APPENDICITES AIGUËS EN AMBULATOIRE. EST-CE POSSIBLE? COMMENT SÉLECTIONNER LES PATIENTS? T. HOR, E. TIRET, M. BEAUSSIER, J. LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Université Paris VI
Appendicectomie = Intervention courante Réalisée chez des patients jeunes, socialisés & en bonne santé De courte durée Dont les risques sont maitrisés Conditions à priori réunies pour une PEC en chirurgie ambulatoire (CA) Chirurgie ambulatoire = Hospitalisation de moins de 12h sans hébergement de nuit
RÉSULTATS DES ÉTUDES PROSPECTIVES 3 études portent sur une sortie le jour-même de l intervention après appendicectomie par laparoscopie Succès=66 à 85% des AA non compliquées Délai chirurgie/sortie: 2,8 à 4,8h Pas de sur-morbidité liée à une sortie le jour-même Aucune de ces études ne répond aux critères de la chirurgie ambulatoire Cash, J Am Coll Surg, 2012 Dubois, J Am Coll Surg, 2010 Alkhoury, J Ped Surg, 2012
L UCA de Saint-Antoine Centre satellite = Bloc opératoire dédié a l ambulatoire indépendant du bloc traditionnel Petite structure Spécialités: - Orthopédie - Digestif - Stomato Horaires: 07h 17h Salle de réveil - 5 fauteuils - Taux de rotation élevé (3,5 patients/jour/fauteuil) Sortie directe de SDR
L URGENCE EN AMBULATOIRE Après le programme froid Débutée vers 13-14h FERMERTURE Intervalle de 3/4 heures max entre la fin d intervention et la sortie 7h 13h 18h 7h Admission directe Reconvocation le lendemain à 10h (sous réserve d une vacation d urgence disponible) Objectif = 0% d admission non programmée
CONDITIONS A REUNIR POUR LA PEC DES AA Intervention reportable au lendemain Durée opératoire prévisible inférieure à 1heure Sortie certaine le jour même Sélection des AA non compliquées Nécessité de critères capables: - d exclure les AA compliquées - de prévoir une sortie précoce avant l admission Sélection des patients sur des critères préopératoires
1. Déterminer des critères préopératoires prédictifs de sortie à J1 après AL pour appendicite aiguë 2. Appliquer ces critères 1. À la chirurgie ambulatoire 2. En les validant sur une cohorte prospective de patients opérés en HC
Analyse rétrospective Des patients ayant eu une Appendicectomie laparoscopique Janvier 2010 et Décembre 2012 Critères préopératoires associés à une sortie à J1 analyse uni- et multivariée Analyse prospective Appendicite aigue entre le 1/01/13 12/12/2013 PEC ambulatoire envisagée selon les critères préopératoires Si refus ou critères non réunis: PEC conventionnelle
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS Imagerie systématique (TDM ou échographie) Technique laparoscopique classique à 3 trocarts Si PEC en chirurgie conventionnelle: sortie à J1 en l absence de fièvre, NVPO, douleur Si PEC en chirurgie ambulatoire: sortie à J0 selon mêmes critères + réveil suffisant Indépendamment des constatations opératoires
SPECIFICITÉS DE L AMBULATOIRE Critères d inclusion Certitude diagnostique Présence d un accompagnant Domicile < 1 heure Niveau de compréhension suffisant Critères d exclusion Incertitude diagnostique Absence d accompagnant Domicile > 1 heure Non compréhension Grossesse Comorbidités ATCD de laparotomie Sepsis sévère / douleur importante / vomissements + critères préopératoires déterminés par l analyse rétrospective
SPECIFICITÉS DE L AMBULATOIRE (2) PEC OPERATOIRE Technique laparoscopique classique à 3 trocarts Infiltration systématique des orifices de trocart à la Naropeïne Pneumopéritoine basse pression (9mmHg) PEC POSTOPERATOIRE Sortie directe de la salle de réveil Avec accompagnant Fiche d information (n d urgence) remise systématiquement Appel J1, J3, J5
Détermination des critères 468 patients inclus rétrospectivement Durée médiane de séjour 1,7 j 39%
Analyse univariée Analyse multivariée n (%) p p OR IC95% Caractéristiques des patients Sortie J1 n(%) Sexe masculin 88/227 (51%) féminin 93/241 (49%) 0.9686 Age < 30 y 93/227 (41%) > 30 y 88/241 (3%) 0.3227 ASA < 2 163/400 (41%) 2 18/68 (10%) 0.0223 0.1482 BMI < 28 kg/m 2 161/386 (42%) > 28 kg/m 2 13/61 (21%) 0.0016 0.00557 1.71 (1.17-2.51) Critères cliniques Ancienneté des douleurs < 2 j 143/324 (44%) 2 j 35/138 (15%) 0.0001 0.1997 Température < 38 C 160/399 (40%) > 38 C 17/58 (29%) 0.1092 Critères biologiques Leucocytes < 15.0 par μl 126/298 (42%) > 15.0 par μl 55/169 (33%) 0.0369 0.0109 1.39 (1.08-1.80) CRP < 30 mg/l 116/237 (49%) > 30 mg/l 52/204 (26%) <0.0001 0.00354 1.32 (1.02-1.72) Critères radiologiques Signes de perforation (-) 178/403 (44%) (+) 3/64 (5%) <0.0001 0.00161 2.72 (1.44-5.14) Diamètre de l appendice 10 mm 122/256 (48%) >10 mm 55/193 (29%) <0.0001 0.00843 1.37 (1.08-1.74) Stercolithe (-) 145/349 (42%) 0.0778 (+) 33/107 (31%)
Analyse univariée Analyse multivariée n (%) p p OR IC95% Caractéristiques des patients Sortie J1 n(%) Sexe masculin 88/227 (51%) féminin 93/241 (49%) 0.9686 Age < 30 y 93/227 (41%) > 30 y 88/241 (3%) 0.3227 ASA < 2 163/400 (41%) 2 18/68 (10%) 0.0223 0.1482 BMI < 28 kg/m 2 161/386 (42%) > 28 kg/m 2 13/61 (21%) 0.0016 0.00557 1.71 (1.17-2.51) Critères cliniques Ancienneté des douleurs < 2 d 143/324 (44%) 2 d 35/138 (15%) 0.0001 0.1997 Température < 38 C 160/399 (40%) > 38 C 17/58 (29%) 0.1092 Critères biologiques Leucocytes < 15,0 par μl 126/298 (42%) > 15,0 par μl 55/169 (33%) 0.0369 0.0109 1.39 (1.08-1.80) CRP < 30 mg/l 116/237 (49%) > 30 mg/l 52/204 (26%) <0.0001 0.00354 1.32 (1.02-1.72) Critères radiologiques Signes de perforation (-) 178/403 (44%) (+) 3/64 (5%) <0.0001 0.00161 2.72 (1.44-5.14) Diamètre de l appendice 10 mm 122/256 (48%) >10 mm 55/193 (29%) <0.0001 0.00843 1.37 (1.08-1.74) Stercolithe (-) 145/349 (42%) 0.0778 (+) 33/107 (31%)
100 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5
Application du score Etude prospective 191 AA diagnostiquées Exclus 184 AA incluses - 2 abcès drainés - 1 AA/RCH «refroidie» - 1 plastron - 3 Mac Burney N=103 (56%) Score 4 Score < 4 N=81 (44%) AL en CA n=38 (37%) - Indisponibilité de l UCA (69%) - Non proposé (15%) - CI sociales (11%) - Refus (5%) N=62 (63%) AL en CC n=146
146 Appendicectomies conventionnelles Durée médiane de séjour: 1,5 j 58%
% Introduction Patients & Méthodes Résultats - Conclusion 100 80 p < 0,0001 60 Sortie J1 40 20 0 0 1 2 3 4 5 Score
% Introduction Patients & Méthodes Résultats - Conclusion 100 80 60 40 Sortie J1 Appendicite compliquée 20 0 0 1 2 3 4 5 Score
n=38 Admission directe n=22 (58%) Délai moyen diagnostic/interven tion=3h Reconvocation n=16 (42%) Délai moyen diagnostic/intervent ion=16h ANP n=1 (3%) Délai moyen chirurgie/sortie=4,5h Durée moyenne de séjour=8,4h
Score 4: Chirurgie Ambulatoire vs Chirurgie Conventionnelle Caractéristiques des patients CA n=37 CC N=65 p Femmes 18 (47%) 26 (40%) 0,3971 Age (années) 32 ± 10 35 ± 13 0,0926 Score ASA 1 36 (97%) 55 (85%) 0,0471 Répartition du score Score = 4 23 (63%) 41 (63%) Score = 5 14 (37%) 24 (37%) 0,9628 Données préopératoires Report au lendemain 16 (42%) 23 (35%) 0,467 Délai diagnostic/chirurgie 8,4h ± 6,9 7,6h ± 7,1 0,7056
Données opératoires n=37 CA n=65 CC p Temps opératoire (min) 41 ± 14 49 ± 25 0,0229 Appendicite compliquée 0 (0%) 6 (9%) 0,0568 Conversion 0 (0%) 3 (5%) 0,185 Données postopératoires Délai chirurgie/sortie 4,5h ± 6,7 25,6h ± 16,4 <0,0001 Durée d hospitalisation 8,5h ± 6,9 33,2h ± 18,2 <0,0001 Consultation non programmée 2 (5%) 5 (8%) 0,661 Réhospitalisation 1 (3%) 4 (6%) 0,438 Complication chirurgicale 3 (8%) 6 (9%) 0,829 Collection profonde 1 (3%) 3 (5%) Confirmation histologique 38 (100%) 62 (95%) 0,177
Score simple et fiable pour prédire en préopératoire une sortie précoce 1. IMC<28 2. Leucocytes<15000 3. CRP<30 4. Pas de signes radiologiques de perforation 5. Diamètre de l appendice 10mm Succès de 97% de la PEC ambulatoire en appliquant ce score Taux de réadmission = 3% Pas de sur-morbidité liée à la prise en charge ambulatoire même en cas de report de la chirurgie au lendemain, chez des patients sélectionnés Bonne acceptabilité de la part des patients Principal obstacle: Défaut de disponibilité de l UCA
Introduction Patients & Méthodes Résultats Données publiées
Introduction Patients & Méthodes Résultats Données publiées 80 App en ambulatoire Age médian : 29 ans. Diagnostic au scanner: 77% Score: 5 (38%), 4 (62%) 57% reconvoqués le lendemain Durée opératoire: 44 min +/- 18 Conversion : 0% Sortie J0: 92.5% Refus (n=3), douleur (n=1), tbl rythme (n=1), surveillance vaisseaux épigastrique (n=1) Réhospitalisation : 3.8% Abcès paroi (n=2), Abcès pelvis (n=1)
APPENDICITES AIGUËS EN AMBULATOIRE. EST-CE POSSIBLE? COMMENT SÉLECTIONNER LES PATIENTS? T. HOR, E. TIRET, M. BEAUSSIER, J. LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Université Paris VI