Séminaire interrégional DESC MU 2016 Limoges, 17 18 Mars 2016 Œdème aigu du poumon (OAP) à fraction d éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée P Vignon Réanimation Polyvalente CIC-P 0801 CHU Limoges
Définition Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic Pronostic SYSTOLE DIASTOLE Dysfonction SYSTOLIQUE Dysfonction DIASTOLIQUE Défaillance circulatoire Défaillance respiratoire
OAP si POG > 23-24 mmhg ALVEOLE ALVEOLE
SDRA & choc septique : FEVG effondrée OAP cardiogénique : FEVG augmentée (surcharge de volume)
Cardiopathie hypertrophique Cardiopathie ischémique Fonction systolique VG «normale» : FEVG conservée Dysfonction systolique VG associée : FEVG diminuée Dans tous les cas : dysfonction diastolique & élévation des pressions de remplissage VG = OAP cardiogénique
CONTRACTION RELAXATION COMPLIANCE Pression aortique Dysfonction diastolique (relaxation prolongée) Pression ventriculaire gauche Elévation de POG Pression auriculaire gauche REMPLISSAGE VENTRICULAIRE Baisse de la compliance du VG Phénomènes ACTIFS PASSIF
Pression télédiastolique VG OAP CARDIOGENIQUE IC FE conservée ΔP ΔV Normal IC congestive ΔV ΔP Volume télédiastolique VG
P. Vignon. Acute heart failure syndromes, Mebazaa A. Ed, Springer (2008) Cardiogenic pulmonary edema LV end-diastolic pressure (mmhg) Diastolic dysfunction Normal heart Index thérapeutique du remplissage vasculaire Effects of fluid loading: LV end-diastolic volume (ml)
Physio-pathologie Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic Pronostic v Symptômes et signes (cliniques, radiologiques) congestifs (OAP) d insuffisance cardiaque aiguë v Avec une fraction d éjection (FEVG) > 40 % ou > 50 % selon les études
Physiopathologie Définition Présentation clinique Diagnostic Pronostic v 1 personne sur 5 de plus de 40 ans développera une insuffisance cardiaque (IC) pendant son existence v IC : 1 ère cause d hospitalisation chez le sujet âgé v Incidence stable mais nb de personnes > 65 ans en augmentation et IC à FEVG conservée mieux diagnostiquée : nb patients IC augmente v La moitié des IC sont à FEVG conservée.
Quel que soit l âge, le risque de développer une IC augmente avec le niveau de pression artérielle
Physiopathologie Définition Présentation clinique Diagnostic Pronostic Borlaug BA Circulation 2011 ; 123 : 2006-2014
ICC IC FEVG Nle
Physiopathologie Définition Epidémiologie Diagnostic Pronostic ICC IC FEVG Nle
4954 patients
Cardiopathie hypertensive, ischémique Âge, athérosclérose Insuffisance rénale chronique vasoconstricteurs vasodilatateurs endogènes
RV1 RV2 +300 ml +600 ml
Physio-pathologie Définition Epidémiologie Présentation clinique Pronostic 1. Symptômes et signes cliniques congestifs d IC (OAP) 2. FEVG normale (> 50%) dans les 48 à 72h : échocardiographie 3. Présence d une dysfonction diastolique du VG : échocardiographie 4. (± Facteurs précipitants identifiés).
L OAP hypertensif n est PAS lié à une dysfonction systolique transitoire du VG La FEVG peut être conservée ou non
OAP CARDIOGENIQUE Dysfonction diastolique E Pression télédiastolique VG E E E A E A Grade II A Grade III Normal Grade I E Volume télédiastolique VG Doppler mitral : reflète propriétés diastoliques & pressions remplissage VG Doppler tissulaire (anneau mitral) : reflète vitesse de relaxation VG Vignon P Curr Opin Crit Care 2013 ; 19 : 242-9
DTI anneau mitral Circ Cardiovasc Imaging 2011 ; 4 : 444-455
P Vignon In: Acute Heart Failure Syndrome Mebazaa A. Ed Springer (2008) Insuffisance respiratoire aiguë et infiltrat radiologique bilatéral Evaluation Doppler des pressions de remplissage VG Pressions estimées 18 mmhg Pressions estimées > 18 mmhg : OAP cardiogénique SDRA (chercher les signes de coeur pulmonaire) Signes Echo. Diagnostic évoqué Dysfonction systolique VG? N O N Surcharge de volume VG? N O N Dysfonction diastolique VG? OUI OUI OUI Insuffisance cardiaque congestive Fuite valvulaire (aiguë & sévère) Surcharge de volume (iatrogène) Insuffisance cardiaque à FEVG conservée
Vignon P, Laffite S, Roudaut R. Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique. Elsevier 2009
Homme 76 ans Cardiopathie ischémique (FEVG à 45%), HTA Pontage aortocoronarien ; difficultés de sevrage du respirateur Dyspnée aiguë 10 min après le début de l épreuve de VS sur tube : rebranchement et ETO
PA : 210 / 115 mmhg
Vmax E : 100 cm/ s E/E : 17 E A E E
PA : 110 / 55 mmhg Vmax E : 60 cm/s E/E : 10 E A
OAP CARDIOGENIQUE Pression télédiastolique VG (mmhg) E Hypertrophie sévère A E Cœur normal A E A Tenir compte dans l interprétation du traitement déjà institué : modification des conditions de charge au moment de l examen +++ Faire l échocardiographie au plus près de «l orage circulatoire / respiratoire» Volume télédiastolique VG (ml) Diurétiques / nitrés
Admission (pulmonary edema) After treatment (vasodilators & diuretics) E/E : 14 E/E : 11 Vignon P Curr Opin Crit Care 2013 ; 19 : 242-9
Physio-pathologie Définition Epidémiologie Présentation clinique Diagnostic
Mortalité globale : 12 % Mortalité globale : 12 %
OAP? Cardiopathie à iden?fier? HTA? I. rénale? FA rapide? Ischémie myocardique? JAMA 2011; 305: 1702-3
JAMA 2006; 296: 2217-26 105 mmhg