DOSSIER DE DEMANDE D AIDE (Financement du dépôt de garantie)

Locataire : Colocataire : DOSSIER DE DEMANDE D AIDE (Financement du dépôt de garantie) UN DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDÉRATION Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés. ACL PME Siège social : Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès - 92807 PUTEAUX Cedex Téléphone : 01.47.76.20.30 - Fax : 01.47.78.85.90 www.aclpme.com

IDENTITÉ Nom ou raison sociale : BAILLEUR Représenté par (qualité du mandataire) : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Ordre du chèque correspondant au montant du dépôt de garantie : Bailleur : Locataire : dans ce cas joindre une attestation de réglement du bailleur : quittance de loyer ou attestation manuscrite du bailleur. CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT Nature du parc : Social Privé conventionné Libre Type de logement : Surface habitable m 2 : Parking : oui non Adresse : Code Postal : Ville : Montant du loyer : Modalités de révision : Montant des charges : Date de signature du bail : Location débutant le : Montant du dépôt de garantie : Paiement du loyer : échu à échoir Chauffage compris dans les charges : Périodicité de quittancement : DÉCLARATION Je soussigné(e) le bailleur ou son représentant, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord d ACL PME pour l octroi de l aide demandée par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page. Fait à Signature (s) le

IDENTITÉ ÉTAT CIVIL Nom - Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Nationalité Situation familiale (célibataire, marié, veuf...) Nombre d enfants ou de personnes à charge Revenus nets mensuels moyens Date d'entrée dans l'entreprise Profession Adresse actuelle LOCATAIRE LOCATAIRE COLOCATAIRE Téléphone personnel Téléphone portable E.mail SITUATION LOCATAIRE COLOCATAIRE Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole Retraité de moins de 5 ans d une entreprise du secteur privé non agricole Travailleur saisonnier d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de 30 ans : en recherche d un emploi en formation au sein d une entreprise (type de formation) : en contrat à durée déterminée (CDD) en contrat à durée indéterminée à temps partiel en premier contrat à durée indéterminée à temps complet étudiant boursier d Etat étudiant (autre) DÉCLARATION Les soussignés certifient l exactitude des renseignements ci-dessus et déclarent sur l honneur : ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie) accordée pour le même motif et ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre CIL/CCI ; ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ; ne pas bénéficier d un plan de redressement auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France ; ne pas être en procédure de rétablissement personnel. En outre, ils ont bien noté qu'en cas d accord d'acl PME pour financer le dépôt de garantie sollicité : sous forme d avance sans intérêt, les fonds seront versés directement au bailleur après signature du bail et après acceptation de l offre de prêt ; sous forme d engagement de versement, les fonds seront versés directement au bailleur à la première demande justifiée de celui-ci. Signature du locataire Signature du colocataire précédée de la mention "Lu et approuvé" précédée de la mention "Lu et approuvé" Date Date AVANCE LOCA-PASS DEMANDÉE - Durée de remboursement souhaitée : - Mensualité choisie : La mensualité minimale est fixée à 20 et la durée maximale de remboursement est fixée par défaut à 25 mois.

PIÈCES A FOURNIR PAR LE LOCATAIRE ET LE COLOCATAIRE La carte d identité ou la carte de résident (et le livret de famille si enfants à charge). Le dernier bulletin de salaire ou une attestation de l employeur mentionnant l emploi, le type de contrat et le salaire net mensuel (ou le contrat de travail) OU pour les personnes en recherche d emploi, une attestation de Pôle Emploi OU pour les étudiants boursiers d État, l avis conditionnel ou définitif d obtention de la bourse délivrée par le Ministère de l Éducation Nationale OU pour les étudiants (autres) et/ou jeunes de moins de 30 ans en formation au sein d une entreprise ou en CDD ou en CDI, la convention de stage d au moins 3 mois ou le contrat de travail (CDD ou CDI) en cours au moment de la demande. Justificatifs de ressources pour les non salariés. Un relevé d identité bancaire (hors Livret A). Le bail signé (dès que possible). Une attestation sur l honneur de non cumul d aides. Demande et autorisation de prélèvement. AVANCE LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. Loi informatique et libertés, article 27. Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion, ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. 03/2012 - CG PRINT

ATTESTATION SUR L HONNEUR Le(s) soussigné(s) atteste(nt) sur l'honneur qu'il n'a (n'ont) : pas déposé un autre dossier de demande d AVANCE LOCA PASS auprès d'un autre CIL/CCI pour le même logement ; ni obtenu une AVANCE LOCA PASS d un autre CIL/CCI pour le même logement ; ni déposé ou obtenu une aide de même nature accordée par le Fond de Solidarité Logement (FSL) pour le même logement. Il(s) s'engage(nt) à ne pas déposer, pour le même logement, d'autres demandes d' AVANCE LOCA PASS auprès d'un autre CIL/CCI ou une autre demande d aide de même nature auprès du FSL et reconnaît(sent) avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul d'aides rappelées dans l'encadré ci dessous. Il(s) certifie(nt) l'exactitude des renseignements fournis et reconnaît(sent) avoir été informé(s) qu'en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de la présente AVANCE LOCA PASS devraient être immédiatement remboursées à ACL PME sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. ACL PME se réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignements fournis. Signature(s) (à faire précéder de la mention lu et approuvé ) : Fait à, le... Signature du bénéficiaire Signature du Co bénéficiaire DISPOSITIONS RELATIVES AU CUMUL D AIDES Le demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE LOCA PASS pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d aide pour une nouvelle résidence principale dès lors qu il a honoré ses engagements. AVANCE LOCA PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. ACL PME Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Téléphone : 01.47.76.20.30 Fax : 01.47.78.85.90 www.aclpme.com 05/2010

FICHE DE DIALOGUE (fiche établie conformément à l article L 311 10 du Code de la consommation et aux décrets n 2010 1461 et n 2010 1462 du 30 novembre 2010) A COMPLETER ET SIGNER PAR LES DEMANDEURS Nom Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance ETAT CIVIL LOCATAIRE COLOCATAIRE Situation familiale (célibataire, marié, veuf, pacsé, union libre, divorcé, séparé ) Nombre d enfants à charge Téléphone domicile Téléphone portable Téléphone professionnel ADRESSE Adresse actuelle : CP : Localité : RESSOURCES MENSUELLES NETTES LOCATAIRE COLOCATAIRE Salaire, retraite, allocations familiales, bourse, prestations sociales Autres revenus (à préciser) Total des ressources mensuelles nettes CHARGES MENSUELLES NETTES LOCATAIRE COLOCATAIRE Crédits en cours et mensualités Autres charges (à préciser : pension alimentaire, loyer ) Total des charges mensuelles nettes ATTESTATION SUR L HONNEUR Les soussignés déclarent avoir pris connaissance des informations portées ci dessus et déclarent exacts sur l honneur, les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. Fait à, le Signature du locataire : Signature du colocataire : Loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : Les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès d ACL PME. Vous avez le droit de vous opposer sans frais à l utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection, par l envoi d un courrier adressé à ACL PME. AVANCE LOCA PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. ACL PME Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Téléphone : 01.47.76.20.30 Fax : 01.47.78.85.90 - www.aclpme.com 05/2011

Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Afin de respecter les dispositions de cette Loi, nous vous remercions de bien vouloir barrer ou effacer les numéros de sécurité sociale, d ASSEDIC et d allocataire CAF ainsi que le numéro de contrat et le numéro fiscal figurant sur les justificatifs que vous transmettrez avec votre demande de prêt (fiche de paie, bordereau ASSEDIC, justificatif CAF, avis d imposition). Les informations recueillies dans votre dossier ainsi que les documents ayant servi à son étude seront numérisés.

DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. Nom, Prénoms Adresse DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Tel. : DESIGNATION DE L'ORGANISME CREANCIER L'AIDE A LA CONSTRUCTION DE LOGEMENTS DES PME-PMI A.C.L.-PME TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Tél. : 01.47.76.20.30 Nom ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER A Le Adresse Signature : COMPTE A DEBITER Codes Etablissement Guichet Numéro compte clé R.I.B. Prière de renvoyer les deux parties SIGNEES de cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (RIB),postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE) RENSEIGNEMENT S PERMETTANT AU CREANCIER D'IDENT IFIER LES REDEVANCES DEVANT FAIRE L'OBJET DE PRELEVEMENT S L'AIDE A LA CONSTRUCTION DE LOGEMENTS DES PME-PMI Nom de l'emprunteur TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX Tél. : 01.47.76.20.30 Numéro du dossier Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBIT EUR Nom, Prénoms Adresse NOM ET ADRESSE DU CREANCIER A.C.L.-PME TOUR NORMA 20, rue Jean Jaurès 92807 PUTEAUX CEDEX N NATIONAL D'EMETTEUR 104973 NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMP TE A DEBITER Codes Etablissement Guichet COMPTE A DEBITER Numéro compte clé R.I.B. ------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------- Date : Signature :

Avance gratuite du dépôt de garantie à l'entrée dans les lieux du locataire BÉNÉFICIAIRES L AVANCE LOCA-PASS est uniquement destinée aux : - Salariés (ou retraités depuis moins de 5 ans) des entreprises du secteur privé (hors secteur agricole). - Salariés (ou retraités depuis moins de 5 ans) d organismes ou d entreprises du secteur public cotisant à Action Logement. - Travailleurs saisonniers. - Jeunes de moins de 30 ans en formation en entreprise, en recherche ou en situation d emploi (y compris secteur agricole et fonction publique, sauf fonctionnaires titulaires). - Étudiants boursiers d État. - Étudiants salariés, titulaires d une convention de stage ou d un CDD d une durée minimale de 3 mois, en cours au moment de la demande, ou justifiant au cours des 6 mois précédant la demande, d un ou plusieurs CDD pour une durée cumulée minimale de 3 mois. - Prise en compte des jeunes non émancipés ou mineurs sous tutelle en structure collective. MODALITÉS Avance gratuite remboursable selon les caractéristiques suivantes : - avec un différé de paiement de 3 mois, - sur une durée de 25 mois maximum au-delà de la période de différé, - par des mensualités de 20 minimum, - et une obligation de remboursement anticipé dans un délai maximum de 3 mois en cas de départ avant la dernière échéance prévue. MONTANT - montant du dépôt de garantie prévu dans le bail : au maximum 1 mois de loyer en principal (ou au maximum 2 mois pour les logements meublés), - dans la limite de 500. En cas de colocation, l AVANCE LOCA-PASS ne peut couvrir que la quote-part du dépôt de garantie du bénéficiaire de l aide. VERSEMENT A l entrée dans le logement, directement au bailleur ou au locataire (sur présentation d une attestation de règlement du bailleur). CONDITIONS - Logement à usage de résidence principale. - Présentation de la demande au plus tard 2 mois après l entrée dans les lieux. - Impossibilité de cumuler, sur un même logement, l AVANCE LOCA-PASS avec une autre AVANCE LOCA-PASS ou une aide de même nature accordée par le FSL. - Le demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE ou une GARANTIE LOCA-PASS pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d'aides LOCA-PASS pour une nouvelle résidence principale s'il est à jour de ses engagements. L obtention de cette aide n est pas soumise à l accord de l employeur. Un accord est donné à tout demandeur respectant les critères d octroi, dans la limite de l enveloppe annuelle dont ACL PME dispose. Le demandeur qui se voit refuser l aide peut faire appel auprès du Conseil d Administration d ACL PME et, en cas de nouveau refus, auprès du Conseil d Administration de l UESL. AVANCE LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement. Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés. ACL PME Siège social : Tour Norma 20/22, rue Jean Jaurès - 92807 PUTEAUX Cedex Téléphone : 01.47.76.20.30 - Fax : 01.47.78.85.90 www.aclpme.com Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. CG Print 03/2012

L AIDE A LA CONSTRUCTION DE LOGEMENTS DES PME-PMI COMITÉ INTERPROFESSIONNEL DU LOGEMENT Siège Social : Tour Norma - 20/22, rue Jean Jaurès - 92807 PUTEAUX CEDEX Téléphone : 01 47 76 20 30 - Fax : 01 47 78 85 90 - www.aclpme.com ACL PME VOUS INFORME ACL PME VOUS INFORME Août 2010 Modifications importantes des conditions de l avance du dépôt de garantie! Face à la forte consommation de l AVANCE LOCA-PASS au niveau national, l UESL, la fédération d Action Logement*, a décidé lors de son Conseil de surveillance du 6 juillet dernier de modifier les conditions d octroi de celle-ci. Ces modifications sont importantes ; elles concernent : les bénéficiaires : Il ne s agira plus de tout ménage entrant dans un logement locatif du parc privé ou social. L AVANCE LOCA-PASS sera uniquement destinée aux : salariés (ou retraités depuis moins de 5 ans) des entreprises du secteur privé non agricole, travailleurs saisonniers, jeunes de moins de 30 ans en formation en entreprise, en recherche d emploi ou en situation d emploi (sauf fonctionnaires titulaires), étudiants salariés, titulaires d une convention de stage ou d un CDD d une durée minimale de 3 mois, en cours au moment de la demande, ou justifiant au cours des 6 mois précédant la demande d un ou plusieurs CDD pour une durée cumulée minimale de 3 mois, étudiants boursiers d Etat, prise en compte des jeunes non émancipés ou mineurs sous tutelle en structure collective. Ce sont les mêmes bénéficiaires que pour la GARANTIE LOCA-PASS. le montant de l avance : Le montant de l avance est diminué. Il est porté à 500 maximum. la mensualité de remboursement : Elle est passée à 20 minimum. Les autres conditions restent inchangées (notamment la gratuité de l avance, remboursable après un différé de paiement de 3 mois). Ces nouvelles mesures s appliquent pour les baux dont la date d effet est postérieure au 31 août 2010. Pour les baux dont la date d effet est antérieure au 1er septembre 2010, les conditions actuelles s appliquent toujours, sous réserve que la demande d aide soit envoyée au plus tard le 30 septembre 2010. Ces dispositions sont définies par les recommandations de l UESL du 2 décembre 2009 mises à jour le 6 juillet 2010 relatives au décret n 2009-746 du 22 juin 2009 sur les emplois du 1 % Logement. Pour toute information, les équipes d ACL PME restent à votre disposition. Vous pouvez également consulter notre site www.aclpme.com et y télécharger votre dossier! 1% Logement devient Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés