Un diagnostic établissement

Management du risque Médicamenteux à l hôpital Déploiement de l outil de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse InterDiag au CHRU de Montpellier Un diagnostic établissement Nadine Deshormière 26 Novembre 2012

Sommaire Contexte et objectifs Méthode Présentation des résultats: Risque structurel Stratégie de la sécurisation dans l unité de soins Pratiques de prise en charge médicamenteuse au sein de l unité Stockage des médicaments intra-unité Synthèse Quelques axes de travail Conclusion

Contexte Un processus à risques pluriprofessionnel très complexe De nouvelles exigences réglementaires concernant la prise en charge médicamenteuse Une informatisation du circuit du médicament en cours

Contexte Des constats Une culture de sécurité du circuit du médicament à enseigner et à partager. Un problème de pilotage stratégique de la démarche de sécurisation du circuit du médicament liés notamment à une succession de dispositifs. Différents dispositifs opérant dans leur domaine de responsabilité (notamment levée de recommandation, CBU, GEIM, vigilances, COMEDIMS, IPAQSS ) Un portage institutionnel par la direction et la CME nécessaire. Une absence de visibilité de l ensemble du circuit du Médicament

Notre réponse Politique et stratégie Refonte de la Direction Qualité Gestion des Risques Mise en place d un Coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux soins Création de la Coordination et Sécurisation de la prise en Charge Médicamenteuse placée sous la responsabilité conjointe de la Direction et de la CME

Notre réponse

Contexte Coordination et Sécurisation de la prise en Charge Médicamenteuse Objectifs Coordination des dispositifs existants Développement d une Culture sécurité du médicament par une approche dynamique ascendante Mission Valider et suivre la Politique du management de la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse Garantie de la continuité, qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse pour le patient Un management par la qualité: Planifier, Déployer, Mesurer, Corriger sur la base de données factuelles

Contexte Le premier axe du programme 1 Partage et développement d une culture de gestion des risques, cartographie des risques à l'échelle des unités de soins

Objectifs du premier axe? Développer une culture qualité et sécurité par l autodiagnostic des professionnels de terrain et créer une dynamique (approche "bottom-up") Objectiver la qualité et la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse dans l unité avant et après l informatisation Situer chacune des unités au sein de l établissement Cartographier les risques pour cibler les axes prioritaires et élaborer un plan d'actions à l'échelle de l établissement et des unités de soins

Méthode

Méthodologie Un outil: Outil de l ANAP Inter-Diag médicaments avec une valeur pédagogique Des acteurs: Professionnels de santé de terrain: médecin responsable, cadre et infirmiers des unités Une méthode: Auto évaluation au sein de tous les pôles lors d une rencontre avec ND Initialisation: mi avril 2012 Périmètre: tous les pôles cliniques du CHRU Objectif cible Tous les pôles avant fin septembre 2012

Un questionnaire: quatre axes de questionnement: 167 critères 1 er temps Risque structurel de l unité Organisations médicale et soignante: 8 critères Modalités d'hospitalisation: 6 critères 2 ème temps Stratégie de la sécurisation dans l unité de soins 42 critères Pratiques de prise en charge médicamenteuse au sein de l unité 73 critères Stockage des médicaments intra-unité 38 critères Prévention Procédures et protocoles: 12 critères Information/ formation: 9 critères Retour d expérience: 7 critères Pilotage Bon usage des médicaments: 7 critères Synergie avec la PUI: 7 critères Entrée et sortie du patient Entrée et dossier du patient: Traitement personnel du patient: Préparation de la sortie du patient : 11 critères 4 critères 3 critères Prescription et dispensation Prescription : Analyse pharmaceutique : Délivrance nominative : 10 critères 7 critères 8 critères Préparation et administration Préparation de l'administration : Administration : Aide à la prise : 13 critères 12 critères 5 critères Organisation du stockage des médicaments Conception de l'armoire: 6 critères Dotation de médicaments: 5 critères Contrôle de l'armoire: 7 critères Gestion du stockage des médicaments Approvisionnement de l'armoire: 9 critères Délivrance globale: 4 critères Réception et rangement: 7 critères

Exploitation des résultats Analyse des critères selon deux axes Positionnement de tous les critères selon leur niveau de maîtrise Plus de 76% des cas De 51% à 75% des cas De 26% à 50% des cas Moins de 25% des cas Regroupement des critères selon méthodologie Inter-Diag en 7 axes 1 Prévention 2 Pilotage 3 Entrée et sortie du patient 4 Prescription et dispensation 5 Préparation et administration 6 Organisation de l'armoire 7 Gestion de l'armoire

Calendrier du recueil St Eloi 15 au 20 avril 2012 Gui de Chauliac Mai 2012 La Colombière Juin 2012 Bellevue Balmes Juillet 2012 Lapeyronie Juillet septembre 2012 Arnaud de Villeneuve Septembre 2012

Résultats Risque structurel Stratégie de la sécurisation dans l unité de soins Pratiques de prise en charge médicamenteuse au sein de l unité Stockage des médicaments intra-unité

Résultats CHU Constat général: une grande variabilité des résultats, unité dépendante mais aussi établissement dépendant. Une clarification du questionnement nécessaire, une évaluation difficile mais «acceptée» en dépit de l informatisation en simultanée, une implication médicale importante. Des résultats à regrouper et analyser: par pôle, par établissement, par typologie d unité, par niveau de risque structurel, des priorités à pondérer.

Résultats CHU Nombre d unités évaluées: 154 Nombre de professionnels rencontrés: 245 Médecins 85 (35%) Cadres 92 Infirmiers 75

Risque structurel Risque structurel: de 21 à 93%. Risque structurel des unités 64% Organisations médicale et soignante: 64% Modalités d'hospitalisation: 64%

Politique de sécurisation dans les unités de soins Une maîtrise des risques de 16 à 82 % Répartition des 42 critères Maîtrise des risques CHU Politique de sécurisation de l'unité de soins 16% à 82% Prévention Protocoles / procédures (gestion manuelle ou dématérialisée) Information / formation Retour d'expérience Pilotage Bon usage des médicaments Synergies avec la PUI

Politique de sécurisation dans les unités de soins Quelques points forts Existence de protocoles médicamenteux Une assez bonne information des nouveaux professionnels sur les spécificités de la prise en charge médicamenteuse Une participation aux démarches institutionnelles visant à maîtriser la prescription médicamenteuse Des référents pharmaceutiques identifiés..

Politique de sécurisation dans les unités de soins Quelques points de vulnérabilité Peu de protocole de suivi des patients sous AVK Peu de sensibilisation aux erreurs médicamenteuse et d'analyse de ces erreurs Peu d identification des médicaments à risques..

Pratiques de Prise en charge médicamenteuse Une maîtrise des risques de 43 à 84 % Maîtrise des risques CHU Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse43% à 84% Entrée et sortie du patient Entrée et dossier du patient Traitement personnel du patient Préparation de la sortie du patient Prescription et dispensation Prescription Analyse pharmaceutique Délivrance nominative Préparation et administration Préparation de l'administration Administration Aide à la prise Répartition des 73 critères

Pratiques de Prise en charge médicamenteuse Quelques points forts Une entrée patient maîtrisée Une information patient sur son traitement et en cas de modification du traitement Une prescription intégrant le traitement personnel du patient validé Un rythme de délivrance nominative adapté, à partir d'une antenne pharmaceutique à proximité Des pratiques d administration respectées, réalisées sur la base de la prescription initiale et tracées sur le même support que la prescription

Pratiques de Prise en charge médicamenteuse Quelques points de vulnérabilité Une prescription non informatisée Des règles sur le traitement personnel du patient peu connues Des enregistrements d'administration à priori ou à postériori.

Stockage des médicaments intra unité Une maîtrise des risques de 43 à 89% Maîtrise des risques CHU Sécurisation du stockage intra unité 43% à 89% Organisation de l'armoire Conception de l'armoire Dotation de médicaments Contrôle de l'armoire Gestion de l'armoire Approvisionnement de l'armoire Délivrance globale Réception et rangement Répartition des 38 critères

Stockage des médicaments intra unité Quelques points forts Des dotations qualitatives et quantitatives actualisées placées sur l'armoire, des informations sur les évolutions de la dotation Un système plein vide facilitant le réapprovisionnement, des jours de commande définis et respectés, des commandes scannées devant l'armoire.

Stockage des médicaments intra unité Quelques points de vulnérabilité Peu de documents sur les principes de rangement de l'armoire Des modalités de contrôle pas toujours formalisées et suivies..

Synthèse

Synthèse: bilan des critères Répartition des 154 critères Plus de 50% des critères assez bien maîtrisés

Synthèse: radar pôles Des résultats très variés Prévention 100% Echantillon Votre position Moyenne Prévention 100% Echantillon Votre position Moyenne Gestion de l'armoire 80% 60% Pilotage Gestion de l'armoire 80% 60% Pilotage 40% 40% 20% 20% 0% 0% Organisation de l'armoire Entrée et sortie du patient Organisation de l'armoire Entrée et sortie du patient Préparation et administration Prescription et dispensation Préparation et administration Prescription et dispensation

Niveau de maîtrise des risques faible moyen 0% 33% 66% Stratégie de la sécurisation dans les unités de soins Synthèse: cartographie élevé 100% Prévention - - - - - - - - - - - - - - - - - - Retour d'expérience - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Information & Formation - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Protocoles & Procédures - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pilotage Synergies avec la PUI Bon usage des médicaments Entrée et sortie du patient Prescription et dispensation Préparation et administration Pratiques de prise en charge médicamenteuse au sein des unités - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Entrée et dossier du patient - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Traitement personnel du patient Prescription Analyse pharmaceutique Préparation de l'administration - - - - - - Administration - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Préparation de la sortie du patient Délivrance nominative - - - - - - Aide à la prise - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Organisation de l'armoire Gestion de l'armoire Stockage des médicaments intraunités - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Conception de l'armoire - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Dotation de médicaments - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Contrôle de l'armoire Approvisionnement de l'armoire Délivrance globale Réception et rangement - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

La suite? Un retour d information par pôle Un zoom sur les unités ayant une bonne maîtrise Une réflexion sur la mise en place des actions transversales, par pôle et par unité

Axes de travail

Contexte Les premiers axes du programme 1 Formalisation d un manuel ("pratico pratique") de management des risques de la PCEM 2 Formation Information: Formation permanente des équipes à la sécurisation de la prise en charge 3 Retour d expérience: Formation aux CREX

Contexte Les premiers axes du programme Mais aussi Réalisation par la CMDMS d un protocole de suivi des patients sous AVK, Définition par la CMDMS et la pharmacovigilance des médicaments à risques, Vigilance sur le développement de l informatisation en terme de sécurisation des actes, de continuité et traçabilité des actes mais également en terme d erreur ou de risque d erreurs «en série»..

Premier axe: prévention 1 Manuel ("pratico pratique") de management des risques de la PCEM Formalisation d un seul document manuel ("pratico pratique") du management de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, actualisé chaque année reprenant les principaux risques et aspects de la réglementation sur la prise en charge médicamenteuse,remplaçant les documents déjà diffusés et renvoyant aux procédures et protocoles intranet si besoin.

Premier axe: prévention 2 Formation Information Formation permanente des équipes à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse Réalisation d une formation permanente à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse par la mise en place d'un système d'évaluation interactif sur le management Le Power Vote: une prise de pouls en direct, qui permet d évaluer et former les participants d un secteur en leur posant des questions, et en recueillant leurs réponses, grâce à des boîtiers de vote individuels. 100% intégrés dans PowerPoint, les résultats s affichent instantanément sous forme graphique La formation devient interactive et collective Tous les participants sont pris au jeu et grace à la simplicité et l interactivité des boitiers de vote, ils répondent et se forment. Les résultats anonymes sont affichés instantanément sous forme de graphiques.

Premier axe: prévention 2 Formation Information Mode d emploi des boîtiers PowerVote Quelle est la capitale de la France? 1) Appuyez sur la ou les touches correspondant à votre choix. le ou les numéros clignotent sur l écran. 1 - Nice 2 - Paris 3 - Bordeaux 4 - Marseille 00 2) Tant que les numéros clignotent vous pouvez modifier votre vote en appuyant sur C 3) Appuyez sur OK pour valider votre choix. Le ou les numéros se figent. Votre vote est enregistré dès que l écran affiche OK. Quelle est la capitale de la France? 1 - Nice 10% 2 - Paris 20% 3 - Bordeaux 60% 4 - Marseille 10%

Conclusion

Les points forts de l outil Un outil mixte: diagnostic et formation Un «balayage» assez important de la réglementation, des Bonnes Pratiques et de l arrêté d avril 2011 Une «photo» instantanée de l unité dès la fin de l auto évaluation Un outil visuel facilement exploitable pour les équipes Une sensibilisation induite par le questionnement Un résultat dans un délai court Un abord de façon pluridisciplinaire de points routiniers dont certains peuvent habituellement être négligés Un outil réactif qui permet aux professionnels de suivre leur évolution à mesure que les actions correctives seront mises en place

Les points faibles de l outil Des critères manquants sur le risque structurel Des parties du circuit du médicament peu explorées (PUI) Des questions spécifiques aux préparateurs dans le questionnaire Interdiag permettrait d améliorer leur sensibilisation en les valorisant dans leur cœur de métier. Une terminologie pas toujours explicite Une absence de pondération ( certains critères sont plus à risque que d autres) Un outil déclaratif et des réponses surcôtées Des outils de synthèse à «rôder» Une perte de sensibilité de l outil de synthèse et la nécessité d avoir un outil d exploitation «ad hoc»

En conclusion Un bilan néanmoins positif et un outil qui sera réutilisé, de façon adaptée, dans un an