LE LUPUS Le lupus est une maladie auto-immune chronique caractérisée par la production d anticorps antinucléaires et d anticorps anti-adn. C est la plus fréquente des connectivites. Sa prévalence est estimée entre 0,5 et 1,5 pour 1.000. La maladie lupique peut atteindre de nombreux organes, les manifestations les plus fréquentes étant les manifestations articulaires, cutanées, hématologiques et rénales. Si la majorité des malades ont une forme modérée, le lupus n en constitue pas moins une maladie grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, notamment du fait des atteintes rénales. Le lupus est une maladie essentiellement féminine, affectant 10 à 15 femmes pour 1 homme. 3 formes sont à distinguer : le lupus discoïde le lupus érythémateux disséminé le lupus induit Physiopathologie : La cause du lupus est inconnue, mais des facteurs génétiques et d environnements sont impliqués : - génétique : plus grande fréquence chez les noirs, les amérindiens et les asiatiques que chez les caucasiens. fréquence des groupes HLA A1, B8, DR3-1 -
sexe ratio 10 à 15 femmes / 1 homme cependant, seuls 10% des lupiques ont des antécédents familiaux de lupus et 5% des enfants de femmes lupiques développent un lupus - environnement : infections exposition aux ultraviolets fréquence des anticorps anti-nucléaires et anti-adn chez les familiers de lupiques et les laborantins réalisant les dosages d auto-anticorps stress médicaments Les atteintes organiques sont pour l essentiel la conséquence des dépôts de complexes immuns dans les différents tissus. Les manifestations cliniques : Les manifestations articulaires : Elles sont extrêmement fréquentes (90 à 95% des cas) et sont volontiers inaugurales. Il s agit le plus souvent d arthralgies de rythme inflammatoire, de distribution symétrique à prédominance distale (mains, poignets, coudes, chevilles, genoux), accompagnées d un enraidissement matinal. Les arthrites sont également très fréquentes. Ces arthrites prennent volontiers la forme d une polyarthrite chronique symétrique à prédominance distale pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde au début. Des déformations des mains peuvent survenir : coup de vent cubital, cols de cygne (= main de Jaccoud). Ces arthrites ne sont jamais érosives, ce qui les différencient de l évolution habituelle des arthrites rhumatoïdes. Plus rarement il s agit d une monoarthrite récidivante. Les manifestations musculaires : L atteinte musculaire est fréquente, se manifestant essentiellement par des myalgies des ceintures, plus rarement par une authentique myosite, confirmée par une élévation des enzymes musculaires. - 2 -
Les manifestations osseuses : Des ostéonécroses épiphysaires (fémur, astragale, humérus) peuvent survenir, même en l absence de traitement corticoïde. Elles sont souvent latentes. Une ostéopénie est également souvent retrouvée, dans laquelle intervient pour une large part la corticothérapie à laquelle ces malades sont souvent soumis. Les manifestations générales : Secondes manifestations en fréquence, elles associent fébricule, asthénie et amaigrissement. Les manifestations cutanéo-muqueuses : Également très fréquentes, les atteintes cutanées sont inaugurales dans 20% des cas environ. Différentes lésions peuvent être distinguées : les lésions discoïdes : ce sont des placards érythémateux de forme arrondie ou ovalaire, excoriés ou squameux. L aspect clinique n est pas caractéristique du lupus discoïde, de telles lésions peuvent se voir dans le lupus systémique. Seule l histologie cutanée (et l absence d autre atteinte clinique) permet de différencier lupus localisé et lupus systémique. le vespertilio : très caractéristique du lupus, il s agit d un placard érythématosquameux siégeant sur le dos et les ailes du nez, les pommettes, en forme d ailes de papillon, gagnant parfois les régions sus-orbitaires, dessinant alors un masque (loup). la photosensibilité : se traduit par un érythème plus ou moins œdèmatié des zones découvertes : décolleté, visage, avant-bras, face d extension des doigts. Cette photosensibilité peut être favorisée par un traitement antipaludéen. Ces réactions à l exposition solaire peuvent être à l origine d une poussée de la maladie. Elles imposent l usage d un photoprotecteur (écran total). les lésions de vascularite : elles peuvent prendre des aspects très variables : urticaire systémique, livedo, vascularite nécrosante, nodules cutanés l alopécie : en plaques plus ou moins étendues, conséquence du développement de lésions discoïdes au niveau du cuir chevelu. Les cheveux repoussent le plus - 3 -
souvent rapidement. les ulcérations muqueuses : elles réalisent un aspect de stomatite ulcérée Les manifestations rénales : Elles sont généralement asymptomatiques. Le développement d un syndrome néphrotique peut néanmoins se traduire par une prise rapide de poids et des œdèmes des membres inférieurs. Les manifestations pleuro-pulmonaires : La pleurésie sérofibrineuse est la plus fréquente de ces manifestations. Elle est généralement modérée et bien supportée. L atteinte du parenchyme pulmonaire peut se traduire par une pneumopathie récidivante ou par une fibrose pulmonaire. Les manifestations cardiaques : Les 3 tuniques peuvent être concernées : la péricardite : elle est la plus fréquente, volontiers précoce et récidivante l endocardite : de type verruqueuse (endocardite de Libman-Sacks), elle affecte le plus souvent la valve mitrale ou la valve aortique. Les greffes bactériennes ne sont pas rares la myocardite est plus rare, limitée à des troubles électriques ( troubles du rythme ou blocs de conduction) l hypertension artérielle est fréquente, conséquence de la néphropathie ou favorisée par la corticothérapie les thrombophlébites, observées dans 20% des cas, sont habituellement la conséquence d un syndrome des antiphospholipides, associé à 30% des lupus environ. Elles peuvent être inaugurales Les manifestations neurologiques : Elles rassemblent : des céphalées sont décrites par 20% des patients environ, particulièrement ceux - 4 -
qui présentent également un phénomène de Raynaud des troubles psychiatriques variables, de type psychotique ou névrotique des crises comitiales focalisées ou généralisées Les manifestations digestives : Il s agit le plus souvent de douleurs abdominales, conséquences d une péritonite lupique ou plus rarement d une vascularite intestinale. Une atteinte hépatique peut se traduire par un ictère, une hépatomégalie. Les manifestations hématologiques : Des adénopathies, voire une splénomégalie sont parfois retrouvées. les manifestations lupiques et leur fréquence : arthralgies :---------------------------- 95% arthrites : ------------------------------- 90% fièvre > 38 :---------------------------- 90% asthénie : ------------------------------ 81% éruptions cutanées : --------------- 74% anémie :-------------------------------- 71% atteintes rénales : ------------------- 50% atteinte pleuro-pulmonaires : --- 45% vespertilio : ---------------------------- 42% photosensibilité :--------------------- 30% calvitie : -------------------------------- 27% phénomène de Raynaud : ------ 17% comitialité :---------------------------- 15% ulcères muqueux : ------------------ 12% Les signes biologiques : - 5 -
La biologie est essentielle tant pour le diagnostic que pour le suivi du lupus. La numération formule sanguine met en évidence : une anémie, qui peut être la conséquence du syndrome inflammatoire, de l atteinte rénale ou d une hémolyse auto-immune une neutropénie et surtout une lymphopénie, pouvant expliquer la sensibilité aux infections. beaucoup plus rarement une thrombopénie Le syndrome inflammatoire se traduit par une accélération de la vitesse de sédimentation, une hypergammaglobulinémie polyclonale, une hyperalpha-2 globulinémie. La protéine C-réactive n est en revanche traditionnellement pas élevée au cours du lupus, en dehors des complications infectieuses. Le bilan immunologique met en évidence la présence d auto-anticorps : anticorps anti-nucléaires (95% des cas) anticorps anti-adn natif, spécifiques du lupus systémique (20 à 40%) anticorps anti-sm, spécifiques du lupus systémique (5 à 10%) anticorps anti-histones (95% des lupus induits contre 35% des lupus spontanés) anticorps anti-ssa (= anti-ro) différents autres auto-anticorps : anticoagulant circulant, anti-cardiolipines, antihématies, anti-lymphocytes, anti-plaquettes, anticorps spécifiques d organes cryoglobulinémie diminution du complément sérique, et particulièrement des fractions C3 et C4 complexes immuns circulants D autres anomalies peuvent être retrouvées : sérologie syphilitique dissociée : positivité isolée du VDRL correspondant à la présence d un antiphospholipide rarement positivité de la réaction de Waaler-Rose élévation des enzymes musculaires en cas de myosite cholestase Le bilan néphrologique est un élément important du suivi. Il peut mettre en évidence - 6 -
: une élévation de la créatininémie, de l urémie, traduisant une altération de la fonction rénale une protéinurie une hématurie une leucocyturie Les signes histologiques : L histologie cutanée : L histologie cutanée révèle en immunofluorescence, dans 70% des cas, la présence de dépôts d IgG et de complément à la jonction dermo-épidermique. Cet aspect est constaté aussi bien en peau saine qu en peau lésée dans le lupus érythémateux disséminé, uniquement en peau lésée dans le lupus discoïde. L histologie rénale : La biopsie rénale a un intérêt essentiellement pronostic. Le choix du traitement dépend souvent de l histologie rénale. Différents aspects peuvent être retrouvés : lésions glomérulaires minimes, habituellement responsables d une protéinurie modérée, sans gravité glomérulonéphrite extra-membraneuse, souvent responsable d une protéinurie massive (syndrome néphrotique), d une hématurie. L évolution est généralement favorable : il n y a pas d insuffisance rénale glomérulonéphrite segmentaire et focale, habituellement responsable d une protéinurie modérée sans hématurie, d évolution bénigne glomérulonéphrite membrano-proliférative diffuse, forme la plus grave et malheureusement la plus fréquente, responsable dans 75% des cas d un syndrome néphrotique impur, associé à une hématurie et à une insuffisance rénale dans 50% des cas. Il est capital de différencier en histologie les lésions actives, accessibles parfois au traitement corticoïde et immunosuppresseur, des lésions scléreuses définitives - 7 -
L évolution : Elle se fait par poussées, volontiers déclenchées par une exposition solaire, une infection, une grossesse Le pronostic est dominé par les atteintes viscérales, et notamment l atteinte rénale Les formes cliniques : Le lupus discoïde : C est une forme localisée du lupus, n affectant que la peau. Les perturbations biologiques se limitent le plus souvent à la présence de taux faibles d anticorps antinucléaires, parfois même absents. L histologie cutanée n est positive qu en peau lésée. Cependant, l évolution se fait dans 10% des cas vers la forme systémique. Le lupus induit : Différentes substances médicamenteuses sont susceptibles d induire un lupus, quelquefois limité aux perturbations biologiques, mais pouvant être à l origine d un tableau clinique plus ou moins complet. Les drogues habituellement incriminées sont : hydralazine procaïnamide ß bloquants carbamazepine dopamine isoniazide griseofulvine sels d or D-pénicillamine sulfasalazine estrogènes de synthèse L évolution est généralement bénigne et se fait vers la normalisation plus ou moins - 8 -
rapide à l arrêt du produit en cause. Le syndrome des antiphospholipides : les anticorps antiphospholipides regroupent 3 types d autoanticorps : les antiprothrombinases, les anticardiolipides et les anticorps responsables de la sérologie syphilitique dissociée (fausse positivité du VDRL. Ils sont associés à différentes manifestations cliniques : risque accru de thrombose veineuse, livedo, risque élevé de fausse couche et de malformations cardiaques pour le foetus. Différents traitements préventifs ont été proposés, sans que leur intérêt ne soit démontré à l heure actuelle : anticoagulants, antiaggrégants plus ou moins associés à un corticoïde. Les formes de chevauchement : Elles sont très fréquentes. Elles peuvent associer des manifestations de différentes pathologies systémiques : lupus et polyarthrite rhumatoïde, lupus et polymyosite Le traitement : Il dépend beaucoup de la gravité des différentes atteintes de la maladie lupique : dans les formes à expression essentiellement articulaire et cutanée : antiinflammatoires non stéroïdiens associés à un antipaludéen de synthèse et à une photoprotection. Éviction systématique des inducteurs lupiques. dans les formes systémiques sans atteinte rénale grave : corticoïdes et antipaludéens de synthèse. dans les atteintes rénales graves (glomérulonéphrite segmentaire et focale avec sclérose encore modérée), les autres manifestations viscérales graves et les vascularites sévères : corticoïdes et immunosuppresseurs (cyclophosphamide ou azathioprine) dans les atteintes rénales graves avec sclérose étendue : même traitement que dans les atteintes systémiques modérées (inutile alors de courir le risque d un traitement lourd), en attendant l heure de la dialyse ou de la transplantation - 9 -
rénale en présence d un antiphospholipides et de complications thrombo-emboliques : traitement anti-aggrégant plaquettaire et corticothépapie - 10 -