvmnt Titulair du compt à débitr Nom : Prénom : Adrss : Organism créancir AXA Franc Vi Sièg social : 313, Trrasss d l Arch Nantrr Cdx Numéro national d émttur : Compt à débitr Établissmnt tnur du compt à débitr cod banqu cod guicht cod compt clé RIB Raison social : Adrss : J autoris l établissmnt tnur d mon compt à prélvr sur c drnir, si la situation l prmt, tous ls prélèvmnts ordonnés par l créancir désigné ci-contr. En cas d litig, j pourrai n fair suspndr l xécution par simpl dmand à l établissmnt tnur d mon compt. Ctt suspnsion ntraînra l arrêt automatiqu d la procédur d prélèvmnt. L : Signatur :

3 Résrvé à votr intrlocutur AXA Portfuill : CR r réalisatur : 2 réalisatur : N Clint : Matricul : Matricul : Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt J complèt ms coordonnés Dmand d souscription Prénom, Nom : Dat d naissanc : Adrss : N d téléphon : CSP : Salarié TNS Autr Situation d Famill : Célibatair Marié() Vuf(v) Autr J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt Formul Suil d intrvntion (1) Indmnisation (1) - Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Sniors Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans Confort Famill la limit d par assuré (x. prt d un pouc) J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi Formul Suil d intrvntion Indmnisation Sniors Garanti ds Accidnts Garanti ds Accidnts d la Vi d la Vi Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans la limit d par assuré Confort Famill (x. prt d un pouc) (1) Valabl uniqumnt pour la garanti ds accidnts d la vi. (2) Ls garantis accidnts d la vi s xrcnt dans ls limits t conditions prévus au contrat d assuranc n A. Mon contrat Dat d fft du contrat : Sans indication d dat d fft ci-contr, votr contrat prnd fft l jour d signatur d la présnt dmand d souscription. Il st souscrit pour un duré d un an avc tacit rconduction. Ls Conditions Particulièrs qui constitunt votr contrat vous sront adrssés dès nrgistrmnt. Fractionnmnt d la cotisation Mnsul (prélèvmnt automatiqu obligatoir) Smstril Annul Paimnt par prélèvmnt Oui, l 05 ou l 10 du mois Non Si votr contrat fait suit à clui d un autr organism, indiquz ci-dssous : L nom d ct organism : La dat d échéanc principal du contrat : Souhaitz-vous qu nous prnions n charg ls formalités d résiliation après d votr assurur précédnt? Oui Non J souscris Oui, j souscris au contrat t déclar avoir pris connaissanc t accpté ls trms ds conditions générals du contrat Protction Famiial n A. Signatur : L : N oubliz pas d joindr un RIB J rconnais avoir été informé(), conformémnt à l articl 32 d la loi du 06 janvir 1978 modifié, du caractèr obligatoir ds réponss aux qustions posés ci-dssus ainsi qu ds conséquncs qui pourraint résultr d un omission ou d un faut déclaration prévus aux articls L (nullité du contrat) t L (réduction ds indmnités) du Cod ds assurancs. J autoris mon assurur, rsponsabl du traitmnt dont la finalité st la souscription, la gstion t l xécution d mon contrat à communiqur ls donnés m concrnant, rcuillis à l occasion d la souscription ou d la gstion d mon contrat, à ss intrmédiairs d assurancs, réassururs, organisms profssionnls habilités, sous-traitants t à ss collaboraturs tant n Franc qu au Maroc, au Canada ou à l Il Mauric t c n vrtu d un autorisation d la CNIL. J dispos d un droit d accès t d rctification pour tout information m concrnant auprès d AXA - Srvic d information Clints, 313, Trrasss d l Arch Nantrr Cdx. J rconnais êtr informé() qu ls donnés rcuillis par l assurur lors d la souscription t ls acts d gstion puvnt êtr utilisés par l group AXA à ds fins d prospction commrcial auxqulls j pux m opposr n cochant la cas ci-contr. Exmplair Intrlocutur AXA

4 Résrvé à votr intrlocutur AXA Portfuill : CR r réalisatur : 2 réalisatur : N Clint : Matricul : Matricul : Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt J complèt ms coordonnés Dmand d souscription Prénom, Nom : Dat d naissanc : Adrss : N d téléphon : CSP : Salarié TNS Autr Situation d Famill : Célibatair Marié() Vuf(v) Autr J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi - Protction ds Risqus liés à Intrnt Formul Suil d intrvntion (1) Indmnisation (1) - Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Sniors Garanti ds Accidnts d la Vi + Protction Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans Confort Famill la limit d par assuré (x. prt d un pouc) J choisis la Garanti ds Accidnts d la Vi Formul Suil d intrvntion Indmnisation Sniors Garanti ds Accidnts Garanti ds Accidnts d la Vi d la Vi Référnc Individull Indmnisation à partir d 30 % Jusqu à par événmnt Référnc Famill (x. prt d un jamb) Confort Individull Indmnisation à partir d 5 % Rmboursmnt ds frais funérairs dans la limit d par assuré Confort Famill (x. prt d un pouc) (1) Valabl uniqumnt pour la garanti ds accidnts d la vi. (2) Ls garantis accidnts d la vi s xrcnt dans ls limits t conditions prévus au contrat d assuranc n A. Mon contrat Dat d fft du contrat : Sans indication d dat d fft ci-contr, votr contrat prnd fft l jour d signatur d la présnt dmand d souscription. Il st souscrit pour un duré d un an avc tacit rconduction. Ls Conditions Particulièrs qui constitunt votr contrat vous sront adrssés dès nrgistrmnt. Fractionnmnt d la cotisation Mnsul (prélèvmnt automatiqu obligatoir) Smstril Annul Paimnt par prélèvmnt Oui, l 05 ou l 10 du mois Non Si votr contrat fait suit à clui d un autr organism, indiquz ci-dssous : L nom d ct organism : La dat d échéanc principal du contrat : Souhaitz-vous qu nous prnions n charg ls formalités d résiliation après d votr assurur précédnt? Oui Non J souscris Oui, j souscris au contrat t déclar avoir pris connaissanc t accpté ls trms ds conditions générals du contrat Protction Famiial n A. Signatur : L : N oubliz pas d joindr un RIB J rconnais avoir été informé(), conformémnt à l articl 32 d la loi du 06 janvir 1978 modifié, du caractèr obligatoir ds réponss aux qustions posés ci-dssus ainsi qu ds conséquncs qui pourraint résultr d un omission ou d un faut déclaration prévus aux articls L (nullité du contrat) t L (réduction ds indmnités) du Cod ds assurancs. J autoris mon assurur, rsponsabl du traitmnt dont la finalité st la souscription, la gstion t l xécution d mon contrat à communiqur ls donnés m concrnant, rcuillis à l occasion d la souscription ou d la gstion d mon contrat, à ss intrmédiairs d assurancs, réassururs, organisms profssionnls habilités, sous-traitants t à ss collaboraturs tant n Franc qu au Maroc, au Canada ou à l Il Mauric t c n vrtu d un autorisation d la CNIL. J dispos d un droit d accès t d rctification pour tout information m concrnant auprès d AXA - Srvic d information Clints, 313, Trrasss d l Arch Nantrr Cdx. J rconnais êtr informé() qu ls donnés rcuillis par l assurur lors d la souscription t ls acts d gstion puvnt êtr utilisés par l group AXA à ds fins d prospction commrcial auxqulls j pux m opposr n cochant la cas ci-contr. Exmplair Clint

5 AXA Franc Vi. Société anonym au capital d , R.C.S. Nantrr. AXA Assurancs Vi Mutull. Société d Assuranc Mutull sur la vi t d capitalisation à cotisations fixs. Sirn Siègs sociaux : 313, Trrasss d l Arch Nantrr Cdx. Juridica. Société anonym au capital d , R.C.S. Vrsaills - 1, plac Victorin Sardou Marly l Roi. Entrpriss régis par l Cod ds assurancs - Autorité d contrôl Prudntil Sctur Assuranc (ACP) - 61, ru Taitbout Paris Cdx

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