Médicaments cardiovasculaires Pharmacologie clinique
Risques cardiovasculaires 2
Pharmacologie cardiovasculaire 3
Pharmacologie cardiovasculaire CANAUX (calciques, potassiques, sodiques) RECEPTEURS RECEPTEURS adrénergiques alpha ou beta, adrénergiques alpha ou beta, récepteurs récepteurs de l angiotensine GP II b IIIa plaquettaires II, de l aldostérone, etc récepteurs GP II b IIIa plaquettaires etc récepteurs de l angiotensine II, de l aldostérone, Différentes cibles des médicaments cardiovasculaires des substances endogènes (vitamine K, fibrine, NO) ENZYME (l enzyme de conversion de l angiotensine, l HMG CoA réductase, la cyclo oxygénase plaquettaire, la phosphodiestérase) 4
LES MEDICAMENTS DE L HYPERTENSION ARTERIELLE
Complications de l HTA 6
Principe traitement HTA Les antihypertenseurs sont des médicaments qui font baisser la tension artérielle. Ces médicaments doivent être administrés au long cours et à doses suffisantes pour ramener les chiffres tensionnels à la normale. On a souvent recours à l association de plusieurs antihypertenseurs. 7
Principe du traitement Diurétiques. Médicaments bloquant le système rénine angiotensine. Médicaments bloquant le système sympathique : β-bloquants, α-bloquants, antihypertenseurs d action centrale. Vasodilatateurs : inhibiteurs de flux calcique, autres vasodilatateurs. 8
Diurétiques Mécanisme d action Les traitements diurétiques augmentent l élimination urinaire de sodium en agissant au niveau des cellules du tubule rénal. diminution de la volémie et de la surcharge sodique de l organisme. Cette propriété est mise à profit et de l insuffisance cardiaque. Dans l HTA pas de diminution de la volémie mais moins de Na dans les cellules moins contractiles au niveau des vaisseaux 9
Diurétiques 10
Beta bloquants Blocage des récepteurs béta adrénergique 11
Diurétiques utilisés dans l HTA Thiazides Anti-aldostérones Associations Risques dyskaliémies 12
Mécanisme d action 13
ANTAGONISTES CALCIQUES
Antagonistes calciques Classe pharmacologique importante utilisée dans l HTA et l insuffisance coronaire. Blocage canaux calciques voltage dépendants de type L. 3 groupes : Dihydropyridines, sélectifs des vaisseaux Autres non sélectifs (+ effets cardiaques avec diminution de FC, de contractilité : vérapamil Isoptine, diltiazem Tildiem. 15
Antagonistes calciques Mécanisme d action Inhibition transfert mb de Ca 2+ dans les cellules musculaires cardiaques et cellules musculaires vasculaires. résistances périphériques vasculaires, consommation en oxygène du myocarde. 16
Antagonistes calciques Mécanisme d action Blocage des canaux calciques voltage dépendant induit : Niveau fibres cardiaques : Relaxation fibres lisses vasculaires entraîne : entrée Ca lors du PA : des résistances artériolaires réduit la contractilité, ralentit la conduction auriculo ventriculaire. Pression Artérielle. Niveau du nœud sinusal : automaticité sinusale = Fc 17
Système rénine angiotensine Le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA) est une cascade de régulation endocrinienne et enzymatique. C'est un système hormonal que l'on trouve dans le rein et qui sert à préserver l homéostasie hydrosodée (l'équilibre entre les ions Na+ et l'eau). 18
Système rénine angiotensine Inhibiteur de la rénine IEC ARA II IEC 19
Médicament du système rénine angiotensine Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) sont des inhibiteurs compétitifs de l enzyme de conversion qui dégrade l angiotensine I en angiotensine II (peptide actif) et la bradykinine en peptide inactifs. Les inhibiteurs des récepteurs AT1 (ARAII) de l angiotensine II ont des effets très semblables à ceux des IEC, sauf l effet sur l inhibition de la dégradation de la bradykinine. Inhibiteur de la rénine. 20
Prescription d un antihypertenseur Eléments pour le choix de la 1 ère prescription d un médicament antihypertenseur : 21
Effets indésirables Les diurétiques : Hyponatrémie, hypokaliémie, intolérance au glucose, augmentation des lipides sanguins. Les bêtabloquants : Bronchoconstriction, asthénie, bradycardie, état dépressif. Les antagonistes calciques : Céphalées, oedèmes des membres inférieurs Médicaments du SRA: Asthénie, toux sèche, bouffées vasomotrices, altération de la 22 fonction rénale, hyperkaliémie
Surveillance traitement antihypertenseur La surveillance intervient dans 6 domaines auxquels il faudra faire attention : - le traitement prescrit doit être suivi avec régularité. - la perte de poids. - le suivi d un régime alimentaire sain. - la réduction de la consommation d alcool. - une activité physique régulière. - l arrêt du tabagisme. 23
Quelques exemples Sectral (bêtabloquant), Lopril (IEC), Esidrex = hydrochlorothiazide (diurétique), Aldactone (diurétique), Adalate LP, nifédipine = anti-calcique 24
Objectifs Tensionnels 25
Choix du traitement antihypertenseur Oui Choix thérapeutique de 1 ère intention : Monothérapie ou association fixe à faible dose Pas de réponse ou effets indésirables génants : Changer de classe thérapeutique Objectif atteint à 4 semaines Oui Non Objectif atteint et bonne tolérance à 4 semaines Non Réponse insuffisante et bonne tolérance : augmentation des doses ou bithérapie Oui Non Objectif atteint à 4 semaines Non Réponse insuffisante et bonne tolérance : trithérapie (dont un diurétique thiazidique) Poursuivre le traitement HAS 2005 Oui Objectif atteint à 4 semaines Non HTA résistante 26
Associations thérapeutiques Associations possibles d antihypertenseurs (HAS 2005) 27
LES MEDICAMENTS DE L HEMOSTASE
L hémostase Vasoconstriction / Adhésions plaquettaires Hémostase primaire Anti agrégants plaquettaires Activation facteurs de coagulation / Formation de fibrine Coagulation Anti coagulants Activation de la fibrinolyse / Lyse du caillot Fibrinolyse Fibrinolytiques
Agrégation plaquettaire 30
Les médicaments de l hémostase Anti agrégants plaquettaires
1. Inhibiteurs de la cyclo-oxygenase-1 Inhibition irréversible : Acide acétyl salicylique Aspirine (synthèse du thromboxane A2 est donc bloquée pendant la durée de vie complète de la plaquette, soit 7 à 10 jours). 32
1. Inhibiteurs de la cyclo-oxygenase-1 ASPIRINE : Posologie La posologie d aspirine habituellement conseillée en traitement préventif au long cours, notamment en prévention primaire, est de 75 à 325 mg/jour. Spécialités d aspirine à visée anti-agrégante Acétylsalicylate de lysine KARDEGIC 75, 160, 300 mg Autres anti-agrégants clopidogrel (Plavix)
Les médicaments de l hémostase Anti-coagulants parentéraux: Les Héparines
Héparines Les Héparines : suffixe DCI : -parine. Les héparines sont des molécules mucopoly-saccharidiques d'origine naturelle, dont l'activité biologique repose sur une séquence commune (pentasaccharide), mais dont la structure est très variable. Héparine standard non fractionnée. Héparine calcique Calciparine Héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Enoxaparine Lovenox Dérivé syntétique de l héparine suffixe DCI : -parinux. Fondaparinux. PARTICULARITE : pas absorbées par voie digestive. voie IV (action immédiate) ou SC (1-2 h ), pas d IM 35
Héparines Effets indésirables Hémorragiques Complications majeures. Fréquence < 5% avec les HNF, HBPM risque moindre. Thrombopénie. Deux formes sont à distinguer (immunologique vs non immunologique) 36
Héparines Indications Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (chirurgie orthopédique, ). Traitement de la maladie thromboembolique veineuse. Pathologie coronarienne : angor instable, IM, angioplastie et stents. Circulation extracorporelle, héparine. Chirurgie vasculaire.
Les médicaments de l hémostase Anti-coagulants oraux : Les Antivitamines K
AVK Acénocoumarol Sintrom Fluidione Préviscan Warfarine Coumadine Pharmacocinétique AVK ont une absorption intestinale quasi complète. Fixation protéique est très importante ( de l ordre de 97-98%). Elimination se fait par métabolisme hépatique. Ces 2 caractéristiques expliquent les nombreuses interactions médicamenteuses soit une inhibition, soit une induction enzymatique Particularités : Surveillance biologique : INR (INR cible en fonction indication) INR insuffisant risque thrombotique, INR trop haut risque hémorragique 39
Mécanisme d action AVK Antagonisme compétitif de la vitamine K epoxyde reductase Facteurs inactifs ɣ glutamyl carboxylase Facteurs actifs II, VII, IX, X Vit.K réduite Vit.K oxydée Vitamine K expoxyde reductase VKOR X AVK
AVK Effets indésirables Complications hémorragiques Mineures = valeur d alerte: gingivorragies, épistaxis, ecchymoses spontanées Majeures o SNC, o digestives, o hématomes musculaires (psoas, grands droits), rétropéritonéaux, surrénaliens, oculaires, intracrâniens
AVK Indications En général en relais après un traitement par héparine. Prévention des complications thrombotiques qd un risque thrombotique existe
Nouveaux anticoagulants oraux rivaroxaban XARELTO apixaban EQUILIS Xa II Dabigatran PRADAXA IIa Fibrinogen Fibrin
Nouveaux anticoagulants oraux Indications Dabigatran, Rivaroxaban et Apixaban : prévention des évènements thromboemboliques veineux post intervention chirurgicale programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou Dabigatran et Rivaroxaban sont indiqués dans la prévention de l AVC et de l embolie systémique dans la Fibrillation vasculaire Particularité Pas de suivi biologique
THROMBOLYTIQUES 45
Thrombolytiques Médicaments qui vont augmenter le processus de lyse de la fibrine et du caillot fibrinoplaquettaire Administration par voie intra-veineuse ou intraartérielle Réservé à l usage hospitalier Indications préférentielles : Thromboses aiguës récentes dont le siège ou l importance risquent de provoquer un retentissement fonctionnel ou même vital (embolie pulmonaire massive, infarctus du myocarde, occlusion artérielle périphérique distale et, de façon récente et dans des centres particuliers, AVC ischémique). Avec les méthodes non médicamenteuses de désobstruction et de rétablissement de la perméabilité vasculaire
LES MEDICAMENTS HYPOLIPEMIANTS
Cholestérol et morbidité cardiovasculaire 48
Les différents médicaments hypolipémiants Statines (inhibiteurs de l HMG CoA réductase). Fibrates. Résines chélatrices des acides biliaires : colestyramine. Inhibiteur de l absorption intestinale du cholestérol : ézétimibe. (Acide nicotinique). 49
Mécanisme d action des statines Bile Alimentation STATINES HMG-CoA Cholestérol Chylomicrons /VLDL VLDL Cholestérol IDL LDL 50
Statines Indications Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb). Antécédents de maladie coronaire, d AVC, d'artériopathie périphérique avec ou sans dyslipidémie associée. Diabète avec haut risque cardiovasculaire, avec ou sans hyperlipidémie associée. Effets indésirables Musculaires (augmentation enzyme musculaire) 51
Anti-Arythmiques Amiodarone (Cordarone) Bêta-bloquants Autres agissant sur l entrée de Na lors du potentiel d action Vérapamil anti-calcique non sélectif des vaisseaux 52
Anti-Angineux Dérivés nitrés (trinitrine) vasodilatation Bêta-bloquants Antagonistes calciques 53