Fonction Diastolique VG et Pressions de remplissage Dr Elodie Masseret TUSAR 16 décembre 2016
Plan de la présentation Définitions Applications en anesthésie / réanimation Rappel physiologique Evaluation de la fonction diastolique Critères indirects (OG/VG) Critères directs (Flux mitral, Flux veineux pulmonaire, Indices de relaxation) Analyse et interprétation des pressions de remplissage Algorithmes
Fonction diastolique? Fait partie intégrante de l évaluation du cœur gauche Critères précis d évaluation échographique Incidence des insuffisances cardiaques «diastoliques» Nagueh, American Society of Cardiology, 2009 Paulus, European Heart Journal, 2007
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée Signes cliniques d insuffisance cardiaque Fonction systolique VG normale ou conservée : > 50 % Et Absence de dilatation VG (DTDVG < 97 ml/m²) Anomalie de relaxation pendant la diastole - En doppler - Au cathétérisme cardiaque Paulus, European Heart Journal, 2007
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée En augmentation o Constante depuis 15 ans - 40-71%, 54% en moyenne - Probablement sous-estimée o Vs IC à FEVG altérée HTA, Diabètes vs maladie coronaire stable ACFA Survie diminuée vs IC à FEVG altérée Absence de thérapeutique efficace Owan, NEJM, 2006
Rôle de l échographiste? Analyser la fonction diastolique Evaluer précisément les pressions de remplissage Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance cardiaque diastolique / élévation des pressions de remplissage European study group on diastolic heart failure. Eur Heart J 1998 Owan TE, NEJM, 2006
En Anesthésie / Réanimation? Insuffisance cardiaque et ventilation mécanique Sevrage ventilatoire Choc septique et mortalité Landesberg, EHJ, 2012
Hémodynamique Diastole = Relaxation + compliance Ao
Hémodynamique Dysfonction diastolique Ao Insuffisance cardiaque diastolique Ischémie myocardique, hypertrophie ventriculaire, fibrose myocardique, vieillissement
Evaluation de la fonction diastolique en échocardiographie Nombreux indices de mesures directs et indirects
- Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités - Mode TM et 2D - < 130 g/m 2 ; 115 g/m 2 Masse VG
Volume de l OG - Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités - Mode TM et 2D - N<35 ml/m 2
Flux mitral Mode 2D, coupe apicale 4 cavités Doppler pulsé Volume = 2 mm Filtres bas (200-600Hz) V = 100 mm/s
Flux mitral - Mode 2D, coupe apicale 4 cavités - Doppler pulsé E A
Flux mitral
Flux mitral Onde E - Précharge - Relaxation VG E A Onde A - Contractilité OG - Compliance VG
Flux mitral et FA
Flux mitral Onde E mitrale 50 ± 17 cm/s Onde A mitrale 32 ± 9 cm/s
Flux mitral TDE : Temps de décélération de l onde mitrale 200 ± 30 ms
Profils mitraux d Appleton Type I Type II Type III Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988 Vignon, Réanimation, 2007
Cm/s Flux mitral évolution avec l âge 100 50 0 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitral évolution avec l âge Age 2-20 21-40 41-60 >60 Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11 Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12 Em/Am 1.88±0.4 5 1.53±0.4 0 1.28±0.2 5 0.96±0.1 8 TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Cm/s Flux mitral évolution avec l âge 100 50 0 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitral évolution avec l âge Age 2-20 21-40 41-60 >60 Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11 Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12 Em/Am 1.88±0.4 5 1.53±0.4 0 1.28±0.2 5 0.96±0.1 8 TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Cm/s Flux mitral évolution avec l âge 100 50 0 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitral évolution avec l âge Age 2-20 21-40 41-60 >60 Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11 Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12 Em/Am 1.88±0.4 5 1.53±0.4 0 1.28±0.2 5 0.96±0.1 8 TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Cm/s Flux mitral évolution avec l âge 100 50 0 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitral : évolution avec l âge Adulte «Normalisé» Restrictif Adulte jeune Trouble de Relaxation Cœur pathologique
Flux veineux pulmonaire
Flux veineux pulmonaire -Coupe apicale 4 cavités -Repérage Doppler couleur -Doppler pulsé -Volume d échantillonage 2-3 mm dans la veine -Vitesse 100 mm/s -Filtres Bas
Flux veineux pulmonaire S D Ap
Flux veineux pulmonaire E A -Durée Am > Ap -Pic S et D -Pic Ap Age < 41 41-55 >55 S D S (cm/s) 46±10 53±9 60±10 D (cm/s) Ap (cm/s) 53±10 46±10 38±10 18±3 22±4 25±5 Ap
Flux veineux pulmonaire S D -Durée Am > Ap -Pic Ap -Pic S et D Ap ITV S ITV D Fraction systolique du FVP = ITV S/ ITV (S+D) N > 0.6
Flux veineux pulmonaire S D Dysfonction diastolique -S/D < 1 S D Ap -Fraction systolique < 0,4 -TD onde D < 150 ms -Durée Ap Ap
Autres indices - Doppler tissulaire à l anneau mitral (DTI) - Vitesse de propagation du flux en TM couleur (Vp)
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral - Coupe apicale 4 cavités - Doppler Pulsé Tissulaire - Vitesse de déplacement de l anneau mitral - Versant latéral ou septal
DTI anneau mitral
DTI anneau mitral
DTI anneau mitral A E
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral Sa Sa Ea/E Aa/A Ea Aa
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral - E = 12 ± 2,8 cm/s - A = 8,4 ± 2.4 cm/s - Varient avec l âge Sohn DW, J Am Coll Cardiol, 1997
Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp) - Coupe apicale 4 cavités - Doppler pulsé couleur - Ligne TM dans la VM - Vitesse 100 mm/s - Front d onde couleur protodiastolique - Visualisation d une pente
Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp) - Pente de décélération du flux dans le VG - Relaxation du VG - 2 méthodes Garcia MJ, J Am Coll Cardiol 1997 Brun, J Am Coll Cardiol 1992
Vp Vp > 55 cm/s Rapport Em/Vp
Résumons! - Coupe Apicale 4 cavités - 2D et TM Volumes OG et VG - Doppler pulsé Flux transmitral Flux veineux pulmonaire Indices de relaxation Onde E septal ou latérale Vp
Limites Conditions de charge VG Volémie Fc Intéractions VG (VD, péricarde, poumons) Fonction diastolique Age Valvulopathie, CMH, PCC
Indices composites - Comparaison Flux mitral / Flux veineux pulmonaire - Comparaison Onde Em / indice de relaxation VG Estimation fiable de la PDTVG
Indices composites Em Flux transmitral Am S D Ap>Am PTDVG élevées Flux veineux pulmonaire Ap Yamamoto K, J Am Soc Echocardiography 1997
Indices composites E A E/E > 10 PAPO > 12mmHg Patient de cardio en VS E
Indices composites E A Em / Vp > 2,5 PAPO > 15 mmhg - Zone floue entre 1,5 et 2,5 - Mauvaise reproductibilité
Evaluation des pressions de remplissage VG en cardiologie Vignon, Réanimation, 2007
Evaluation des pressions de remplissage VG en Réanimation Vignon, Réanimation, 2007
Fibrillation auriculaire Vignon, Réanimation, 2007
Quel grade? E septal ou latéral en DTI Volume de l OG E septal 8 E latéral 10 VOG< 34 ml/m² E septal < 8 E latéral < 10 ± VOG 34 ml/m² Dysfonction Diastolique Fonction NORMALE Grade I E/A < 0,8 TDE>200 ms E/E 8 Ap-Am<0ms Grade II E/A < 0,8-1,5 TDE>160-200 ms E/E 9-12 Ap-Am 30ms Grade III E/A 2 TDE< 160 ms E/E 13 Ap-Am 30ms Nagueh, 2008, AmSociety of Echocardiography
Estimation des pressions de remplissage si FEVG altérée Profil mitral : rapport E/A E/A<1 + E<50cm/s 1 E/A < 2 Ou E/A<1 + E>50 cm/s E/A>2, TDE<150ms E/E <8 Am-Ap<0ms S/D>1 E/E >15 Am-Ap>30ms S/D<1 Pressions de remplissages Normales Nagueh, 2008, Am Society of Echocardiography Pressions de remplissages
Estimation des pressions de remplissage si FEVG Normale E/E E/E 8 (sep, lat ou moy) 9< E/E < 14 E/E sep 15 ou E/E lat 12 ou E/E moy 13 Vol OG Am-Ap Pressions de remplissages Normales Nagueh, 2008, Am Society of Echocardiography Pressions de remplissages
Profils mitraux d Appleton Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988 Vignon, Réanimation, 2007
Flux transmitral évolution avec l âge Age 2-20 21-40 41-60 >60 Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11 Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12 Em/Am 1.88±0.45 1.53±0.4 0 1.28±0.25 0.96±0.1 8 TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Merci de votre attention