Lignes directrices 2013 de l Association Canadienne du Diabète: que retenir pour le sujet âgé? Daniel Tessier md MSc Gériatre CSSS-IUGS Université de Sherbrooke Réunion AMGQ mai 2014 Déclaration de conflits d intérêt Servier : conférences x2 2013 Sanofi: consultant (contrat terminé) AstraZeneca: conférences x 2 2014 Cette conférence n est pas commanditée. OBJECTIFS Revoir les éléments pertinents au sujet âgé dans les lignes directrices de l ACD Comment ces directives s appliquent au sujet âgé «fragile»? Les nouvelles molécules? conclusion 1
http://guidelines.diabetes.ca Diabetes in Special Populations: page S184: Diabetes in the elderly Graydon S Meneilly, md Aileen Knip RN Daniel Tessier, md 2
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Le diagnostic du diabète 2013 GJ 7,0 mmol/l À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Taux d HbA 1C 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l aide d un test normalisé et validé, en l absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d HbA 1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné ou Glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/l ou Glycémie aléatoire 11,1 mmol/l Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas GJ = Glycémie à jeun; HGPO = épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale La personnalisation des taux cibles d HbA 1C 2013 5
Framework to assist in Determining Glycemic Treatment Targets in Patients with Type 2 Diabetes Most intensive Less intensive Least intensive 6% 7% 8% Highly motivated, adherent, knowledgeable, excellant self-care capacities, and comprehensive support systems Psychosocioeconomic considerations Less motivated, nonadherent, limited insight, poor self-care capacities, and weak support systems Hypoglycemia risk Low Moderate High Patient age, y 40 45 50 55 60 65 70 75 Disease duration, y 5 10 15 20 Other comorbid conditions None Few or mild Multiple or severe Established vascular complications None Cardiovascular disease None Early microvascular Advanced microvascular Ismail-Beigi F et al. Annals of Internal Medicine 2011;154:554 Autosurveillance de la glycémie (AG) Que recommander aux patients? Une autosurveillance accrue de la glycémie peut être requise dans les cas suivants : Une autosurveillance quotidienne de la glycémie n est habituellement pas requise dans les cas suivants : 6
Approche non pharmacologique et sujets âgés 7
Les médicaments pour le contrôle de la glycémie : comment les choisir? AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE DE TYPE 2 M O D E D E Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Hyperglycémie symptomatique avec Taux d HbA 1C < 8,5 % Taux d HbA 1C 8,5 % décompensation métabolique Cible glycémique non Amorcer immédiatement le traitement atteinte (à 2-3 mois) avec la metformine Amorcer l insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement Envisager un traitement d association avec la metformine/ initial avec un autre antihyperglycémiant augmenter la dose de metformine Cibles glycémiques non atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : V I E Caractéristiques du patient Degré d hyperglycémie Risque d hypoglycémie Embonpoint ou obése Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accès au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie Risque d hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre 2013 Suite à la page suivante 8
Liste de vérification pour le traitement pharmacologique du diabète de type 2 2013 CHOISIR le traitement initial en fonction de la glycémie COMMENCER par la metformine +/- d autres médicaments PERSONNALISER le traitement choisi en fonction des caractéristiques du patient et du médicament ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE dans les 3 à 6 mois suivant le diagnostic Classe Inhibiteur de l α-glucosidase (acarbose) Ajouter le médicament qui convient le mieux (médicaments énumérés en ordre alphabétique): Réduction relative du taux d HbA 1C Hypoglycé mie Rare Sans effectà Poids Autres considérations thérapeutiques Coût Meilleur contrôle postprandial, effets GI indésirables Incrétines: On peut utiliser du détémir ou de la glargine au lieu de Inhibiteurs de la DPP-4 Rare Sans $$$ Effets l insuline GI indésirables NPH ou humaine 30/70 pour moins effectà $$$$ Antagonistes des récepteurs GLP-1 à Rare d hypoglycémie. Insulines prémélangées et stylos injecteurs préremplis Pas au de lieu dose du max., mélange schémas d insulines souples pour éviter les erreurs $-$$$$ de Insuline Oui doses Sécrétagoguesde l insuline: *Moins PRUDENCE d hypoglycémie chez les en personnes cas de repas âgées manqué, Méglitinide Sulphonylurée Oui Oui mais Doses exige initiales généralement : 1/2 de un la schéma dose habituelle incluant 3ou4doses/jour Éviter le glyburide $$ $ Le Utiliser gliclazideet le gliclazide, le glimépiridecausent le gliclazide MR, moins le glimépiride, le d hypoglycémie que le glyburide natéglinide ou le répaglinide à la place Thiazolidinédiones Rare ICC, PRUDENCE œdème, fractures, chez les rares personnes cancers de âgées la vessie (pioglitazone), controverse quant aux effets CV Risque accru de fractures (rosiglitazone), 6-12semaines nécessaires avant l obtention Risque accru de l effet d insuffisance max. cardiaque $$ $$ Médicament anti-obésité (orlistat) Absent Effets GI indésirables $$$ Les antihyperglycémiants et la fonction rénale Stade de la MRC : 5 4 3 2 1 DFG (ml/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 90 Acarbose 25 Metformine 30 60 Linagliptine 15 Saxagliptine 15 2,5 mg 50 Sitagliptine 25 mg 30 50 mg 50 Exénatide 30 50 Liraglutide 50 Gliclazide/glimépiride 15 30 Glyburide 30 50 Répaglinide Thiazolidinédiones 30 Non recommandé/contre-indiqué Prudence et/ou réduction de la dose Sécuritaire D après : les monographies des divers produits, consultées le 1 er mars 2013; les lignes directrices 2008 de l ACD; et Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. 9
Quels sont les différents choix d insuline? Types d insuline Type d insuline (marque) Insulines en bolus (prandiales) Analogues de l insuline à action rapide (limpides) : insuline asparte (NovoRapid ) insuline glulisine (Apidra ) insuline lispro (Humalog ) Insulines à courte durée d action (limpides) : insuline normale (Humulin -R) insuline normale (Novolin getoronto) Insulines basales Insulines à action intermédiaire (troubles) : insuline NPH (Humulin -N) insuline NPH (Novolin ge NPH) Analogues de l insuline à action prolongée (limpides) insuline détémir (Levemir ) insuline glargine (Lantus ) Délai d action 10 à 15 min 10 à 15 min 10 à 15 min Pic d action 1 à 1,5 h 1 à 1,5 h 1 à 2 h Durée d action 3 à 5 h 3 à 5 h 3,5 à 4,75 h 30 min 2 à 3 h 6,5 h 1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu à 18 h 90 min Sans objet Jusqu à 24 h (glargine 24 h, détémir 16 à 24 h) Types d insuline (suite) Type d insuline (marque) Profil de durée d action Insulines prémélangées Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) : 30 % d insuline normale/70 % d insuline NPH (Humulin 30/70) 30 % d insuline normale/70 % d insuline NPH (Novolin ge 30/70) 40 % d insuline normale/60 % d insuline NPH (Novolin ge 40/60) 50 % d insuline normale/50 % d insuline NPH (Novolin ge 50/50) Analogues de l insuline prémélangés (troubles) : 30 % d insuline asparte/70 % d insuline asparte protamine cristallisée (NovoMix 30) 25 % d insuline lispro/75 % d insulin lispro protamine (Humalog Mix25 ) 50 % d insuline lispro/50% d insulin lispro protamine (Humalog Mix50 ) Un flacon ou une cartouche contient un rapport fixe d insuline (pourcentage d insuline à action rapide ou à courte durée d action par rapport au pourcentage d insuline à action intermédiaire) 10
Mon opinion Débuter par une insuline à action intermédiaire au coucher (NPH) pour normaliser la glycémie du matin Possibilité d ajouter une deuxième dose d insuline à action intermédiaire le matin Si fluctuations glycémiques dans la journée, envisager changement pour insuline à action prolongée HS Les incrétines GLP-1 : Glucagon-like peptide 1 A G H E T F T S D V S S Y L E G Q A A R K L A W I F K G G V E GIP : Glucose-dependent insulinotropic polypeptide A Y E G F S Y I T I D S D K G W N K K H N T I Q K A Q L A M D K L N W V F H I Q Q D GLP-1 : sécrétion et actions biologiques Tissu adipeux Cerveau/système nerveux Hypothalamus Appétit, satiété, prise de nourriture, prise d eau Nucleus tractus solitarii Production de GLP 1 Accès : SNC : organes circumventriculaires (circulation du GLP-1) Captage du glucose Système nerveux végétatif Synthèse du glycogène Nerf vague afférent (? actions indirectes) (GLP-1 de la voie gastro-intestinale) Région «hépatoportale» Muscle Estomac Vidange gastrique ralentie Sécrétiond acide Iléon Site de la synthèse du GLP-1 à partir du proglucagon, sécrétion de GLP-1 après les repas (glucides, graisses) Pancréas endocrine Sécrétion Cellules β : sécrétion de l insuline Cellules α : sécrétion de glucagon Cellules δ : sécrétion de somatostatine Biosynthèse (Pro-) insuline Masse β-cellulaire Croissance, régénération, néogenèse Apoptose Modifié à partir de Drucker D et Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696 705. 11
Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Barzilay N, et al. Current Medical Research and Opinion 27:1049-1058, 2011 Données - ligne de base N = 206 Âge moyen : 72 ans Hb A1c : 7.8% IMC : 31 12
Résultats Pas d hypo dans groupe sitagliptin Baisse Hb A1c: Si <8%: 0.5% Si 8-9%: 0.9% Si >9%: 1.6% Ref: International Journal of Gerontology 5:103-106,2011. Données ligne de base N = 97 Âge moyen : 73 ans IMC : 26.1 HbA1c : 9.8% 13
Résultats: Baisse HbA1c : 1.1% 1 hypo dans le groupe sitagliptin Baisse de 0.1 IMC dans groupe sitagliptin 14
Étude SAVOR 16 492 patients Randomisation saxagliptine vs placebo Age moyen 65.1 ± 8.5 (14.1% > 75 ans) Durée connue diabète 10.3 ans HbA1c au départ 8% Durée étude 3 ans Différence de 0.5 Hb A1c à la fin de l étude ADVANCE 15
Agonistes des récepteurs GLP1 (exénatide, liraglutide) Peu de données spécifiques chez le sujet âgé Étude rétrospective (Bode BW et al. Am J Geriatr Pharmacother 2011;9:423-33) Perte de poids 2-3 kg, nausée chez environ 25% des sujets surtout en début de traitement (LEAD-6, Lancet 2009). Étude en cours chez le sujet âgé (Sanofi, lixisénatide) 16
Effect of Age on Risk of Severe Hypoglycemia A Post Hoc Analysis from ACCORD Adapted from Miller et al. BMJ. 2009; 339:1-12 17
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Sodium-Glucose Cotransporters SGLT1 SGLT2 Site Intestine, kidney Kidney Sugar specificity Glucose or galactose Glucose Glucose affinity Glucose transport capacity Role High K m =0.4 mm Low Dietary absorption of glucose and galactose Renal glucose reabsorption Low K m =2 mm High Renal glucose reabsorption Renal Handling of Glucose (180 L/day) (900 mg/l)=162 g/day Glucose 90% S1 SGLT2 SGL S3T1 10% No Glucose 19
Les maladies macrovasculaires La protection vasculaire : pour qui et quand? Liste de vérification de la protection vasculaire 2013 A: A1c Taux d HbA 1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement 7 %) C: Cholestérol - taux de C-LDL 2,0 mmol/l, si on a décidé d instaurer un traitement antihypercholestérolémiant T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80) I : Intervention sur le mode de vie - Exercice activité physique régulière, saine alimentation, atteinte et maintien d un poids santé O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque A ARA ou IECA S Statine A AAS, si indiqué N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac 20
Sommaire des traitements pharmacologiques de l hypertension chez les patients diabétiques Valeur seuil égale ou supérieure à 130/80 mmhg et valeur cible inférieure à 130/80 mmhg Diabète En présence de néphropathie, de MCV ou de facteurs de risque CV En l absence de ces mêmes complications Inhibiteur de l ECA ou ARA 1. Inhibiteur de l ECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique à base de dihydropyridine (IC DHP) L association de 2 médicaments de premier recours peut être envisagée comme traitement initial si la tension artérielle dépasse les valeurs cibles de 20 mmhg ou plus dans le cas de la tension systolique ou de 10 mmhg ou plus dans le cas de la tension diastolique Associations de plus de 2 médicaments Surveillance étroite des taux sériques de potassium et de créatinine chez les patients atteints de néphropathie chronique prenant un IECA ou un ARA. Les associations d un IECA et d un ARA sont expressément déconseillées en l absence de protéinurie. Plus de 3 médicaments peuvent être nécessaires pour atteindre les valeurs cibles. Si le taux de créatinine dépasse 150 µmol/l ou si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), tout diurétique de l anse de Henle doit être remplacé par un diurétique thiazidique lorsqu une régulation du volume urinaire est recherchée. 21
Qu en est-il des maladies microvasculaires? Néphropathie Rétinopathie Neuropathie 22
Soins des pieds : que FAIRE et NE PAS FAIRE? Apprendre aux patients à bien prendre soin de leurs pieds : ce qu il faut faire VOUS DEVEZ... vous examiner les pieds tous les jours pour déceler toute coupure, fissure, meurtrissure, ampoule, lésion, infection ou marque inhabituelle vous servir au besoin d un miroir pour voir le dessous de vos pieds examiner la couleur de vos jambes et de vos pieds et, en présence d enflure, de sensation de chaleur ou de rougeurs, consulter un professionnel de la santé laver et bien essuyer vos pieds tous les jours, surtout entre les orteils appliquer chaque jour une bonne lotion pour la peau sur le talon et la plante des pieds et essuyer tout excédent mettre des bas propres tous les jours vous couper les ongles droits nettoyer les coupures ou égratignures à l eau et au savon doux et recouvrir les lésions avec un pansement sec porter de bonnes chaussures de soutien ou des chaussures à talon bas (moins de 5 cm de haut) ajustées par un professionnel acheter vos chaussures en fin d après-midi, car vos pieds sont plus enflés à ce moment éviter d exposer vos pieds aux grands froids et aux grandes chaleurs, y compris au soleil consulter un spécialiste des pieds si vous avez besoin de conseils ou d un traitement CONCLUSION Établir des cibles glycémiques individualisées. Choix des agents en fonction du poids, de l histoire et de la fonction rénale. Évaluer la capacité à reconnaître et traiter une hypoglycémie. Adapter à chaque patient le traitement des maladies associées (HTA, dyslipidémie, complications micro et macrovasculaires). 23