DEMANDE DE PRÊT TRAVAUX

P1 DEMANDE DE PRÊT TRAVAUX A compléter par le demandeur : NOM ET PRÉNOM DU DEMANDEUR EMPLOYEUR NATURE DU PROJET Travaux d amélioration Travaux d amélioration avec une subvention de l ANAH Travaux d amélioration de la performance énergétique Autres travaux : MONTANT DU PRÊT DEMANDÉ Cadre réservé à Logéhab N entreprise N du dossier Date d envoi Dossier reçu le Saisie du prêt Montant Durée Date de l accord Emission de l offre Récépissé de l offre Acceptation de l offre Réception de l offre acceptée Visa Prévisionnel versement Versement n 1 Versement n 2 Versement n 3 Commentaires : Dossier à renvoyer à votre agence Logéhab : 44 BD DU PONT ROUGE 15013 AURILLAC CEDEX Tél : 04.71.45.40.48 60 BD VAUBAN - BP 225 89004 AUXERRE CEDEX Tél : 03.86.72.09.40 73 GDE RUE ST COSME - CS 30231 71106 CHALON SUR SAÔNE CEDEX Tél : 03.85.42.18.88 18 RUE BLATIN 63000 CLERMONT-FERRAND Tél : 04.73.29.43.43 3 BOULEVARD DE SEVIGNE 21000 DIJON Tél : 03.80.27.02.71 12 RUE DUNOIR 69003 LYON Tél : 04.72.84.89.21 23 RUE GABRIEL JEANTON 71000 MÂCON Tél : 03.85.21.13.60 8 AVENUE MARX DORMOY 03100 MONTLUÇON Tél : 04.70.28.40.22 2 RUE LOUIS BLANC 03000 MOULINS Tél : 04.70.46.12.98 13 RUE DES DOCKS - BP 124 58001 NEVERS CEDEX Tél : 03.86.59.71.00 85 RUE DE LA REPUBLIQUE 89100 SENS Tél : 03.86.83.05.87 RESIDENCE TIVOLI 24 RUE JEAN JAURES - BP 62703 03207 VICHY CEDEX Tél : 04.70.97.49.10

P2 VOTRE ÉTAT CIVIL EMPRUNTEUR CONJOINT / CO-EMPRUNTEUR NOM ET PRÉNOM(S) NOM DE NAISSANCE DATE ET LIEU DE NAISSANCE (N dept) ADRESSE CODE POSTAL - VILLE TELEPHONE (S) ADRESSE MAIL SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) depuis le : / / Divorcé(e) depuis le : / / Union Libre Pacsé(e) depuis le : / / Veuf(ve) Nombre de personnes / enfants à charge : Age(s) : VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE FONCTION EXERCEE TYPE DE CONTRAT (CDD, CDI, STAGE, INTERIM ) EMPLOYEUR ADRESSE EMPLOYEUR CODE POSTAL - VILLE TELEPHONE PROFESSIONNEL DATE D ENTREE DANS L ENTREPRISE VOS RESSOURCES MENSUELLES SALAIRE MENSUEL NET PRIMES (ramenées au mois) PENSION / RETRAITE ALLOCATIONS ( Congé Parental, Allocations Familiales, Jeunes enfants, Chômage, APL, Allocations Logement, RSA, Allocation Adulte Handicapé ) FORFAIT OU BENEFICE REEL AUTRES RESSOURCES TOTAL VOTRE IMPOSITION REVENU FISCAL DE RÉFÉRENCE N-2 OU N-1 _

P3 VOS PRÊTS EN COURS (Emprunteur ET Conjoint / Co-Emprunteur) OBJET PRETEUR MONTANT DATE DEBUT DATE FIN MENSUALITES / / / / / / / / / / / / Pension Versée / / / / TOTAL VOTRE LOGEMENT MONTANT DU LOYER / CREDIT (charges comprises) NOMBRE DE PIECES SURFACE HABITABLE EN M² ANNEXES EN M² TRAVAUX Date d achèvement du logement : / / Date prévisionnelle des travaux : / / Zone VOTRE AGENCE BANCAIRE NOM NOM DE VOTRE CONTACT ADRESSE CODE POSTAL - VILLE TELEPHONE DATE DE PRELEVEMENTS Le 3 Le 6 Le 12 Le 17 RIB Compte Code Banque Guichet Clé RIB VOS TRAVAUX COÛT DES TRAVAUX FINANCEMENT NATURE DU PRÊT PRÊTEUR MONTANT DURÉE TAUX NOMINAL MENSUALITÉS Assurances comprises PRÊT PATRONAL Logéhab 1 % PRÊT BANCAIRE PTZ PEL, CEL APPORT PERSONNEL AUTRES TOTAL

Conditions sous réserve de l évolution de la règlementation en vigueur. - 07/08/2015 VOS ASSURANCES P4 100 % du capital emprunté doit être assuré (sur une tête ou réparti sur les deux têtes) pour le décès, l invalidité et l incapacité de travail. L emprunteur et le co-emprunteur peuvent choisir d adhérer au contrat groupe conclu par Logéhab auprès d AXA ou souscrire une assurance auprès de l assureur de leur choix (dans ce cas UNIQUEMENT, cocher «Non») DÉCÈS-INVALIDITÉ-INCAPACITÉ DE TRAVAIL (Taux : 0,216% pour 100% assuré) - (Cocher 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou 7) 1 2 3 4 5 6 7 EMPRUNTEUR 100% 70% 50% 30% 100% Non Non CONJOINT / CO-EMPRUNTEUR 100% 30% 50% 70% Non 100% Non PERTE D EMPLOI (Taux : 0,42% pour 100% assuré) - (Cocher 1, 2, 3, ou 4) 1 2 3 4 EMPRUNTEUR 100% 100% Non Non CONJOINT / CO-EMPRUNTEUR 100% Non 100% Non DÉCLARATION DE L EMPRUNTEUR ET DU CONJOINT / CO-EMPRUNTEUR Les soussignés attestent sur l honneur qu ils n ont pas déposé une autre demande de Prêt Travaux auprès d un autre CIL. Ils reconnaissent avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul de prêts rappelées ci-dessous. Ils certifient l exactitude des renseignements fournis et reconnaissent avoir été informés qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent Prêt Travaux devraient être immédiatement remboursées à Logéhab sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Logéhab se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Dispositions relatives au cumul des prêts : Le demandeur ayant déjà obtenu un Prêt Amélioration, un Prêt Agrandissement, un Prêt Emménagement, un Prêt PASS- TRAVAUX ou un Prêt Accession peut bénéficier d un Prêt Travaux (sous conditions). Le logement doit être utilisé ou destiné à être utilisé en tant que résidence principale et situé sur le territoire métropolitain ou dans les DOM. Ce dossier sera réputé complet à réception de tous les justificatifs demandés et, le cas échéant, de l acceptation de la prise en charge par la compagnie d assurance. Nous certifions sincères et exacts les renseignements déclarés ci-dessus. (Toute fausse déclaration entraînera un remboursement immédiat des sommes prêtées). Fait à : le : Signature de l Emprunteur Signature du Conjoint / Co-Emprunteur Précédée de la mention «Certifiée sincère et véritable» Précédée de la mention «Certifiée sincère et véritable» IMPORTANT L OPÉRATION OBJET DU FINANCEMENT CONSTITUERA LA RÉSIDENCE PRINCIPALE au sens de la réglementation d Action Logement. Ce dossier sera réputé complet à réception de TOUS les justificatifs demandés et, le cas échéant, de l acceptation de la prise en charge par la compagnie d assurance. Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité principale l étude du dossier et les informations sont destinées directement à LOGEHAB. Elles feront l objet d une communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l UESL et à l ANCOLS. Elles pourront également faire l objet d une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l employeur au titre du bilan de services et à toutes fins utiles conformes aux intérêts de l emprunteur. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l adresse suivante : 73 Grande rue St Cosme - CS 30231-71106 Chalon sur Saône Cedex ou un courriel à l adresse suivante correspondant-cnil@logehab.fr

Liste des pièces à fournir 07/08/2015 P5 DOCUMENTS A JOINDRE A LA DEMANDE DE PRET TRAVAUX DANS TOUS LES CAS : attestation de l employeur de l emprunteur (document fourni) attestation de l employeur du co-emprunteur précisant s il bénéficie ou non d un prêt 1% Logement (document fourni) photocopie du livret de famille complet (certificat de grossesse si naissance prévue) ou d une pièce d identité pour un célibataire photocopie des 3 derniers bulletins de salaire salaire de l emprunteur et du co-emprunteur photocopie complète (4 pages) de l avis d imposition N-1 ou N-2 si plus favorable photocopie de la dernière taxe d habitation photocopie de la taxe foncière relevé d identité bancaire original (RIB) justificatif des prêts en cours autres que pour l objet de la demande (offre de prêt, tableau d amortissement) si autre prêt pour les travaux, joindre les justificatifs (offres de prêts, tableaux d amortissements ou simulations) justificatif de l apport personnel (attestation bancaire, relevés de comptes, épargne, ) devis ou factures établis depuis moins de 3 mois par les entreprises SELON L OPÉRATION : Travaux d amélioration de la performance énergétique attestation de l entreprise ou prestataire de services (formulaire type - devis de l éco-prêt à taux zéro) acte de propriété Travaux d amélioration du logement accord d octroi de subvention ANAH Rappel des modalités de déblocage des fonds Les fonds sont versés par Logéhab sur présentation de FACTURES ORIGINALES d entreprises ayant effectué les travaux (main d'œuvre + matériaux), émises depuis moins de trois mois. Le destinataire sera usuellement l emprunteur. Il est possible de procéder à un seul déblocage partiel d au moins 800 correspondant à un acompte sur devis accepté, à condition que celui-ci soit versé directement à l entreprise. Les déblocages se font prioritairement par virement bancaire. Un déblocage partiel entraîne le paiement de la mensualité normale prévue au contrat. Délai de validité de l offre : - un an à compter de son acceptation par l emprunteur ; - la non présentation dans ce délai des factures afférentes aux travaux entraine automatiquement la nullité de l offre ; - en cas de déblocage partiel des fonds à la demande de l emprunteur, le montant définitif du capital emprunté sera ramené au montant des sommes effectivement versées dans le délai de validité de l offre.

Accord entreprise - 07/08/2015 P6 ACCORD EMPLOYEUR Nom ou Raison sociale de l entreprise : Je soussigné (e), En qualité de Atteste que (NOM, Prénom) - Est actuellement salarié(e) de notre entreprise, depuis le / /, en qualité de : - N est pas dirigeant au sens des articles 211 bis et 39/3 du C.G.I - N a pas fait ou déposé de demande de Prêt Accession / Agrandissement / Travaux auprès d un autre collecteur. Salaire annuel net versé : Fait à Le / / Cachet de l entreprise et signature

Attestation co-emprunteur 07/08/2015 P7 ATTESTATION EMPLOYEUR DU CO-EMPRUNTEUR (à remplir par l employeur du co-emprunteur) Je soussigné (NOM et qualité) : De l entreprise : Certifie Ne pas être assujetti à la Participation des Entreprises à l Effort de Construction Motif : Être assujetti à la Participation des Entreprises à l Effort de Construction et en effectuer le versement à (coordonnées de l organisme collecteur) : Et que notre salarié (e) (NOM Prénom) n a pas fait de demande de Prêt Accession / Agrandissement / Travaux auprès de cet organisme. Fait à Le / / Cachet de l entreprise et signature

Liste travaux finançables 07/08/2015 P8 TRAVAUX FINANCABLES AVEC LE PRÊT TRAVAUX Source : annexe I (A et B), II et III (A et B) de l arrêté du 30 décembre 1987 Adoucisseur d eau Air conditionné Amiante-Plomb (recherches) Ascenseur installation Balcon - Loggia Branchement EDF-GDF Carrelage Charpente (traitement, réfection, remplacement) Chauffage (création ou remplacement de la chaudière - sauf électrique) Chauffage (remplacement d éléments isolés - radiateurs, robinets thermostatiques ) Cheminée (installation de l insert et récupérateur) Combles (voir agrandissement) Cuisine (création ou réfection coin cuisine - évier...) Diagnostic thermique ou phonique Digicode - Interphone Double vitrage Electricité (réfection d installation) Equipement sanitaire Escaliers Façade (nettoyage des graffitis) Fenêtres (percement en cas de pièce borgne) Fosse septique Gaz (installation) Gaz (réfection partielle de l'installation) Grilles de défense Isolation phonique Isolation thermique Lambris Menuiseries extérieures (portes - volets - fenêtres) Moquette Papiers peints - Peintures Parquet Porte blindée (sur menuiserie extérieure) Porte d'entrée Raccordement à l'égout ou assainissement Rampe d'escalier extérieur Ravalement (entretien en copropriété) Ravalement (étanchéité) Ravalement (isolation thermique) Restructuration de logement Robinetterie Salle de bains Toiture Véranda (voir agrandissement) Volets / persiennes Déblocage sur factures originales de moins de trois mois (fournitures et pose) Aménagements extérieurs Buanderie Cave TRAVAUX NON FINANÇABLES Meubles de cuisine ou salle de bains Piscine - sauna - jacuzzi Portail - clôture - Barrière Garage Terrasse : construction ou aménagement Listes non exhaustives