Incontinence urinaire mixte M Carbonnel Service de gynecologie Obstétrique du Pr Ayoubi, hôpital Foch
Stratégies Exploration d exploration Urodynamique & en Echographie pelvi-périnéologie Périnéale Diagnostic du type d IU chez la femme IU sur urgenturies IU à l effort Fuites Urgenturies Immersion des mains Fuites Toux, sport, port de charges Orthostatisme Urgenturie = désir soudain, impérieux, difficile ou impossible de différer Syndrome clinique d hyperactivité vésicale = PK / Nycturie / Urgenturies / IUU = OAB syndrome (overactive bladder syndrome)
Stratégies Exploration d exploration Urodynamique & en Echographie pelvi-périnéologie Périnéale Incontinence urinaire féminine INCONTINENCE URINAIRE MIXTE
En pratique IU sur urgenturies IU à l effort Eliminer infection, fistule, résidu post-mictionnel et neurologique Diminuer apports RHD (tabac, café, thé ) Anti-cholinergiques + THS (si ménopause) DITROPAN, CERIS 6 semaines Rééducation Echec = BUD, cystoscopie (polype?), écho pelvienne, IRM médullaire (+/-) Autre anti-cholinergique Neuro-modulation (TENS SPI NS3) Toxine botulinique dans le détrusor Diminuer apports Rééducation THS? Echec = BUD pré-opératoire Bandelette sous urétrale +++ Injections péri-urétrales Ballonnets péri-urétraux Sphincter artificiel
En pratique Signes évocateurs d une atteinte neurologique Femme jeune Syndrome clinique d hyperactivité vésicale avec fuites sur urgenturies Dysurie associée avec résidu post-mictionnel compliqué d infections Troubles anorectaux associés (dyschésie sévère récente avec fécalome) BUD : hyperactivité détrusorienne à la cystomanométrie Signes neurologiques associés IRM médullaire et cérébrale
Traitement de l IUE Rééducation périnéo-sphinctérienne Duloxetine THS?
Exploration et traitement de l incontinence Incontinence urinaire par urgenturies Avec ou sans hyperactivité détrusorienne Éliminer Cause neurologique Tumeur pelvienne DNID Pathologie vésicale (tumeur, lithiase, infection) Syndrome clinique d hyperactivité vésicale = syndrome urgenturie-pollakiurie OAB (overactive bladder) Urgenturies +/- IU +/-PK +/-Nycturie
Exploration et traitement de l incontinence Incontinence urinaire par urgenturies Corriger un facteur aggravant Boissons abondantes Tabac, alcool, café Polymédication (diurétiques, sédatifs, anti-dépresseur ) Traitement hormonal si ménopause Estrogènes naturels locaux COLPOTROPHINE ou THS Anticholinergiques (5-8 semaines, effets secondaires) CI : glaucome, troubles cognitifs, age > 60 ans (sauf CERIS) Oxybutinine DITROPAN 2,5mg x3 / j à 5 mg x3 Chlorure de trospium CERIS 10 mg x2 / j A JEUN++ Solifenacine VESICARE 5 à 10 mg / j Rééducation périnéo-sphinctérienne (reprogrammation mictionnelle)
Exploration et traitement de l incontinence Incontinence urinaire par urgenturies Neuromodulation SPI : 20 minutes deux fois par jour (TENS ECO) Stimulation directe des racines sacrées (S3) Injections intra-détrusoriennes de toxine botulique (Clostridium botulinum) Efficacité prouvée chez le neurologique (SEP, paraplégique ) VESITOX sous cystoscopie (30 points d injection) Risques : pseudobotulisme, rétention Efficacité : 9 mois [Kuo, J Urol, 2003] [Schurch, J Urol, 2000] Syndrome clinique d hyperactivité vésicale Essais en cours pour déterminer la dose minimale utile
BILAN URODYNAMIQUE
Bilan urodynamique ANAES Recommandations pour la pratique clinique (Mai 2003) Indications bilan urodynamique devant une IU Diagnostic incertain du type d IU Absence d amélioration d une IUU après anticholinergique Intervention chirurgicale envisagée Dysurie associée Antécédent de chirurgie pelvienne Prolapsus génital associé Pathologie neurologique associée ou suspectée
Incontinence urinaire Apports du bilan urodynamique devant une IU Interrogatoire Type d IU, dysurie associée, TAR et sexuels Débimétrie + RPM Trouble vidange (obstacle, hypocontractilité, fonctionnel) Cystomanomérie Compliance, hyperactivité détrusorienne, sensibilité Profilométrie + VLPP Insuffisance sphinctérienne, instabilité urétrale Examen Trophicité, mobilité urétrale, POP, test à la toux, Ulmsten
Exploration et traitement d une incontinence urinaire Bilan urodynamique et incontinence urinaire Modalités pratiques Une patiente informée et rassurée Pas d anesthésie! ECBU négatif Ordonnance J-7 +++
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étape n 1 : la débimétrie Évaluation de la vidange vésicale Causes d altération de la vidange vésicale : Anomalie contractile (hypo- ou acontractilité détrusorienne) Obstacle fonctionnel (dyssynergie vésico-sphinctérienne) Obstacle anatomique (sténose urétrale, tumeur, cystocèle > 2)
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étape n 1 : la débimétrie Méthodologie Miction spontanée Au calme +++ (autostart) Besoin «normal» (vessie non pleine) Disque rotatif ++ Options : Pression rectale EMG périnéal
Bilan urodynamique Débimétrie Miction > 150 ml Q (ml/s) Volume mictionnel (> 150ml) Débit mictionnel Qmax (> 15ml/s) Durée de la miction Aspect de la courbe (cloche) Mesure du résidu mictionnel (<10%) ou <50 ml t
Bilan urodynamique Débimétrie Miction polyphasique = poussée Q (ml/s) t
Dyssynergie vésico-sphinctérienne Persistance ou accentuation de l activité sphinctérienne pendant la miction Implique un trouble de la coordination résultant d un dysfonctionnement neurologique Débitmétrie saccadée avec augmentation de l activité sphinctérienne (EMG électrode collée)
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Q (ml/s) Courbe aplatie = obstacle t
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Mesure du résidu post-mictionnel Sonde vésicale Echographie Bladderscan 2 débimétries Au départ (plus physiologique) A la fin (400ml de remplissage, pression rectale)
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Conclusions de la débimétrie le compte rendu Première débimétrie Miction de 350 ml avec une courbe en cloche et un débit maximal de 22ml/s, sans résidu post-mictionnel. Deuxième débimétrie Miction polyphasique de 580ml par poussée abdominale, avec un débit maximal à 20ml/s, et un résidu post-mictionnel de 30ml. Une seule des 2 débimétries normale = tout va bien!
Débimétrie#1 20 20,1 15 Débit ml/s 10 Débit maximum 20,1 ml/s 5 Débit moyen Volume uriné 12,2 ml/s 150 ml 0 400 Durée miction Temps à débit maximum Résidu 13 s 5 s 0 ml 300 Vol. Uriné ml 200 100 0 DM QM FM 3 s 00:33 00:39 00:45 00:51 00:57
Débimétrie P. Abdo sur table#1 21,6 Débimétrie Débit ml/s 20 15 10 Débit maximum ml/s 21,6 Pression abdominale cmh2o N.A. Débit moyen ml/s 11,4 Volume uriné ml 129 Durée miction s 12 Temps à débit maximum s 2 Résidu ml 0 Pabd cmh2o 5 0 50 40 30 20 10 0 500 400 Vol. Uriné ml 300 200 100 0 DM QM FM 2 s 00:12 00:16 00:20 00:24 00:28 00:32
Débimétrie#1 15 15,0 Débit ml/s 10 5 0 400 Vol. Uriné ml 300 200 100 0 DM QM FM 2 s 00:10 00:14 00:18 00:22 00:26 00:30 00:34 Débimétrie#1 Débit maximum ml/s 15,0 Débit moyen ml/s 3,8 Volume uriné ml 34 Durée miction s 14 Temps à débit maximum s 12 Résidu ml 0
Débitmétrie P. Abdo ch2#1 Débit ml/s 10 5 0 50 40 7,9 Pabd cmh2o 30 20 10 0 500 400 Vol. Uriné ml 300 200 100 0 DM QM FM 9 s 01:03 01:21 01:39 01:57 02:15 02:33 02:51 Débitmétrie P. Abdo ch2#1 Débit maximum ml/s 7,9 Pression abdominale cmh2o N.A. Débit moyen ml/s 3,2 Volume uriné ml 206 Durée miction s 97 Temps à débit maximum s 10 Résidu ml 240
Complications urinaires des soutènements sous urétraux Complications obstructives Facteurs prédictifs 1.Hypo-activité vésicale pré-opératoire Si oui, apprentissage des AS avant l intervention ++ 2.Qmax Prévalence rétention [Hong, 2003] Qmax
Étape n 2 : cystomanométrie Bilan urodynamique et incontinence urinaire Objectif : étudier le comportement du détrusor lors du remplissage vésical Compliance vésicale Capacité à se laisser distendre sans résistance (PV peu) Hyperactivité détrusorienne? Contraction détrusorienne involontaire en cours de remplissage (ICS) Cause neurologique centrale Cause urologique (cystite, cancer, obstacle, ) Psychogène? Sensibilité vésicale Perception normale du degré de réplétion vésicale Capacité vésicale cystomanométrique capacité fonctionnelle STOP à 400ml!!! (sauf exception)
Bilan urodynamique et incontinence urinaire
Bilan urodynamique et incontinence urinaire
ST T PB T V V T T V Exploration et traitement d une incontinence urinaire Cystomanométrie Cysto PR 50ml#1 60 Pves cmh2o 40 20 0 100 80 Pabd cmh2o 60 40 20 0 1000 800 Vinfus 600 ml 400 300 200 100 200 0 Toux Toux Toux Toux 30 s 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 Rectum Vessie Enregistrement des pressions rectale & vesicale
Exploration et traitement d une incontinence urinaire Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Mesure des pressions endo-vésicales Remplissage 50 ml/min A L EAU++ Sonde vésicale (2 voies) et sonde rectale Capteurs de pression
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Position gynécologique (meilleur compromis) Toilette périnéale Mise en place de la sonde dans la vessie et de la sonde rectale Sondage évacuateur (mesure du résidu post-mictionnel) Toux de contrôle B1 : 200 ml B2 : 300 ml B3 : 400 ml CV : 300-500
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux Miction PV PA
Sensibilité vésicale Toux Miction PV PA B1 = premier besoin ressenti (150-250ml)
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux Miction PV PA Hyperactivité détrusorienne
Fin de Miction Toux Exploration et traitement d une incontinence urinaire Cysto PR 50ml#1 60 Pves cmh2o 40 20 0 100 80 Pabd cmh2o 60 40 20 0 1000 800 Vinfus ml 600 400 200 0 Toux 100 Toux 200 Toux 300 Toux ST PB T V T T T V V 30 s 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 Cysto PR 50ml EMG#1 EMG 5000 uv 0 80 B1 Fuite Cap Max Miction 60 Pves cmh2o 40 20 80 0 Pabd cmh2o 60 40 20 Vinfus ml 0 800 600 400 200 0 Toux Parle 100 106 107 Ordre de Miction Toux Hyperactivité détrusorienne terminale ST T Par PB V B1 F CM ODM M FM T T 15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
Hyperactivité détrusorienne phasique
Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux PV PA Défaut de compliance
3ème étape : profilométrie Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étude des résistances statiques de l urètre par l intermédiaire d un cathéter retiré progressivement de la vessie au méat urétral La «pression» urétrale dépend : - du tonus orthosympathique (sphincter lisse) - du système nerveux volontaire (sphincter strié) - de forces extrinsèques Mesure de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) Capteurs de pression (perfusés) Retrait manuel ou mécanique
Profilométrie : interprétation Bilan urodynamique et incontinence urinaire PCUM (critère pronostique et non diagnostique) Longueur fonctionnelle? Pas d intérêt réel Défaut de transmission? Pas d intérêt car faible reproductibilité [Amarenco, 1996] [Richardson, 1994]
Principe de la profilométrie Pression D eau Mesure une gêne à l écoulement Sphincter Urethral Catheter Urethral Regulateur de débit 2 ml/min. Capillaire Pression Muqueuse Mesure de la pression
Profilométrie Exploration et traitement d une incontinence urinaire
Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale Profilométrie Le paramètre essentiel est la pression urétrale de clôture : PCUM mesurée en regard du sphincter La PCUM dépend de l âge : (106 âge) +/- 20 % cmh2o La PCUM doit : Etre constante (répétabilité de la mesure) Se maintenir dans le temps (stabilité)
Profilométrie Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale «Insuffisance sphinctérienne» Selon la PCUM : < Normale (106 age) +/- 20% < 30 cmh20 (chez les plus de 75 ans) Causes : Grossesse Age Déficit estrogénique Prédictif pour le résultat de la chirurgie IUE PCUM > 50 cm H2O Échec 6 % PCUM < 30 cm H2O Échec 70 %
Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale Profilométrie : facteurs influençant Remplissage vésical? Peu ou pas d influence [Shaw 1991] [Raz & Leach 1982] Remplissage PCUM [Ulmsten 1977] Remplissage PCUM chez femme jeune continente mais PCUM chez femme IUE [Sorensen 1992] Liés à la position? PCUM debout > PCUM couché [Cadogan 1998] PCUM assis > PCUM couché [Henriksson 1997]
Limites de la profilométrie Répétabilité, reproductibilité? variabilité des mesures (10-20 %) [Plante 1977] [Plevnik 1983] [Van Geelen 1984] Compliance de l urètre : Fausse normalité de la PCUM en cas d urètre non compliant, rigide. Femme âgée ++ Profilométrie n explore pas : Hamac de De Lancey : écrasement de l urètre / fascia Théorie d Enhorning : partage enceinte de Pression Continence active : contraction réflexe PFM PCUM : mesure statique VLPP : mesure dynamique!
Valsalva Leak Point Pressure PA VLPP = plus petite PV générée par un effort de poussée abdominale à glotte fermée entraînant une fuite d urine sans contraction détrusorienne. Pdet PV PU
Valsalva Leak Point Pressure VLPP Mc Guire 1993 125 patientes IUE pure VLPP avec enregistrement vidéourodynamique 2 populations Insuffisance Sphinctérienne VLPP < 60 cmh2o Cervicocystoptose et hypermobilité CU VLPP > 80 cmh2o Population saine VLPP négatif même si P abd = 250 cmh2o
VLPP Vessie remplie à 200 ml, Je pousse jusqu à la fuite! Pves Pabd 60 80 100 120 Leak Qura 30 Rectum Enregistrement PR et détermination de la fuite ( visuel)
Technique du Valsalva Leak Point Pressure Dépistage de la fuite au méat lors de la poussée Cathéter intra-rectal permettant d apprécier la pression de fuite