Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique Karim Serri, MD Cardiologue-Intensiviste Hôpital Sacré-Coeur de Montréal DIVA 6 juin 2012
Plan Physiologie cardiovasculaire Interactions cardiopulmonaires Situations cliniques
TA = Débit cardiaque x RVS Fonction cardiaque FC Volume d éjection Précharge Postcharge Contractilité
Fonction cardiaque DC Précharge
Fonction cardiaque Augmentation contractilité Diminution postcharge Diminution contractilité Augmentation postcharge Précharge
Système veineux Retour du sang de la périphérie au coeur Capacitance pour maintenir remplissage cardiaque 70% du volume sanguin total (vs 18% artériel)
Retour veineux Débit Précharge
Retour veineux et débit cardiaque Débit Précharge
Interdépendance ventriculaire Dilatation VD Diminution de compliance du VG Diminution du remplissage VG Diminution du DC
Interdépendance ventriculaire
Interactions cardiopulmonaires Processus complexe, imprévisible, parfois opposé Interaction entre: Réserve myocardique Fonction ventriculaire Volume sanguin circulant Volumes pulmonaires Pression intrathoracique
Interactions cardiopulmonaires Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al. 1948 Ventilation normale < 5% DO 2 Peut augmenter ad 25%
Interactions cardiopulmonaires Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al. 1948 Ventilation normale < 5% DO 2 Peut augmenter ad 25% DO 2 = DC x Hb x SaO2 x 1.37 VO2 = DC x Hb x (SaO2 - SvO2) x 1.37
Interactions cardiopulmonaires
Physiologie Effet des volumes pulmonaires SNA : Arythmie sinusale (Vt normal) Bradycardie si Vt > 15 cc/kg Facteurs humoraux! dilatation OD Rétention hydrosodée (ANF, NE, rénine)
Physiologie Effet des volumes pulmonaires Résistances vasculaires pulmonaires Vasoconstriction pulmonaire hypoxique Compression des vaisseaux alvéolaires Effet mécanique Compression cardiaque dûe à l hyperinflation (~ tamponnade)
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique PO 2 régionale < 60 mm Hg " Tonus vasomoteur pulmonaire
Volumes et RVP Effet biphasique Forces interstitielles " P ALV entraîne compression des capillaires pulmonaires
Physiologie Effet de la pression intrathoracique Retour veineux Interdépendance ventriculaire Postcharge VG
Retour veineux et ventilation mécanique INSPIRATION " Pintrathoracique " Pod (TVC)! Gradient retour veineux! Remplissage VD! Vol.Ejection VD 20
Postcharge VG Pression intrathoracique " Reste de la circulation à pression atmosphérique Gradient de pression P systémique < P VG! force nécessaire pour éjection
Interactions cardiopulmonaires
DO 2 DO 2 = DC x Hb x SaO 2 x 1.37 617 mlo 2 /min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 100% Diminution de saturation de 100 à 85 % 524 mlo 2 /min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 85% PEEP améliore la saturation mais 518 mlo 2 /min = 4.5 l/min x 90 x 1.37 x 100%
Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique Effet Rx Diminution du retour veineux (" P IT ) Hyperinflation dynamique (" V T ) Attention à hypovolémie
Hyperinflation dynamique
Hyperinflation dynamique! Vt! RR " Débit (! Ti) Bronchodilatateurs
Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique Mode «contrôlé» But: optimiser DO 2 Éviter de surventiler Conséquences HD ALI-ARDS Équilibre acidobasique
Cas cliniques Choc hypovolémique Hémorragie Sepsis MPOC Optimiser volémie Éviter hyperinflation dynamique
Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge
Cas cliniques Choc cardiogénique Théoriquement mieux toléré Hypervolémie Amélioration fonction VG Attention si dysfonction VD!
Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge
Cas cliniques Choc distributif Risque ALI-ARDS Ventilation protectrice Vt 6 cc/kg Pplat < 30 cmh 2 O
Échocardiographie Monitoring fonctions VD, VG Débit cardiaque PAP «Volume responsiveness»
VD normal
Dilatation VD
Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = 0.785 x LVOT 2 x VTI
Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = 0.785 x LVOT 2 x VTI
Pressions pulmonaires! À partir du jet d IT ou IP! PAPs mesurable chez ~ 70% des pts!p = 4V(IT)"
Conclusion Interactions cardiopulmonaires complexes Attention particulière à P IT, volumes pulmonaires Diminution travail respiratoire